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Autore/Autori: Edoardo Conte
Relazioni storiche – Congresso 2025
La presentazione si concentra sull’uso della TC cardiaca per guidare la terapia farmacologica nella coronaropatia stabile, sia in prevenzione primaria che secondaria. La TC è l’unica metodica non invasiva che permette di identificare e caratterizzare l’aterosclerosi coronarica. Nel contesto della prevenzione primaria, il riscontro di placche non ostruttive ma con caratteristiche ad alto rischio (es. fibrolipidiche) deve indurre una terapia aggressiva, includendo aspirina ed il raggiungimento di valori di LDL sotto 70 mg/dl. La TC è indicata per la stratificazione del rischio in pazienti asintomatici con familiarità o diabete. Il suo ruolo è invece limitato in prevenzione secondaria, poiché si tratta già di pazienti ad altissimo rischio.
Introduzione del moderatore (00:00:03):
Ho il piacere di introdurre il Dott. Edoardo Conte, aiuto referente del poliambulatorio cardiovascolare presso la cardiologia universitaria dell’Ospedale Galeazzi Sant’Ambrogio di Milano. Ci parlerà dell’imaging TC nella CAD stabile e di come questa metodica possa guidare la terapia farmacologica di prevenzione primaria e secondaria.
La presentazione non avrà grossi riferimenti a studi o ultime innovazioni su indicazione degli organizzatori; sarà soprattutto una condivisione della mia esperienza clinica e di riflessioni da mettere in pratica già domani mattina” (00:00:31).
La TC cardiaca richiede l’utilizzo di mezzo di contrasto, il cui unico rischio reale è legato alla reazione allergica. L’impatto sulla funzione renale è considerato di fatto nullo, a meno che il paziente non presenti già un’insufficienza renale importante. Per quanto riguarda le radiazioni ionizzanti, la quantità erogata per una singola TC è trascurabile, attestandosi sotto i 5 millisievert.
È fondamentale che la tecnologia utilizzata sia superiore ai 64 strati per ottenere informazioni adeguate alla valutazione della terapia. Sebbene la TC abbia un elevato valore predittivo negativo per la ricerca di stenosi superiori al 50%, utilizzarla solo per valutare il lume coronarico è estremamente limitativo. Il vero valore aggiunto è la capacità di identificare e caratterizzare l’aterosclerosi coronarica in modo non invasivo.
Tradizionalmente la prevenzione secondaria inizia dopo l’evento (infarto o rivascolarizzazione), mentre tutto ciò che precede è prevenzione primaria. Grazie alla TC, è possibile anticipare questo confine identificando e caratterizzando nel dettaglio l’aterosclerosi nelle sue fasi più precoci.
La metodica permette di riconoscere diversi fenotipi di placca a diverso rischio:
È un errore clinico fermarsi alla constatazione di una stenosi non ostruttiva (es. 30%) e tranquillizzare il paziente definendo la situazione “a posto”. Se la patologia presenta caratteristiche ad alto rischio (estesa, fibrolipidica o prossimale), le linee guida suggeriscono di aggredire il rischio con la terapia medica:
La TC cardiaca dovrebbe essere il primo step nel sospetto di coronaropatia, specialmente in presenza di sintomi aspecifici o dolore toracico atipico. Ogni volta che si considera di richiedere un test da sforzo solo per “tranquillizzare” il paziente, sarebbe più opportuno optare per una TC, poiché fornisce informazioni superiori per la guida della terapia farmacologica in prevenzione primaria.
Per i pazienti completamente asintomatici, le linee guida offrono indicazioni (classe 2b o 2a) per categorie specifiche come i diabetici o i soggetti con familiarità per coronaropatia. Lo studio Family sta analizzando 200 pazienti asintomatici con familiarità precoce per valutare come la TC possa riclassificare il rischio rispetto alla sola valutazione clinica.
I dati preliminari dello studio Frater mostrano che la familiarità si associa significativamente alla presenza di caratteristiche di placca ad alto rischio, indipendentemente dai tradizionali fattori di rischio come età, diabete o ipertensione.
In prevenzione secondaria (pazienti già rivascolarizzati o con pregresso infarto), il ruolo della TC nel guidare la terapia farmacologica è più limitato, poiché il rischio del malato è già noto come altissimo. In questi casi, il target LDL deve essere ancora più ambizioso, portando i valori al di sotto dei 55 mg/dL.
Per quanto riguarda il follow-up dopo l’inizio della terapia, il Dott. Conte suggerisce che debbano trascorrere almeno 1,5 – 2 anni prima di ripetere l’esame, prestando attenzione alla dose cumulativa di radiazioni.
La sfida per i prossimi 10-15 anni sarà identificare farmaci realmente efficaci nell’indurre una regressione o una modifica della storia naturale dell’aterosclerosi. Ad oggi, i farmaci ipolipemizzanti mostrano riduzioni volumetriche della placca ridotte rispetto al volume totale. È inoltre necessario lavorare sulla standardizzazione delle misure del volume di placca per superare i limiti di ripetibilità della TC.
Moderator’s Introduction (00:00:03):
It is a pleasure to introduce Dr. Edoardo Conte, Assistant Referral of the Cardiovascular Outpatient Clinic at the University Cardiology Department of the Galeazzi Sant’Ambrogio Hospital in Milan. He will discuss Cardiac CT imaging in stable Coronary Artery Disease (CAD) and how it guides pharmacological therapy in both primary and secondary prevention.
“Per the strict instructions of the congress organizers, this presentation will focus on clinical experience and practical reflections rather than extensive references to the latest publications, aiming for insights that can be implemented in clinical practice immediately” (00:00:31).
Cardiac Computed Tomography (CT) requires the administration of radiocontrast media. The primary risk associated with the contrast dose is an allergic reaction, as the impact on renal function is negligible unless the patient presents with significant pre-existing renal insufficiency. Regarding ionizing radiation, the dose per single scan is generally considered minimal, typically falling below 5 millisieverts (mSv).
The use of technology with at least 64-slice capability is essential to obtain adequate diagnostic information for therapy guidance. While Cardiac CT has a high Negative Predictive Value (NPV) for detecting coronary stenoses >50%, using it solely for luminal assessment is highly restrictive. Its true value lies in the non-invasive identification and characterization of coronary atherosclerosis.
Traditionally, secondary prevention is initiated following a clinical event, such as a myocardial infarction or revascularization. However, Cardiac CT allows us to shift this boundary by identifying atherosclerosis in its earliest stages.
The methodology enables the recognition of various high-risk atherosclerotic phenotypes:
It is a clinical pitfall to dismiss non-obstructive disease (e.g., a 30% stenosis) as “normal” or “stable”. If the atherosclerosis exhibits high-risk features—such as being diffuse, fibro-fatty, or involving proximal segments—aggressive medical therapy is warranted:
Cardiac CT is recommended as the first-line diagnostic step for suspected CAD, particularly in patients with atypical symptoms or non-specific chest pain. Dr. Conte emphasizes that whenever a clinician considers an exercise stress test primarily to “reassure” a patient, a Cardiac CT is preferable, as it provides superior information for guiding primary prevention pharmacological therapy.
For asymptomatic individuals, guidelines suggest a Class 2b or 2a indication for specific subgroups, such as diabetic patients or those with a strong family history of premature CAD. The Family Study is currently evaluating 200 asymptomatic patients with early-onset family history to determine how Cardiac CT can reclassify risk compared to standard clinical assessment.
Preliminary data from the Frater Study indicate that a family history of CAD is significantly associated with high-risk plaque features, independent of traditional risk factors like age, diabetes, or hypertension.
In the setting of secondary prevention (patients with previous revascularization or myocardial infarction), the role of Cardiac CT in guiding therapy is more limited, as the patient is already classified as very high risk. In these cases, the LDL-C target must be more stringent, aiming for levels below 55 mg/dL.
Regarding clinical follow-up after treatment optimization, Dr. Conte suggests a minimum interval of 1.5 to 2 years before repeating the scan, while remaining mindful of the cumulative radiation dose.
The challenge for the next decade is to identify pharmacological agents capable of inducing significant plaque regression or altering the natural history of atherosclerosis. Currently, lipid-lowering therapies show only modest reductions in plaque volume compared to the total atheromatous burden. Furthermore, research must focus on the standardization of plaque volume measurements to address current limitations in inter-operator and inter-scan reproducibility.
| Autore | |
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| Tag | accuratezza, coronaria, diabete, diagnosi, farmacologia, imaging, placca, prevenzione, rischio, tc |
