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Autore/Autori: Francesco Bedogni
Relazioni storiche – Congresso 2025
Il Dott. Bedogni illustra la storia della TAVI , introdotta nella pratica clinica nel 2008 e confrontata sin dall’inizio con la cardiochirurgia in pazienti a rischio estremo, alto, intermedio e, più recentemente, basso. Gli studi dimostrano che nei pazienti a basso rischio i risultati in termini di mortalità a 5-6 anni sono sostanzialmente comparabili. Le linee guida la ritengono accettabile sopra i 75 anni in Europa, o 65 anni negli USA, sempre dopo attenta valutazione dell’Heart Team. L’età anagrafica conta relativamente; cruciali sono la durabilità a lungo termine e la ripetibilità dell’intervento (valve-in-valve), da considerare attentamente nei pazienti più giovani. Sebbene la TAVI comporti un rischio maggiore di impianto di pacemaker rispetto alla chirurgia, offre indubbiamente numerosi vantaggi tra cui la ridotta incidenza di Patient-Prosthesis Mismatch.
| Autore | |
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| Tag | anziano, aorta, cardiochirurgia, durabililità, heart team, mismatch, rischio, tavi, valve in valve, valvulopatia |
La presentazione ripercorre l’evoluzione dell’impianto valvolare aortico transcatetere (TAVI), dall’intuizione iniziale di Alain Cribier, considerata una “follia” oltre vent’anni fa, alla sua affermazione come procedura clinica consolidata. Oggi la TAVI ha raggiunto numeri elevatissimi, ha reso il trattamento della stenosi aortica molto meno invasivo (due accessi arteriosi, durata inferiore a un’angioplastica complessa) e ha permesso di trattare pazienti che prima non potevano essere operati.
I grandi trial randomizzati (Partner 3, Evolut Low Risk) e i relativi follow-up a 5-6 anni dimostrano risultati equivalenti alla chirurgia in termini di mortalità anche nei pazienti a basso rischio. Le linee guida europee raccomandano la TAVI sopra i 75 anni, quelle americane sono scese a 65 anni. L’esperienza clinica mostra che l’età media dei pazienti trattati resta intorno agli 80 anni, ma il dibattito su quando estendere la TAVI ai “diversamente giovani” è aperto e ruota attorno a tre fattori: risultato immediato perfetto, durabilità a lungo termine e possibilità di ripetere la procedura.
Un risultato ottimale richiede l’assenza di leak paravalvolari (PVL), patient-prosthesis mismatch (PPM) e impianto di pacemaker. La scelta della valvola (balloon-expandable vs self-expandable, intra- vs sopra-anulare) deve essere personalizzata in base ad accessi, aorta, anatomia valvolare e anello. L’esperienza del centro impatta la qualità dei risultati. Il PPM, determinato da gradienti residui elevati, è un fattore prognostico negativo; le valvole sopra-anulari garantiscono aree valvolari maggiori, specie negli anelli piccoli.
L’impianto di pacemaker post-TAVI rimane più frequente rispetto alla chirurgia. L’altezza d’impianto è cruciale: più si scende verso il setto membranoso, maggiore è il rischio di lesione del sistema di conduzione. La durabilità delle valvole TAVI a 8-10 anni appare confortante, con tassi di deterioramento strutturale (SVD) e fallimento protesico (BVF) bassi e gradienti stabili, potenzialmente migliori di alcune protesi chirurgiche.
Nei pazienti più giovani, la prospettiva di un reintervento è concreta: la chirurgia può essere seguita da una TAVI (valve-in-valve), ma anche una TAVI può richiedere una futura TAV-in-TAV. In entrambi i casi è essenziale preservare l’accesso coronarico (allineamento commissurale) ed evitare il sequestro di seno. La pianificazione deve essere multidisciplinare (heart team) e considerare l’aspettativa di vita, la durabilità e la ripetibilità, informando correttamente il paziente.
La TAVI è la prima scelta nei pazienti anziani; nei pazienti a basso rischio e più giovani, la scelta tra chirurgia e TAVI va personalizzata in heart team, garantendo sempre una strategia di lifetime management che preservi le opzioni future.
The presentation traces the evolution of transcatheter aortic valve implantation (TAVI), from Alain Cribier’s initial intuition — once considered foolish — to its establishment as a standard clinical procedure. Today TAVI has reached very high volumes, made aortic stenosis treatment far less invasive (two arterial accesses, shorter than complex PCI), and allowed the treatment of previously inoperable patients.
Large randomised trials (Partner 3, Evolut Low Risk) and their 5–6-year follow-up show results equivalent to surgery in terms of mortality even in low-risk patients. European guidelines recommend TAVI above age 75; US guidelines have lowered the age to 65. Clinical experience shows that the mean age of treated patients remains around 80, but the debate on when to extend TAVI to “differently young” patients is open and centres on three factors: a perfect immediate result, long-term durability, and the possibility of a repeat procedure.
An optimal result requires the absence of paravalvular leak (PVL), patient-prosthesis mismatch (PPM), and pacemaker implantation. Valve choice (balloon-expandable vs self-expandable, intra- vs supra-annular) must be tailored according to access, aorta, and valve anatomy. Centre experience impacts outcomes. PPM, driven by high residual gradients, is a negative prognostic factor; supra-annular valves provide larger effective orifice areas, especially in small annuli.
Pacemaker implantation after TAVI remains more frequent than after surgery. Implantation depth is crucial: the deeper the valve is deployed toward the membranous septum, the higher the risk of conduction system injury. Durability data at 8–10 years are reassuring, with low rates of structural valve deterioration (SVD) and bioprosthetic valve failure (BVF), and stable gradients — potentially better than some surgical prostheses.
In younger patients, the prospect of reintervention is real: surgery can be followed by TAVI (valve-in-valve), but TAVI may also require future TAV-in-TAV. In both cases, preserving coronary access (commissural alignment) and avoiding sinus sequestration is essential. Planning must be multidisciplinary (heart team) and consider life expectancy, durability, and repeatability, with thorough patient information.
TAVI is the first choice in elderly patients; in low-risk, younger patients, the choice between surgery and TAVI must be personalised by the heart team, always ensuring a lifetime management strategy that preserves future options.
Con grande piacere invito uno dei nostri giganti della cardiologia interventistica, un super esperto di trattamento transcattere e rivalvulopatia, il dottor Francesco Bedogni che ci parlerà di TAVI. Grazie Federico, grazie per… non so se il titolo che mi hai dato era riferito a qualcosa di personale, ma diversamente giovane, però… diversamente giovane cardiologo.
Grazie dell’invito, è un piacere essere qui e complimenti sempre per questo congresso.
che è molto importante e quando si cominciano queste cose, questa è la diapositiva più presentata, però è giusto ricordare chi ha aperto la strada con un’idea che poi è diventata, che si è rivelata geniale, che all’inizio era considerata una follia, quella dell’impianto di valvole più di vent’anni fa. Purtroppo ci ha lasciato qualche mese fa una persona squisita e l’ingresso nella clinica è stato, diciamo, nel 2007-2008 nella pratica clinica.
Vedete qua un diversamente giovane cardiologo che partecipava al primo corso di impianto di TAVI nel 2000, nel 2008, dove sostanzialmente è cominciato l’utilizzo clinico della TAVI. Da allora, come vedete, c’è stata un’esplosione sostanzialmente delle procedure, sono aumentate tantissimo, non hanno impattato tantissimo, anche se un pochettino hanno fatto calare gli interventi di cardiochirurgia, ma ci hanno probabilmente consentito di trattare più pazienti che prima non potevano essere trattati. Questo via via dà procedure.
quasi chirurgica, sono diventate delle procedure veramente mini-invasive che diciamo non fanno gli specializzanti ma fanno anche ormai giovani cardiologi con due accessi arteriosi e praticamente stop. Quindi è una procedura che dura sicuramente meno di un’angioplastica coronarica complessa.
Ovviamente la TAVI fin dall’inizio è stata testata a confronto con quello che era il gold standard della terapia, cioè la cardiochirurgia, e vedete i pazienti con rischio estremo prima, poi con alto rischio, poi con rischio intermedio, e vedete più o meno che i pazienti sono sempre diversamente giovani, cioè l’età intorno agli 82-83 anni, e poi si è andati anche a sperimentare, a confrontare.
questo tipo di trattamento con la cardiochirurgia anche nei pazienti a basso rischio, però che hanno un’età completamente diversa. Vedete gli studi a basso rischio sono pazienti che hanno 73 anni, quindi non pazienti che devono essere esclusi dalla cardiochirurgia.
I risultati immediati a 30 giorni dei due trial a basso rischio mostrano effettivamente che abbiamo dei risultati straordinari con una mortalità a 30 giorni dell’1,2-1%. E poi anche a distanza, adesso abbiamo i 5 anni.
per l’Evolut Low Risk che viene rappresentato adesso l’ECC e per il Partner 3 che è arrivato a 6 anni, sostanzialmente le due curve non sono sostanzialmente diverse per quel che riguarda la mortalità a 5 anni. E allora le linee guida hanno preso atto di questo sostanzialmente, sono un po’ diverse quelle delle linee guida europee dalle linee guida americane, le linee guida europee sostanzialmente sostengono che la TAVI è una procedura.
indipendentemente dal rischio assolutamente accettabile al di sopra dei 75 anni, gli americani hanno fatto molto di più, sono scesi a 65 anni come valutazione, naturalmente nell’ambito di un Heart Team.
E vedete cosa succede per esempio negli Stati Uniti: il 47,5% dei pazienti che hanno stenosi aortica vengono trattati con TAVI al di sotto dei 65 anni e l’87% nell’età che comprende tra i 65 e gli 80 anni. L’Europa è un po’ più conservativa anche in base alla linea guida, in base all’esperienza, insomma voi vedete che diciamo come età…
Al di sopra il 55% dei pazienti vengono trattati con TAVI tra i 75 e gli 80 anni, sostanzialmente, poi naturalmente la percentuale cresce con l’età superiore. E quindi si discute tanto su quello che è, fino a dove dobbiamo spingere in termini di età, dove dobbiamo scendere per fare una TAVI. Vedete però, è una discussione un po’ ancora…
che impatta non tantissimo nella nostra pratica clinica. Questa è l’esperienza di San Donato quando siamo arrivati dal 2015 ad oggi. È vero l’STS, cioè il rischio chirurgico teorico, si è un po’ abbassato da 5,9 a 3,3 medio, ma l’età, come vedete, è sempre la stessa. Che piccola deviazione standard. Quindi sostanzialmente i nostri pazienti diversamente giovani girano sempre intorno a quest’età.
ovviamente a eccezioni. Questo se sentiamo l’audio è carino è quello che facciamo, questo è un paziente diversamente giovane. Alzate l’audio per favore. Mario come scusi? Mario Pira. Quanti anni ha? 94 mesi. E cosa fa di…
Di solito durante la giornata? Il cretino, non faccio niente, vado a giocare a scopa. Va a giocare a scopa ma da solo c’è qualcuno che la porta? Oh, c’è tutti i miei amici. E come va a giocare a scopa? A piedi? No, vado in macchina io. Ok. Vado in macchina vicino, vado in macchina, vado anche a prendere il giornale in macchina, anche se ha 300 metri.
Bene, mi basta questo. Grazie.
Ma trattare i pazienti un po’ più giovani, scendere all’età, andare tutto sommato a spostarsi verso l’età più giovani sono tre sostanzialmente cose. Uno, dobbiamo avere un risultato immediato.
buono, perfetto diciamo, dobbiamo garantirci una long-term durability perché ovviamente il paziente punta sempre a fare un solo intervento nella vita e poi eventualmente se la protesi dovesse degenerare, dovessimo avere problemi, la possibilità di ripeterla. Quindi vediamo un attimino i risultati immediati, sono importanti, non è solo l’età che ci fa decidere se fare operare un paziente o non farlo, ci sono molti fattori perché ci sono alcune situazioni non favorevoli.
La valvola bicuspide nel paziente giovane, probabilmente ancora un’indicazione assoluta per la chirurgia, lo stanno dimostrando gli ultimi studi randomizzati sulla bicuspide nel giovane.
E tutto sommato ci sono alcune situazioni molto complicate per la TAVI, meno complicate per la chirurgia e viceversa. Quindi la cosa importante nell’ambito dell’Heart Team è decidere insieme, fin dall’inizio, per tutti i pazienti, non solo i pazienti TAVI, qual è la soluzione migliore per i pazienti che hanno una stenosi aortica, scegliere qual è la valvola migliore, sia dal punto di vista chirurgico che dal punto di vista TAVI. E voglio dire, è chiaro che la TAVI per dare un risultato immediato perfetto deve non avere questi problemi, i problemi che hanno.
hanno caratterizzato l’inizio di questa terapia, cioè la presenza di un PVL soprattutto, patient-prosthesis mismatch e l’impianto di pacemaker, che sono cose che possono incidere. Ovviamente abbiamo una serie di situazioni anatomiche da affrontare e fortunatamente abbiamo anche una serie di device che possono essere utilizzati.
E all’interno di queste dobbiamo poter scegliere qual è il migliore risultato che possiamo ottenere in base alla situazione anatomica, in base al device, alle valvole che abbiamo. Abbiamo valvole diverse, balloon expandable, self-expandable, dobbiamo saperle utilizzare sulla base di una serie di situazioni anatomiche che possono essere effettivamente complicarci la vita, quindi bisogna scegliere la migliore valvola in base agli accessi, in base all’aorta, in base alla valvola aortica.
È chiaro che per avere questo è necessario un certo expertise. Adesso si sta abbastanza discutendo su aprire a centri piccoli, centri senza cardiochirurgia, la possibilità di fare una TAVI, visto che la domanda è molto alta, però attenzione che l’esperienza, come mostra questa diapositiva, impatta pesantemente sui risultati finali.
C’è una cosa su cui l’esperienza non ha cambiato, vedete dal 2011 al 2019, poi praticamente la situazione è sempre la stessa, purtroppo la TAVI fa peggio della chirurgia in quanto a impianto di pacemaker.
Sono circa sempre gli stessi. Adesso, secondo le varie, voi vedete, questa è una meta-analisi che confronta la chirurgia con la TAVI, vedete che a favore della chirurgia c’è sicuramente un minore impianto di pacemaker. Dobbiamo cercare di ridurre, se possibile, questo problema, ma noi sappiamo che il tessuto di conduzione corre al pavimento del setto membranoso e noi atterriamo proprio lì.
Quando noi piantiamo una valvola. Dobbiamo cercare di evitare di fare questo. Ci sono delle situazioni che già ci possono dire, per esempio la presenza di blocco di branca destra, è più probabile l’impianto di pacemaker, setti membranosi corti, ovviamente sono anche a rischio superiore, quindi queste sono cose che possiamo prevedere. E sappiamo che ci sono delle valvole che danno più pacemaker di altre, quindi in determinate situazioni possiamo anche puntare a scegliere la strategia migliore.
Una cosa molto importante è l’altezza di impianto, chiaramente, vedete, più basso vado, più rischio di interagire col sistema di conduzione. E la nostra valutazione, questo è un confronto tra valutazione fluoroscopica dell’altezza di impianto, cioè di quello che crediamo aver impiantato noi, e quella della TAC. Voi vedete che molto spesso noi crediamo di impiantare alti, ma in realtà l’impianto rispetto all’anello è più basso.
Quindi questa cosa effettivamente richiede particolare attenzione. Stiamo cercando di lavorare su questo, sostanzialmente identificando sulla base della TAC l’atterraggio dove deve atterrare la nostra TAVI rispetto al tessuto di conduzione.
Cercare di non interagire, perché se noi andiamo a toccare il tessuto di conduzione, che è quella lineetta rossa che vediamo, rischiamo di creare un blocco. Aspetto molto importante è quello ovviamente della long-term durability. Noi quando abbiamo cominciato a lavorare non sapevamo sostanzialmente quanto duravano queste TAVI che impiantavamo. E voi vedete, c’è chi anche l’ha detto in televisione.
Non funzionava più perché era tutta caccetta. Lo mostro perché è un mio caro amico. E quindi deve essere cambiata. Così si riduce la TAVI. E questa è una TAVI andata male, certamente. Si applica una metodica nuova di cui non si conoscono completamente gli effetti a lungo periodo. Questo è forbito. Ok, questo era…
Erano un po’ di anni fa, effettivamente, ma questo vale anche per la cardiochirurgia. Vedete, anche lì, quando si inizia a utilizzare una protesi nuova, che sembrano innovative,
Cosa succede? Succede che alcune protesi invece non vanno bene, ci sono per esempio 36% di morte per any cause con l’utilizzo ad esempio della Trifecta, 31% con la Crown, quindi sono valvole che adesso ovviamente sono state abbandonate. Quindi la durabilità è un aspetto importante che riguarda sia la TAVI che la chirurgia.
E questi sono i dati che abbiamo attualmente rispetto all’ora sulla durabilità della TAVI. Sono molto confortanti perché voi vedete quella Structural Valve Deterioration e Bioprosthetic Valve Failure a 8 anni. Ci sono una serie di lavori che mostrano che l’incidenza di degenerazione valvolare è molto bassa, tutto sommato, andando avanti con gli anni. Quindi sembrano che siano valvole che durano molto bene. Questo è un lavoro nostro che mostra che a 8 anni,
Queste sono le valvole, l’inizio delle valvole CoreValve, vedete che sono valvole sopranulari che hanno un’incidenza di cambio di gradiente da 0 a 8 anni assolutamente irrilevante.
E questo è il NOTION a 10 anni, per carità non sono molti i pazienti, ma sembra dimostrare che tutto sommato le valvole chirurgiche tendono a degenerare prima rispetto alle valvole, sia moderate che anche severe degenerazioni, prima delle valvole TAVI. Questi sono dati confortanti. Da cosa dipende? La differenza è sostanzialmente questa, l’emodinamica. Come vedete, l’orifizio che noi riusciamo a ottenere con la TAVI è superiore a quella che ha il gradiente transvalvolare.
è migliore, minore rispetto a quello che è con le valvole chirurgiche. E il gradiente ha un impatto perché è il determinante principale della structural valve deterioration, quindi della failure delle valvole, con quando si viene a creare quello che noi chiamiamo patient-prosthesis mismatch, cioè il rapporto tra…
tra l’area valvolare ed il paziente. E voi vedete come invece, mentre questa volta, mentre dall’altra parte nel pacemaker tutto era favorevole alla TAVI, qua il patient-prosthesis mismatch è molto inferiore nella TAVI rispetto alla chirurgia.
e questo ha un impatto, ha un impatto, i chirurghi lo sanno molto bene perché tutti i loro studi l’hanno dimostrato, i pazienti che hanno prosthesis mismatch hanno maggiore incidenza di mortalità e maggiore riospedalizzazione, quindi il patient-prosthesis mismatch è qualcosa che ha un impatto clinico. Anche per la TAVI non sono tutti uguali, vedete che valvole sopranulari rispetto a valvole intranulari creano un’area valvolare migliore e quindi un’incidenza di prosthesis mismatch.
inferiore nei pazienti, soprattutto che hanno degli anelli piccoli. Quindi anche questo, dicevamo, dobbiamo fare una scelta corretta di quella che è la scelta della valvola, probabilmente in anelli piccoli, come mostra anche questo studio, che è lo Smart Trial, mostra che pazienti con anelli piccoli probabilmente beneficiano di più di un certo tipo di valvola, quelle con impatto sopranulare rispetto a quelle intranulare.
L’ultimo aspetto importante che dobbiamo considerare quando facciamo una scelta è, se vogliamo portarci verso pazienti più giovani, la possibilità di ripetere l’intervento e quindi se facciamo una TAVI dobbiamo sapere che in futuro potrebbe essere, se facciamo paziente particolarmente giovane, la necessità di ripetere.
Ripetelo, e voi vedete come cresceranno e tendono a crescere sia gli interventi di valve-in-valve, ma questi stanno già crescendo, vedete, ovviamente perché abbiamo tante valvole degenerate da trattare, ma anche come cresceranno gli interventi di TAV-in-TAV. Questo è un aspetto importante, quindi la scelta iniziale, parlavo all’inizio dell’Heart Team, è fondamentale perché noi poniamo, abbiamo pazienti anziani,
Sopra i 75 anni, adesso le aspettative di vita in questi pazienti va dai 5,7 agli 8,2 anni. Questa è una bellissima diapositiva di Giuseppe Tarantini. Voi vedete, a questi pazienti anziani possiamo tranquillamente fare una TAVI, però dobbiamo garantirci in futuro, se sarà necessario, di poter rifare la TAVI, perché questi pazienti hanno una mortalità.
per espianto di TAVI estremamente elevato. Quindi dobbiamo sapere fin dall’inizio che non è che intanto gli mettiamo la TAVI, poi in caso in futuro verrà rioperato, perché il rischio operatorio è molto alto.
Nei pazienti più giovani, nell’alto rischio, che hanno un’aspettativa, l’alto rischio giovane purtroppo ha un’aspettativa che non è quella del 65enne sano, è diverso perché probabilmente il suo rischio impatterà sul suo futuro, quindi ha senso anche in questi pazienti fare una TAVI ed eventualmente rifarla se la fortuna vorrà che la durata della TAVI dovrà essere ripetuta.
Nei pazienti a basso rischio invece probabilmente hanno un’aspettativa di vita più lunga e se è a basso rischio l’intervento di chirurgia avrà sicuramente senso sapendo che in futuro potrà fare una TAVI. Però anche qui dobbiamo sapere che l’impianto di valvola che mettiamo in questo momento, chirurgica, dovrà avere la possibilità di un ritrattamento.
Queste situazioni cominciano ad essere abbastanza frequenti, questa è una valve-in-valve con una degenerazione della TAVI che ha fatto un’altra valve. Si può fare ma la cosa più importante è garantirsi un accesso coronarico perché se continuiamo a mettere ferro davanti alle coronarie rischiamo ovviamente di…
precluderci l’accesso a queste coronarie per i pazienti giovani, ovviamente è estremamente importante. Ci sono alcune valvole che rendono più difficile l’accesso alle coronarie, è estremamente importante allinearle correttamente, cioè non mettere la nuova commissura davanti all’ostio coronarico, perché poi potrà essere difficile entrare. Pensate a un paziente che fa una TAVI in un centro di grossa esperienza e entra con una sindrome coronarica acuta in un centro magari che non…
che non sa che valvola è stata fatta, come è stata messa, si rischia di avere dei problemi per l’incannulamento delle coronarie. Quindi l’allineamento commissurale, su cui non mi soffermo molto, ci dà la possibilità di orientare la valvola in modo da consentire un accesso alle coronarie, per evitare situazioni di sequestro, quello che si chiama sequestro di seno, cioè impossibilità di poi entrare in coronaria. Quindi la ripetibilità della TAVI è assolutamente importante, tanto quanto la durabilità. Concludo.
Dicendo che ovviamente fin dall’inizio nella gestione di questi pazienti, se andiamo nei diversamente giovani, più giovani, ovviamente dovrà essere gestita in modo comunicare con la cardiochirurgia in Heart Team, considerando la life expectancy, quale tipo di chirurgia o di TAVI metteremo.
Considerando la durabilità, la ripetibilità, semplificando: basso rischio, 65 anni, sicuramente prevede la chirurgia e eventualmente si potrà prendere in considerazione come secondo intervento una SAVR a basso rischio oppure una TAVR in SAVR.
Questa cosa il paziente deve essere informato molto correttamente. Ovviamente bisogna tener conto del suo…
del suo volere, però ovviamente bisogna spiegargli molto bene che tutto sommato qualche volta fare una TAVI è peggio per lui che fare una chirurgia a basso rischio. Quindi anche qui la chirurgia e poi TAVI, se fa una TAVI poi deve essere, dobbiamo metterci nelle condizioni di poterla ripetere, sull’alto rischio direi sul paziente anziano. Ormai non ci sono molti dubbi che la TAVI è la prima scelta. Grazie dell’attenzione.
With great pleasure I invite one of our giants of interventional cardiology, a super expert in transcatheter treatment and valvulopathy, Dr. Francesco Bedogni, who will talk to us about TAVI. Thank you Federico, thank you for… I don’t know if the title you gave me was referring to something personal, but otherwise young, however… otherwise young cardiologist.
Thank you for the invitation, it is a pleasure to be here and congratulations always for this congress.
which is very important and when you start these things, this is the most presented slide, but it is right to remember those who paved the way with an idea that later became, that turned out to be brilliant, which at the beginning was considered madness, that of implanting valves more than twenty years ago. Unfortunately, a wonderful person left us a few months ago, and the entry into the clinic was, let’s say, in 2007-2008 in clinical practice.
Here you see an otherwise young cardiologist who participated in the first TAVI implant course in 2000, in 2008, where the clinical use of TAVI essentially began. Since then, as you can see, there has been an explosion of procedures, they have increased greatly, they haven’t had a huge impact, even though they slightly reduced cardiac surgery interventions, but they probably allowed us to treat more patients who previously could not be treated. This gradually gives procedures.
almost surgical, they have become truly minimally invasive procedures that, let’s say, are not performed by trainees but also by young cardiologists with two arterial accesses and basically that’s it. So it is a procedure that certainly takes less time than a complex coronary angioplasty.
Obviously TAVI was tested from the beginning against the gold standard of therapy, i.e., cardiac surgery, and you see patients with extreme risk first, then high risk, then intermediate risk, and you see that more or less the patients are always otherwise young, i.e., age around 82-83 years, and then we also went on to experiment and compare.
this type of treatment with cardiac surgery also in low-risk patients, but with a completely different age. You see the low-risk studies involve patients aged 73, so not patients who should be excluded from cardiac surgery.
The immediate 30-day results of the two low-risk trials show that we have extraordinary results with a 30-day mortality of 1.2-1%. And also at distance, now we have 5 years.
for the Evolut Low Risk which is now represented by the ECC and for Partner 3 which reached 6 years, essentially the two curves are not substantially different regarding 5-year mortality. And so the guidelines have taken note of this essentially, they are somewhat different between the European guidelines and the American guidelines. The European guidelines essentially state that TAVI is a procedure.
independently of risk, absolutely acceptable above 75 years, the Americans have gone much further, they have lowered to 65 years for evaluation, naturally within a Heart Team.
And you see what happens, for example, in the United States: 47.5% of patients with aortic stenosis are treated with TAVI under 65 years, and 87% in the age range between 65 and 80 years. Europe is a bit more conservative also based on guidelines, based on experience, so you see that, let’s say, in terms of age…
Above that, 55% of patients are treated with TAVI between 75 and 80 years, essentially, then naturally the percentage increases with older age. And so there is much discussion about what is, how far we should push in terms of age, where we should go down to do a TAVI. But you see, it is still a bit of a discussion…
that does not impact our clinical practice much. This is the San Donato experience from 2015 to today. It is true that the STS, i.e., the theoretical surgical risk, has lowered a bit from 5.9 to 3.3 on average, but the age, as you see, is always the same. What a small standard deviation. So essentially our otherwise young patients always hover around this age.
obviously with exceptions. This, if we listen to the audio, is nice, this is what we do, this is an otherwise young patient. Please turn up the audio. Mario, sorry? Mario Pira. How old are you? 94 months. And what do you do…
Usually during the day? The idiot, I don’t do anything, I go play scopa. You go play scopa but alone, is there someone who takes you? Oh, all my friends. And how do you go play scopa? On foot? No, I drive. Ok. I drive nearby, I drive, I also go get the newspaper by car, even if it’s 300 meters away.
Good, that’s enough for me. Thank you.
But treating slightly younger patients, lowering the age, moving all in all towards younger ages, essentially three things. One, we must have an immediate result.
good, perfect let’s say, we must guarantee long-term durability because obviously the patient always aims to have only one procedure in life and then eventually if the prosthesis degenerates, if we have problems, the possibility of repeating it. So let’s look briefly at the immediate results, they are important, it’s not only age that decides whether to operate a patient or not, there are many factors because there are some unfavorable situations.
The bicuspid valve in the young patient is probably still an absolute indication for surgery, as the latest randomized studies on bicuspid in the young are demonstrating.
And all in all there are some situations that are very complicated for TAVI, less complicated for surgery and vice versa. So the important thing within the Heart Team is to decide together, from the beginning, for all patients, not only TAVI patients, what is the best solution for patients with aortic stenosis, to choose the best valve, both from a surgical and TAVI perspective. And I want to say, it is clear that TAVI, to give an immediate perfect result, must not have these problems, the problems that have.
characterized the beginning of this therapy, i.e., the presence of PVL especially, patient-prosthesis mismatch, and pacemaker implantation, which are things that can have an impact. Obviously we have a series of anatomical situations to face and fortunately we also have a series of devices that can be used.
And within these we must be able to choose the best result we can obtain based on the anatomical situation, based on the device, the valves we have. We have different valves, balloon expandable, self-expandable, we must know how to use them based on a series of anatomical situations that can actually complicate our lives, so we must choose the best valve based on accesses, based on the aorta, based on the aortic valve.
It is clear that to achieve this, a certain expertise is necessary. Currently there is much discussion about opening to small centers, centers without cardiac surgery, the possibility of performing TAVI, given that the demand is very high, but be careful that experience, as this slide shows, heavily impacts the final results.
There is one thing that experience has not changed, you see from 2011 to 2019, then practically the situation is always the same, unfortunately TAVI does worse than surgery in terms of pacemaker implantation.
They are about always the same. Now, according to the various, you see, this is a meta-analysis comparing surgery with TAVI, you see that in favor of surgery there is certainly a lower pacemaker implantation. We must try to reduce, if possible, this problem, but we know that the conduction tissue runs along the floor of the membranous septum and we land right there.
When we implant a valve. We must try to avoid doing this. There are situations that can already tell us, for example the presence of right bundle branch block, pacemaker implantation is more likely, short membranous septa, obviously they are also at higher risk, so these are things we can predict. And we know that some valves cause more pacemakers than others, so in certain situations we can also aim to choose the best strategy.
A very important thing is implantation height, clearly, you see, the lower I go, the more risk of interacting with the conduction system. And our assessment, this is a comparison between fluoroscopic assessment of implantation height, i.e., what we think we implanted, and that of CT. You see that very often we think we implant high, but in reality the implant relative to the annulus is lower.
So this actually requires particular attention. We are trying to work on this, essentially by identifying based on CT the landing where our TAVI should land relative to the conduction tissue.
try not to interact, because if we go and touch the conduction tissue, which is that red line we see, we risk creating a block. A very important aspect is obviously long-term durability. When we started working we essentially didn’t know how long these TAVIs we implanted lasted. And you see, someone even said it on television.
It no longer worked because it was all caccetta. I show it because he is a dear friend of mine. And so it had to be changed. That’s how TAVI is reduced. And this is a TAVI that went badly, certainly. A new method is applied whose long-term effects are not fully known. This is ornate. Ok, this was…
It was a few years ago, actually, but this also applies to cardiac surgery. You see, there too, when you start using a new prosthesis that seems innovative,
What happens? It happens that some prostheses instead do not work well, for example 36% death for any cause with the use of Trifecta, 31% with Crown, so these valves are obviously now abandoned. So durability is an important aspect that concerns both TAVI and surgery.
And these are the data we currently have on TAVI durability. They are very reassuring because you see Structural Valve Deterioration and Bioprosthetic Valve Failure at 8 years. There are a series of studies showing that the incidence of valve degeneration is very low, all things considered, as the years go by. So they seem to be valves that last very well. This is our own work showing that at 8 years,
These are the valves, the early CoreValve valves, you see they are supra-annular valves that have an absolutely negligible incidence of gradient change from 0 to 8 years.
And this is NOTION at 10 years, admittedly not many patients, but it seems to show that all in all surgical valves tend to degenerate earlier compared to TAVI valves, both moderate and even severe degenerations. These are reassuring data. What does it depend on? The difference is essentially this: hemodynamics. As you see, the orifice we can achieve with TAVI is superior to that of the transvalvular gradient.
is better, lower compared to surgical valves. And the gradient has an impact because it is the main determinant of structural valve deterioration, thus of valve failure, when what we call patient-prosthesis mismatch occurs, i.e., the ratio between…
between the valve area and the patient. And you see how, on the other hand, while pacemaker was all favorable to TAVI, here patient-prosthesis mismatch is much lower in TAVI compared to surgery.
and this has an impact, it has an impact, surgeons know it very well because all their studies have demonstrated it, patients with prosthesis mismatch have a higher incidence of mortality and rehospitalization, so patient-prosthesis mismatch is something that has a clinical impact. Even within TAVI not all are equal, you see that supra-annular valves compared to intra-annular valves create a better valve area and therefore a lower incidence of prosthesis mismatch.
in patients, especially those with small annuli. So also this, as we said, we must make a correct choice of the valve, probably in small annuli, as this study, the Smart Trial, also shows that patients with small annuli probably benefit more from a certain type of valve, those with supra-annular impact compared to intra-annular.
The last important aspect we must consider when making a choice is, if we want to move towards younger patients, the possibility of repeating the intervention, so if we do a TAVI we must know that in the future there may be, if the patient is particularly young, the need to repeat.
Repeat it, and you see how valve-in-valve procedures will grow and tend to grow, but these are already growing, you see, obviously because we have many degenerated valves to treat, but also how TAV-in-TAV procedures will grow. This is an important aspect, so the initial choice, as I mentioned earlier about the Heart Team, is crucial because we have, we have elderly patients,
Over 75 years old, now life expectancy in these patients ranges from 5.7 to 8.2 years. This is a beautiful slide by Giuseppe Tarantini. You see, for these elderly patients we can safely do a TAVI, but we must guarantee ourselves in the future, if necessary, to be able to repeat the TAVI, because these patients have a mortality.
for TAVI explant extremely high. So we must know from the beginning that it’s not that we just put in the TAVI and then later they will be reoperated, because the surgical risk is very high.
In younger patients, high-risk, who have a life expectancy, unfortunately the high-risk young person has a life expectancy that is not that of a healthy 65-year-old, it is different because probably their risk will impact their future, so it makes sense also in these patients to do a TAVI and eventually repeat it if luck will have it that the TAVI durability needs to be repeated.
In low-risk patients, on the other hand, they probably have a longer life expectancy and if they are low risk, surgery will certainly make sense knowing that in the future they can have a TAVI. But also here we must know that the valve implant we place now, surgical, must have the possibility of retreatment.
These situations are becoming quite frequent, this is a valve-in-valve with degeneration of a TAVI that had another valve. It can be done but the most important thing is to guarantee coronary access because if we keep putting metal in front of the coronary arteries we obviously risk…
precluding access to these coronaries for young patients, obviously it is extremely important. Some valves make coronary access more difficult, it is extremely important to align them correctly, i.e., not to place the new commissure in front of the coronary ostium, because then it may be difficult to enter. Think of a patient who has a TAVI in a high-volume center and presents with an acute coronary syndrome in a center that maybe does not…
that does not know which valve was placed, how it was positioned, there is a risk of problems for coronary cannulation. So commissural alignment, which I won’t dwell on, gives us the possibility to orient the valve to allow coronary access, to avoid situations of sequestration, what is called sinus sequestration, i.e., inability to then enter the coronary artery. So the repeatability of TAVI is absolutely important, as much as durability. I conclude.
Saying that obviously from the beginning in the management of these patients, if we go to the otherwise young, younger ones, obviously it must be managed by communicating with cardiac surgery in Heart Team, considering life expectancy, which type of surgery or TAVI we will place.
Considering durability, repeatability, simplifying: low risk, 65 years, certainly involves surgery and eventually a second procedure of SAVR at low risk or a TAVR in SAVR can be considered.
This matter must be communicated correctly to the patient. Obviously we must take into account his…
his will, but obviously we must explain very well that all in all sometimes doing a TAVI is worse for him than doing low-risk surgery. So also here, surgery then TAVI, if he does a TAVI then it must be, we must put ourselves in a position to be able to repeat it, for high risk I would say for the elderly patient. By now there are not many doubts that TAVI is the first choice. Thank you for your attention.
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