Imaging TC nella CAD stabile. Come guidare la terapia farmacologica di prevenzione primaria e secondaria?

Ho il piacere di introdurre il Dott. Edoardo Conte, aiuto referente del poliambulatorio cardiovascolare presso la cardiologia universitaria dell’Ospedale Galeazzi Sant’Ambrogio di Milano[cite: 27]. Ci parlerà dell’imaging TC nella CAD stabile e di come questa metodica possa guidare la terapia farmacologica di prevenzione primaria e secondaria[cite: 27].

“La presentazione non avrà grossi riferimenti a studi o ultime innovazioni su indicazione degli organizzatori; sarà soprattutto una condivisione della mia esperienza clinica e di riflessioni da mettere in pratica già domani mattina” (00:00:31)[cite: 28].

Fondamenti della TC Cardiaca e Tecnologia (00:01:17)

La TC cardiaca richiede l’utilizzo di mezzo di contrasto, il cui unico rischio reale è legato alla reazione allergica[cite: 30, 31]. L’impatto sulla funzione renale è considerato di fatto nullo, a meno che il paziente non presenti già un’insufficienza renale importante[cite: 32]. Per quanto riguarda le radiazioni ionizzanti, la quantità erogata per una singola TC è trascurabile, attestandosi sotto i 5 millisievert[cite: 33].

È fondamentale che la tecnologia utilizzata sia superiore ai 64 strati per ottenere informazioni adeguate alla valutazione della terapia[cite: 34, 35]. Sebbene la TC abbia un elevato valore predittivo negativo per la ricerca di stenosi superiori al 50%, utilizzarla solo per valutare il lume coronarico è estremamente limitativo[cite: 36, 37]. Il vero valore aggiunto è la capacità di identificare e caratterizzare l’aterosclerosi coronarica in modo non invasivo[cite: 37, 38].

Prevenzione Primaria e Caratterizzazione della Placca (00:03:14)

Tradizionalmente la prevenzione secondaria inizia dopo l’evento (infarto o rivascolarizzazione), mentre tutto ciò che precede è prevenzione primaria[cite: 41, 42, 43]. Grazie alla TC, è possibile anticipare questo confine identificando e caratterizzando nel dettaglio l’aterosclerosi nelle sue fasi più precoci[cite: 43, 44].

La metodica permette di riconoscere diversi fenotipi di placca a diverso rischio[cite: 47]:

• Valutazione qualitativa: Identificazione di placche prevalentemente fibrolipidiche (a maggior rischio) rispetto a quelle calcifiche[cite: 47, 54].
• Localizzazione: Riconoscimento di patologia che interessa il tronco comune o i tratti prossimali rispetto ai tratti distali[cite: 55].
• Estensione: Distinzione tra una calcificazione focale su un ramo diagonale e una aterosclerosi diffusa[cite: 55].

Gestione del Paziente con Patologia Non Ostruttiva (00:05:20)

È un errore clinico fermarsi alla constatazione di una stenosi non ostruttiva (es. 30%) e tranquillizzare il paziente definendo la situazione “a posto”[cite: 51, 52]. Se la patologia presenta caratteristiche ad alto rischio (estesa, fibrolipidica o prossimale), le linee guida suggeriscono di aggredire il rischio con la terapia medica[cite: 53, 56]:

• Trattamento con terapia antitrombotica (cardioaspirina)[cite: 57].
• Target LDL da portare al di sotto dei 70 mg/dL[cite: 57, 59].
• Aggressività terapeutica modulata in base alla presenza di patologia subclinica ad alto rischio[cite: 62, 63].

Indicazioni all’Esame: Quando Chiedere la TC? (00:07:57)

La TC cardiaca dovrebbe essere il primo step nel sospetto di coronaropatia, specialmente in presenza di sintomi aspecifici o dolore toracico atipico[cite: 65, 69]. Un concetto chiave espresso dal Dott. Conte è che, ogni volta che si considera di richiedere un test da sforzo solo per “tranquillizzare” il paziente, sarebbe più opportuno optare per una TC, poiché fornisce informazioni superiori per la guida della terapia farmacologica in prevenzione primaria[cite: 66, 67].

Lo Screening negli Asintomatici: Studi Frater e Family (00:10:13)

Per i pazienti completamente asintomatici, le linee guida offrono indicazioni (classe 2b o 2a) per categorie specifiche come i diabetici o i soggetti con familiarità per coronaropatia[cite: 75, 76]. Lo studio Family, finanziato da Regione Lombardia, sta analizzando 200 pazienti asintomatici con familiarità precoce per valutare come la TC possa riclassificare il rischio rispetto alla sola valutazione clinica[cite: 83, 86].

I dati preliminari dello studio Frater (Ospedale Galeazzi) mostrano che la familiarità si associa significativamente alla presenza di caratteristiche di placca ad alto rischio, indipendentemente dai tradizionali fattori di rischio come età, diabete o ipertensione[cite: 87, 88].

Prevenzione Secondaria e Follow-up (00:14:24)

In prevenzione secondaria (pazienti già rivascolarizzati o con pregresso infarto), il ruolo della TC nel guidare la terapia farmacologica è più limitato, poiché il rischio del malato è già noto come altissimo[cite: 94, 101]. In questi casi, il target LDL deve essere ancora più ambizioso, portando i valori al di sotto dei 55 mg/dL[cite: 94].

Per quanto riguarda il follow-up dopo l’inizio della terapia, non ci sono evidenze rigide, ma il Dott. Conte suggerisce che debbano trascorrere almeno 1,5 – 2 anni prima di ripetere l’esame, prestando attenzione alla dose cumulativa di radiazioni[cite: 92, 93].

Sfide Future e Ricerca (00:17:09)

La sfida per i prossimi 10-15 anni sarà identificare farmaci realmente efficaci nell’indurre una regressione o una modifica della storia naturale dell’aterosclerosi[cite: 102]. Ad oggi, i farmaci ipolipemizzanti mostrano riduzioni volumetriche della placca di pochi millimetri cubi rispetto al volume totale[cite: 104, 105]. È inoltre necessario lavorare sulla standardizzazione delle misure del volume di placca per superare i limiti di ripetibilità della TC[cite: 106].