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Autore/Autori: Corrado Lettieri
Relazioni storiche – Congresso 2025
Il prof. Lettieri, basandosi sull’ inquadramento clinico della stenosi aortica (SA) e dell’insufficienza mitralica (IM), ci mostra le migliori strategie di trattamento. Per la SA severa asintomatica, lo studio Early TAVI ha dimostrato la superiorità della TAVI per l’endpoint combinato prevalentemente in termini di riduzione della riospedalizzazione, rispetto alla sorveglianza clinica. La decisione terapeutica bilancia i rischi della sorveglianza (morte improvvisa) e quelli procedurali (aumentati negli anziani). Per la SA moderata sintomatica, si sottolinea la necessità di un workup diagnostico completo (es. stress test e calcium score) per evitare la misclassificazione, ma allo stato attuale non ci sono indicazioni per l’intervento in questo setting. Per l’IM (funzionale e degenerativa), l’intervento percutaneo edge-to-edge (MitraClip) è indicato nei pazienti non elegibili alla chirurgia, che però presentino determinati criteri ecocardiografici cruciali per ottenere il maggior beneficio, ovvero IM severa, FE > 20%, VS non eccessivamente dilatato; altrettanto cruciale è il timing. ovvero non ritardare l’invio alla procedura per non peggiorare la prognosi.
La presentazione offre un inquadramento clinico sui pazienti con stenosi aortica e insufficienza mitralica, focalizzandosi sui parametri da considerare prima di inviarli a trattamento interventistico. Per la stenosi aortica, il paradigma classico prevede l’intervento alla comparsa dei sintomi, momento in cui la prognosi peggiora rapidamente. Le linee guida attuali hanno ampliato le indicazioni, includendo forme a basso flusso-basso gradiente e pazienti asintomatici con criteri di alto rischio (disfunzione ventricolare sinistra, sintomi da sforzo, stenosi critica, progressione rapida).
I trial randomizzati sulla stenosi aortica severa asintomatica mostrano che la TAVI riduce l’endpoint combinato (morte, stroke, riospedalizzazione) rispetto alla sorveglianza clinica, ma il beneficio è guidato principalmente dalla riduzione delle ospedalizzazioni, senza differenze in termini di mortalità o stroke. Il rischio di morte improvvisa in sorveglianza è basso ma non nullo (0,7% annuo). D’altro canto, la TAVI comporta rischi procedurali (stroke, mortalità) che aumentano con l’età. Pertanto, la sorveglianza clinica può essere appropriata nei pazienti molto anziani o con elevato rischio procedurale, mentre la TAVI è più ragionevole nei pazienti più giovani con lunga aspettativa di vita.
La stenosi aortica moderata non è un “bystander” innocente e si associa a eventi cardiaci non trascurabili. Tuttavia, esiste un rischio di misclassificazione, soprattutto nelle forme con discordanza tra area valvolare e gradiente. Per questo le linee guida raccomandano un work-up diagnostico completo (ecostress alla dobutamina, calcium score). Un recente trial randomizzato (TAVI vs sorveglianza clinica) in pazienti con stenosi aortica moderata e disfunzione ventricolare sinistra ha mostrato nessuna differenza in termini di mortalità e MACE, quindi al momento non esiste indicazione al trattamento interventistico in questo setting.
Per l’edge-to-edge transcatetere (TEER) nell’insufficienza mitralica funzionale, le linee guida indicano il trattamento nei pazienti sintomatici nonostante terapia ottimizzata, non eleggibili alla chirurgia, con criteri eco predittivi di risposta positiva: insufficienza mitralica severa o sproporzionata, FE >20%, diametro telediastolico <70 mm. Anche la funzione ventricolare destra e il sovraccarico di volume/pressione destro sono fattori prognostici importanti. Il timing è cruciale: l’ottimizzazione farmacologica non dovrebbe superare 3-6 mesi; se non vi è miglioramento, il paziente va inviato a TEER prima di scivolare in una situazione “MITRA-FR-like”, dove prevale la disfunzione ventricolare e i risultati prognostici sono subottimali.
Nelle forme degenerative, le linee guida europee assegnano una classe 2B (pazienti inoperabili o ad alto rischio), mentre quelle americane una classe 2A. Ampi registri (GIOTTO, TVT) dimostrano alti tassi di successo procedurale (>90%), bassissime complicanze (mortalità 1%, stroke 0,7%) e risultati favorevoli anche in anatomie più complesse rispetto alle indicazioni iniziali (flail gap più ampi, calcificazioni anulari, rigurgiti paracommissurali). La TEER può essere ragionevolmente considerata prima opzione nei pazienti anziani ad alto rischio con anatomia favorevole, poiché anche un risultato subottimale non preclude un successivo intervento chirurgico.
La gestione della stenosi aortica e dell’insufficienza mitralica richiede un work-up diagnostico completo, una selezione accurata basata su parametri clinici ed ecocardiografici, e un timing appropriato. La TEER è una procedura sicura ed efficace, utile in un ampio spettro di pazienti, inclusi quelli con anatomie complesse.
The presentation provides a clinical overview of patients with aortic stenosis and mitral regurgitation, focusing on the parameters to consider before referral for interventional treatment. For aortic stenosis, the classic paradigm mandates intervention at symptom onset, when prognosis rapidly worsens. Current guidelines have expanded indications, including low-flow low-gradient forms and asymptomatic patients with high-risk criteria (left ventricular dysfunction, effort symptoms, critical stenosis, rapid progression).
Randomised trials on severe asymptomatic aortic stenosis show that TAVI reduces the composite endpoint (death, stroke, rehospitalisation) compared with clinical surveillance, but the benefit is mainly driven by reduced hospitalisations, without differences in mortality or stroke. The risk of sudden death during surveillance is low but not zero (0.7% per year). On the other hand, TAVI carries procedural risks (stroke, mortality) that increase with age. Thus, clinical surveillance may be appropriate in very elderly patients or those with higher procedural risk, while TAVI is more reasonable in younger patients with a long life expectancy.
Moderate aortic stenosis is not an innocent bystander and is associated with non-negligible cardiac events. However, there is a risk of misclassification, especially in discordant grading between valve area and gradient. Guidelines therefore recommend a thorough diagnostic work-up (dobutamine stress echo, calcium score). A recent randomised trial (TAVI vs clinical surveillance) in patients with moderate aortic stenosis and left ventricular dysfunction showed no difference in mortality or MACE, meaning there is currently no indication for interventional treatment in this setting.
For transcatheter edge-to-edge repair (TEER) in functional mitral regurgitation, guidelines indicate treatment in patients who remain symptomatic despite optimised medical therapy, who are not surgical candidates, and who meet echo predictors of favourable response: severe or disproportionate regurgitation, EF >20%, end-diastolic diameter <70 mm. Right ventricular function and right-sided overload are also important prognostic factors. Timing is crucial: medical optimisation should not exceed 3–6 months; if there is no improvement, the patient should be referred for TEER before shifting to a “MITRA-FR-like” situation where ventricular dysfunction predominates and prognostic results are suboptimal.
In degenerative forms, European guidelines assign a class 2B (inoperable or high-risk patients), while US guidelines assign a class 2A. Large registries (GIOTTO, TVT) show high procedural success rates (>90%), very low complications (mortality 1%, stroke 0.7%), and favourable results even in anatomies more complex than the initial indications (larger flail gaps, annular calcifications, paracommissural regurgitations). TEER may reasonably be considered the first option in elderly high-risk patients with favourable anatomy, since even a suboptimal result does not preclude subsequent surgery.
Management of aortic stenosis and mitral regurgitation requires a complete diagnostic work-up, careful selection based on clinical and echocardiographic parameters, and appropriate timing. TEER is a safe and effective procedure, useful in a wide spectrum of patients, including those with complex anatomies.
Invito il dottor Lettieri da Mantova per un inquadramento clinico sulla stenosi aortica e sull’insufficienza mitralica: parametri, caratteristiche dei pazienti, cosa considerare prima di inviare per trattamento. Un ringraziamento ad Antonio, ai direttori e a Federico per la capacità di sintesi. Cerchiamo di stare nei tempi. Passiamo alla stenosi aortica.
Questa è una diapositiva che conoscete tutti: il paradigma del trattamento della stenosi aortica, riferito alle forme reumatiche ma estendibile anche alle forme degenerative. La prognosi del paziente decade esponenzialmente alla comparsa dei sintomi, con timing variabile a seconda del sintomo, ed è questo il momento in cui era indicato il trattamento, allora solo chirurgico. Intervenire in una fase di latenza, nel paziente asintomatico, non era indicato per un profilo rischio-beneficio non favorevole. Con l’evoluzione delle tecniche chirurgiche e l’introduzione delle tecniche percutanee, le linee guida si sono evolute, confermando le indicazioni precedenti e raffinandole. Si conferma l’indicazione sulla stenosi aortica ad alto gradiente. Compare anche l’indicazione sulle low flow low gradient a frazione di eiezione ridotta, sia in presenza che in assenza di riserva contrattile. Viene indicato anche un trattamento chirurgico o percutaneo nelle forme low flow low gradient paradosse, qualora la sintomatologia sia attribuibile alla stenosi aortica. Nel paziente sintomatico. Nel paziente asintomatico, le linee guida hanno preso in considerazione criteri di alto rischio: disfunzione ventricolare sinistra da afterload mismatch, sintomi o drop pressorio durante prova da sforzo (classe 2A), stenosi molto severa (gradienti medi >60, Vmax >5), stenosi rapidamente progressiva, incremento dei markers bioumorali di scompenso cardiaco non giustificato.
Rimangono discutibili due argomenti: trattamento precoce nel paziente con stenosi aortica severa asintomatica che non rientra nei criteri di alto rischio, e trattamento precoce nel paziente sintomatico con stenosi aortica moderata. Per la stenosi severa asintomatica, sono stati condotti trial randomizzati (intervento chirurgico vs sorveglianza clinica). Ad eccezione del RECOVERY (pazienti con stenosi molto severa, dove l’intervento ha mostrato superiorità), negli altri studi non c’è differenza in hard end point. Recentemente l’Early TAVR ha paragonato TAVI vs sorveglianza in pazienti giovani (76 anni, fenotipo tricuspide). La TAVI ha mostrato superiorità per l’end point combinato morte, stroke e riospedalizzazione, ma nessuna differenza nei singoli componenti. Ciò significa che la sorveglianza clinica non impone rischi aggiuntivi, ma anche che la TAVI non espone a rischi aggiuntivi. Il vantaggio della TAVI è che i pazienti in sorveglianza vengono ricoverati per progressione (ecocardiografica e sintomi): il 40% entro due anni va incontro a TAVI.
Nel decidere la strategia, dobbiamo bilanciare rischi e benefici. Nella sorveglianza clinica, il rischio di morte improvvisa è basso (0,7% nell’ultimo lavoro), ma non zero e incrementa ogni anno. Nella TAVI, i rischi aumentano con l’età: rispetto a pazienti sotto i 70, tra 80 e 90 anni il rischio relativo di stroke aumenta del 45% e la mortalità ospedaliera del 39%. La mia opinione: la sorveglianza clinica ristretta è indicata nei pazienti anziani, molto anziani, con alti rischi procedurali; la TAVI può essere ragionevole nei pazienti più giovani, con più lunga aspettativa di vita e basso rischio procedurale.
Veniamo al paziente con stenosi aortica moderata sintomatico. I dati mostrano che la stenosi aortica moderata non è un bystander innocente: comporta eventi cardiaci non trascurabili, intermedi tra stenosi lieve e severa. Il problema è la possibile misclassificazione: molti studi non randomizzati potrebbero aver considerato come moderate delle stenosi più importanti, per errori di misurazione del gradiente o dell’area valvolare. Non sono stati usati sistematicamente esami come l’ecostress alla dobutamina o il calcium score alla TAC. La cosa è evidente nei casi di discordant grading (area valvolare severa, gradiente moderato), cioè le low flow low gradient a bassa FE e le paradosse. In questi casi, le linee guida consigliano stress alla dobutamina (per low flow low gradient a bassa FE) e calcium score (per forme paradosse). L’interplay tra stenosi moderata e funzione ventricolare sinistra: i pazienti con disfunzione ventricolare sinistra hanno mortalità 4-5 volte maggiore. Per chiarire se l’afterload mismatch è fattore indipendente, è stato pubblicato uno studio randomizzato TAVI vs sorveglianza in pazienti con stenosi veramente moderata (confermata da stress dobutamina), disfunzione ventricolare sinistra e NYHA ≥2. Risultato: nessuna differenza in mortalità e MACE. Riassumendo: è importante un work-up diagnostico completo per evitare misclassificazione, valutazione ogni 12 mesi per la progressione (soprattutto se associata a disfunzione ventricolare sinistra), e al momento nessuna indicazione per intervento chirurgico o TAVI in questo setting.
Veniamo alla valvola mitrale, all’edge-to-edge percutaneo, nelle forme funzionali e degenerative. Nelle forme funzionali, le linee guida indicano l’intervento nei pazienti sintomatici dopo terapia ottimizzata ed eventuale CRT. L’edge-to-edge percutaneo è indicato in pazienti non eleggibili alla chirurgia con criteri che suggeriscono una risposta positiva: ecocardiograficamente, grado di insufficienza mitralica, frazione di eiezione e dimensioni ventricolari sinistri. I pazienti coapt-like hanno insufficienza mitralica severa o disproporzionata rispetto alla disfunzione ventricolare, FE >20% e ventricoli 20%, ventricolo con riserva contrattile, attenzione alle sezioni destre, non ritardare.
Veniamo alle forme degenerative. Le linee guida europee le pongono in classe 2B, quelle americane in classe 2A. Probabilmente le americane considerano più importanti i registri, sebbene non ci siano ancora studi randomizzati. Il successo procedurale (riduzione dell’insufficienza mitralica a 2+ o meno) è >90%. I rischi procedurali sono bassi: mortalità 1%, stroke 0,7%. Il beneficio in sopravvivenza a medio termine è accettabile. I registri hanno coinvolto pazienti anziani (>80 anni) con rischio chirurgico intermedio. Le indicazioni iniziali erano per anatomie semplici (A2P2 centrale, senza calcificazioni, anelli ampi, flail gap <10-15 mm), ma questi studi hanno considerato anatomie più complesse: rigurgiti paracommissurali, valvole più piccole, calcificazioni sull'anello, flail gap più ampi. I risultati sono più che accettabili. Un esempio: ampio flail paracommissurale con insufficienza severa centrica, trattato con tre clip, risultato buono. La chirurgia rimane la prima opzione, ma l'edge-to-edge percutaneo mostra progressivo miglioramento delle skills e dei risultati, anche in anatomie meno favorevoli. La mia opinione: può essere ragionevolmente considerato la prima opzione in pazienti ad alto rischio chirurgico, molto anziani, con anatomia favorevole, perché le complicanze sono basse e un risultato subottimale non preclude un successivo intervento cardiochirurgico. Con questo concludo, grazie.
I invite Dr. Lettieri from Mantua to give a clinical overview of aortic stenosis and mitral regurgitation: parameters, patient characteristics, what to consider when referring a patient for treatment. Thanks to Antonio, the directors, and especially Federico for testing my ability to summarize. Let’s try to stay on time. Let’s move on to aortic stenosis.
This is a slide you all know: the paradigm of aortic stenosis treatment, referring to rheumatic forms but extendable to degenerative forms. The patient’s prognosis decreases exponentially with the onset of symptoms, with variable timing depending on the symptom, and this is the moment when treatment was indicated, then only surgical. Intervening in a latency phase, in the asymptomatic patient, was not indicated due to an unfavorable risk-benefit profile. With the evolution of surgical techniques and the introduction of percutaneous techniques, guidelines have evolved, confirming and refining previous indications. The indication for high-gradient aortic stenosis is confirmed. The indication for low-flow low-gradient with reduced ejection fraction also appears, both with and without contractile reserve. Surgical or percutaneous treatment is also indicated for paradoxical low-flow low-gradient forms, if symptoms are likely attributable to aortic stenosis. In symptomatic patients. In asymptomatic patients, guidelines have considered high-risk criteria: left ventricular dysfunction due to afterload mismatch, symptoms or drop in blood pressure during exercise testing (class 2A), very severe stenosis (mean gradient >60, Vmax >5), rapidly progressive stenosis, increase in biomarkers of heart failure not otherwise justified.
Two topics remain debatable: early treatment in asymptomatic severe aortic stenosis not meeting high-risk criteria, and early treatment in symptomatic moderate aortic stenosis. For asymptomatic severe stenosis, randomized trials (surgery vs surveillance) have been conducted. Except for RECOVERY (patients with very severe stenosis, where surgery showed superiority), other studies showed no difference in hard endpoints. Recently, Early TAVR compared TAVI vs surveillance in younger patients (76 years, tricuspid phenotype). TAVI showed superiority for the combined endpoint of death, stroke, and hospitalization, but no difference in individual components. This means that clinical surveillance does not impose additional risks, nor does TAVI expose to additional risks. The advantage of TAVI is that patients under surveillance are hospitalized for progression (echocardiographic and symptoms): 40% undergo TAVI within two years.
When deciding the strategy, we must balance risks and benefits. In clinical surveillance, the risk of sudden death is low (0.7% in the latest study), but not zero and increases each year. In TAVI, risks increase with age: compared to patients under 70, between 80 and 90 the relative risk of stroke increases by 45% and in-hospital mortality by 39%. My opinion: restrictive clinical surveillance is indicated in elderly, very elderly patients with high procedural risks; TAVI may be reasonable in younger patients with longer life expectancy and low procedural risk.
We now turn to the patient with moderate symptomatic aortic stenosis. Data show that moderate aortic stenosis is not an innocent bystander: it leads to non-negligible cardiac events, intermediate between mild and severe stenosis. The problem is possible misclassification: many non-randomized studies may have classified more severe stenoses as moderate, due to measurement errors in gradient or valve area. Systematic use of exams like dobutamine stress echo or CT calcium score was not performed. This is evident in cases of discordant grading (severe valve area, moderate gradient), i.e., low-flow low-gradient with low EF and paradoxical forms. In these cases, guidelines recommend dobutamine stress (for low-flow low-gradient with low EF) and calcium score (for paradoxical forms). The interplay between moderate stenosis and left ventricular function: patients with left ventricular dysfunction have 4-5 times higher mortality. To clarify whether afterload mismatch is an independent factor, a randomized trial of TAVI vs surveillance was published in patients with truly moderate stenosis (confirmed by dobutamine stress), left ventricular dysfunction, and NYHA ≥2. Result: no difference in mortality and MACE. In summary: a complete diagnostic work-up is important to avoid misclassification, evaluation every 12 months for progression (especially if associated with left ventricular dysfunction), and currently no indication for surgical or TAVI intervention in this setting.
We come to the mitral valve, to percutaneous edge-to-edge, in functional and degenerative forms. In functional forms, guidelines indicate intervention in symptomatic patients after optimized medical therapy and possible CRT. Percutaneous edge-to-edge is indicated in patients not eligible for surgery who meet criteria suggesting a positive response: echocardiographically, degree of mitral regurgitation, ejection fraction, and left ventricular dimensions. Coapt-like patients have severe or disproportionate mitral regurgitation relative to ventricular dysfunction, EF >20%, and ventricles <70 mm. Right heart chambers must also be assessed: volume/pressure overload and right ventricular dysfunction are negative prognostic factors. Patients with right dysfunction have poor two-year prognosis but improve quality of life. The best time to refer for MitraClip: optimization of medical therapy within 3 months, plus CRT within 6 months. If the patient improves, stop; if no change, it’s time for the procedure. Waiting too long risks converting a patient from coapt-like to mitrefail-like, with suboptimal results. In conclusion: if the patient is symptomatic with significant mitral regurgitation, EF >20%, ventricle with contractile reserve, attention to right heart chambers, do not delay.
We come to the degenerative forms. European guidelines place them in class 2B, American guidelines in class 2A. The Americans likely consider registries more important, although no randomized trials are yet available. Procedural success (reduction of mitral regurgitation to 2+ or less) is >90%. Procedural risks are low: mortality 1%, stroke 0.7%. Medium-term survival benefit is acceptable. Registries involved elderly patients (>80 years) with intermediate surgical risk. Initial indications were for simple anatomies (central A2P2, no calcifications, wide annulus, flail gap <10-15 mm), but these studies considered more complex anatomies: paracommissural jets, smaller valves, annular calcifications, wider flail gaps. Results are more than acceptable. An example: large paracommissural flail with severe central regurgitation, treated with three clips, good result. Surgery remains the first option, but percutaneous edge-to-edge shows progressive improvement in operator skills and outcomes, even in less favorable anatomies. My opinion: it can reasonably be considered the first option in high surgical risk patients, very elderly, with favorable anatomy, because complications are low and a suboptimal result does not preclude subsequent cardiac surgery. I conclude here, thank you.
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| Tag | aorta, funzione, insufficienza mitralica, mitraclip, parametri, prognosi, rischio, tavi, timing, valvulopatia |
