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Relazioni storiche – Congresso 2025
La presentazione del dott.Pepi verte sulla diagnosi e gestione del tamponamento cardiaco. Il tamponamento è primariamente una diagnosi clinica (ipotensione, tachicardia, polso paradosso), ma i segni ecocardiografici (collasso delle camere, variazioni dei flussi mitralico/aortico) riflettono un continuum emodinamico che può precedere il quadro clinico conclamato. La pericardiocentesi terapeutica o diagnostica è fondamentale e deve essere eseguita sotto guida eco e con l’uso di mezzo di contrasto. Si evidenzia la crescente importanza dei versamenti iatrogenici o post-cardiochirurgia, e la necessità di distinguere il versamento dal grasso epicardico, dove la RM aiuta nella diagnosi differenziale.
Il tamponamento cardiaco è primariamente una diagnosi clinica (ipotensione, tachicardia, polso paradosso). L’ecocardiografia è lo strumento di prima linea per confermare il sospetto, valutare l’entità del versamento pericardico e guidare l’eventuale pericardiocentesi. La presentazione analizza casi reali, mettendo in luce come segni ecografici possano precedere il tamponamento conclamato e come il fenomeno emodinamico non sia “tutto o nulla”, bensì un continuum.
Una paziente oncologica con ampio versamento pericardico ma senza segni clinici né ecografici di tamponamento (nessun collasso di camera, variazioni flusso aortico entro limiti) viene sottoposta a pericardiocentesi “diagnostica”. Storicamente, fino agli anni ’80 la procedura era eseguita alla cieca, con elevata morbilità. L’introduzione del mezzo di contrasto ecografico (Gramiak, 1982) ha reso la pericardiocentesi molto più sicura: l’iniezione di contrasto subito dopo l’ingresso dell’ago conferma la posizione intrapericardica prima di avanzare la guida. È essenziale interrompere l’infusione se compaiono microbolle nelle camere destre, per non confondere l’origine del contrasto.
Il tamponamento si manifesta con una costellazione di segni: collasso protodiastolico del ventricolo destro (molto sensibile, quando la pressione endoventricolare è al minimo), collasso telediastolico dell’atrio destro (sensibile ma poco specifico, diventa specifico se l’invasione verso il setto persiste per tutto il ciclo), ridotta collassabilità della vena cava inferiore, e variazioni respiratorie esagerate dei flussi aortico e mitralico (cut-off intorno al 25-40% per l’aorta; si può osservare la “decapitazione” del flusso aortico inspiratorio). Questi segni ecografici riflettono le alterazioni emodinamiche progressive e possono precedere il tamponamento clinico.
Nonostante i tentativi di stima volumetrica, la classificazione più usata è basata sullo spessore della falda: lieve (20 mm). È cruciale esaminare più proiezioni, ottimizzare i gain e identificare versamenti loculati (fino al 58% nei post-cardiochirurgici). Il grasso epicardico può simulare un versamento: l’assenza dei vasi nello spazio e la risonanza magnetica aiutano la diagnosi differenziale.
Le procedure interventistiche e cardiochirurgiche rappresentano una quota crescente di versamenti pericardici. Dopo bypass, ematomi intrapericardici loculati possono svilupparsi rapidamente e causare tamponamento. L’ecocardiografia transesofagea (TE) è fondamentale per la loro identificazione, in particolare per ematomi paratriali destri o compressione atriale sinistra. Il “segno di collasso ventricolare sinistro” (raro) può verificarsi in pazienti con bypass, cavità vuote e basse pressioni: richiede decompressione immediata ed è refrattario agli inotropi.
Il grasso epicardico può essere confuso con un versamento (segnalazione del gruppo di Boston su toracotomie inutili); anche cisti pericardiche e versamenti inusuali vanno riconosciuti. La pericardiocentesi inappropriata può favorire recidive. La formazione pratica (anche su manichino) e l’integrazione con TAC e RM sono oggi strumenti essenziali per gestire al meglio queste patologie, sempre partendo da una solida valutazione clinica ed ecocardiografica.
Cardiac tamponade is primarily a clinical diagnosis (hypotension, tachycardia, pulsus paradoxus). Echocardiography is the first-line tool to confirm suspicion, quantify pericardial effusion, and guide pericardiocentesis. The presentation uses real cases to illustrate how echocardiographic signs can precede overt tamponade and how the haemodynamic derangement is a continuum, not an all-or-none phenomenon.
An oncological patient with a large pericardial effusion but no clinical or echocardiographic signs of tamponade (no chamber collapse, minimal respiratory flow variation) underwent “diagnostic” pericardiocentesis. Historically, blind puncture carried high morbidity; echo-contrast (introduced by Gramiak in 1982) dramatically improved safety. Injecting agitated saline as soon as the needle enters the pericardial space confirms correct position before advancing the guidewire. If contrast appears in the right heart chambers, infusion must be stopped immediately to avoid misinterpretation.
Tamponade manifests through several signs: protodiastolic collapse of the right ventricle (highly sensitive, occurring at the nadir of intracavitary pressure), telediastolic collapse of the right atrium (sensitive but not very specific; specific when invagination toward the septum lasts the entire cardiac cycle), reduced inferior vena cava collapsibility, and exaggerated respiratory variation of aortic and mitral flows (cut-offs ~25–40% for aortic flow; the aortic flow may be “beheaded” during the first inspiratory beat). These echo signs reflect the progressive haemodynamic impairment and can precede clinical tamponade.
Despite attempts at volumetric quantification, classification still relies on echo-free space: mild (20 mm). It is crucial to scan multiple views, optimise gain settings, and recognise loculated effusions (up to 58% in post-cardiac surgery patients). Epicardial fat may mimic effusion; absence of vessels in the space and magnetic resonance imaging aid the differential diagnosis.
Interventional and cardiac surgical procedures account for a growing proportion of pericardial effusions. After bypass surgery, loculated intrapericardial haematomas can develop rapidly and cause tamponade. Transoesophageal echocardiography (TOE) is invaluable for detection, particularly of haematomas in the right paratrial region or compressing the left atrium. The rare “left ventricular collapse sign” may occur in post-bypass patients with empty, low-pressure ventricles; it demands immediate decompression and does not respond to inotropes.
Epicardial fat can be mistaken for effusion (Boston group warned against unnecessary thoracotomies); pericardial cysts also enter the differential. Inappropriate pericardiocentesis may promote recurrence. Practical training (including simulation) and multimodality imaging (CT, MRI) complement clinical and echocardiographic evaluation for optimal management of pericardial diseases.
Il moderatore introduce il Dott. Mauro Pepi. Il tamponamento è innanzitutto una diagnosi clinica. Pepi presenta un caso pratico: donna di 52 anni con problema oncologico, effusione pericardica importante, ma non ipotesa, senza polso paradosso, frequenza 75 bpm. L’ecocardiogramma mostra versamento abbondante ma senza segni rilevanti di collasso di camera, né significative variazioni di flusso aortico/mitralico (variazione inspiratoria aortica 15%, normale). La vena cava collabisce bene. Non vi sono quindi né segni clinici né ecografici di tamponamento. I colleghi oncologi chiedono comunque una pericardiocentesi “diagnostica”.
Fino agli anni ’80 la pericardiocentesi veniva eseguita “blind”, con elevata morbilità e mortalità. Nel 1982, grazie a Raymond Gramiak e al Prof. Susini, si iniziò a usare l’ago di Tuohy e il contrasto ecografico intrapericardico. L’iniezione di contrasto (soluzione fisiologica agitata) appena l’ago entra nel sacco pericardico è fondamentale per confermare la corretta posizione prima di avanzare la guida e poi il catetere. Ormai dal 2010-2014 il contrasto è obbligatorio nelle linee guida.
Attenzione: se durante l’iniezione di contrasto appaiono microbolle anche nel ventricolo destro, bisogna sospettare che l’ago sia in una camera cardiaca. Appena il contrasto arriva in pericardio, fermare l’infusione e solo dopo inserire la guida; così si evitano artefatti. Il contrasto è utile anche in immagini poco favorevoli. Le vie d’accesso più diffuse sono la sottocostale e l’apicale (o parasternale). Il punto cruciale è scegliere il sito di puntura ecoguidato: nell’esempio mostrato, il punto ideale era sottocostale.
Bisogna identificare con l’eco il punto più sicuro (es. verde, rispetto a rosso o giallo). Nel caso della paziente oncologica, si approccia per via sottocostale con successo. Purtroppo la malattia è maligna; i colleghi oncologi decidono di instillare cisplatino. Un anno dopo la stessa paziente si ripresenta con identico versamento quantitativo, ma sintomatologia completamente diversa: ipotensione, polso paradosso, tachicardia. Tamponamento clinico conclamato.
L’eco mostra ora tutti i segni di collasso di camera, il classico “swinging heart”, collasso del ventricolo destro e dell’atrio destro. Attenzione ai flussi mitralico e aortico: il flusso aortico può essere addirittura assente nel primo battito inspiratorio (decapitato). In questa paziente la variazione inspiratoria aortica era del 40% (cut-off 25%) e quella mitralica addirittura del 50%. Tutti i segni clinici ed ecocardiografici confermano il tamponamento. Si esegue nuovamente pericardiocentesi sottocostale con contrasto, e il risultato è buono.
Al di là dell’entità del versamento e della sua rapidità di accumulo, il tamponamento non è un fenomeno “tutto o nulla” dal punto di vista ecocardiografico. Alcuni segni ecografici (es. collasso diastolico) precedono il tamponamento conclamato. La diagnosi clinica resta invece “tutto o nulla” (ipotensione, tachicardia, polso paradosso).
In passato si vedeva un solo foglietto iperecogeno; ora, con maggiore risoluzione, spesso si distinguono i due foglietti pericardici. La quantificazione del versamento rimane basata sulla distanza in mm tra i foglietti (lieve 20 mm). È importante esaminare il versamento in più proiezioni e ottimizzare i gain. I versamenti si classificano come diffusi/circonferenziali o loculati (molto frequenti in ambito cardiochirurgico). Un vecchio dato mostrava che i versamenti loculati rappresentavano il 58% dei casi post-cardiochirurgici.
Per monitorare l’evoluzione: prendere punti di riferimento fissi e riportarli nel referto. Attenzione allo spazio anteriore nei post-operati (possibile sede di sanguinamento). Per distinguere versamento pericardico da pleurico: in parasternale l’aorta divide i due spazi. La proiezione posteriore con paziente seduto è migliore per vedere la pleura, le atelectasie polmonari e le lacinie fibrose intrapericardiche. La quantificazione si può affinare ma la classificazione semplice è ancora la più usata.
Le variazioni respiratorie dei flussi sono utili ma mancano cut-off assoluti e precisi. Il collasso protodiastolico del ventricolo destro è molto sensibile (avviene quando la pressione endoventricolare è al minimo). Il collasso telediastolico dell’atrio destro è sensibilissimo ma poco specifico; diventa molto specifico quando l’invasione verso il setto interatriale persiste per l’intero ciclo cardiaco. La vena cava inferiore non collassa in corso di tamponamento e riacquista collassabilità subito dopo la pericardiocentesi. La variazione inspiratoria del flusso aortico e mitralico è un segno chiave, con cut-off intorno al 25-40% per l’aorta.
Le alterazioni emodinamiche prodotte dal versamento pericardico sono un continuum: nell’animale, l’iniezione progressiva di fluido produce un peggioramento progressivo della funzione cardiaca, e il collasso diastolico ventricolare destro precede il tamponamento classico. Quindi, l’ecocardiografia riconosce fenomeni emodinamici precoci, mentre il tamponamento clinico è un evento “tutto o nulla”.
Oggi le procedure mediche e chirurgiche sono tra le principali cause di versamento pericardico. In cardiochirurgia, circa il 64% dei pazienti sviluppa un versamento e l’1-2% un tamponamento; il 58% dei versamenti sono loculati, il che rende la diagnosi più difficile. Un punto critico è il versamento paratriale destro, dove si trova la cannula. Un caso pubblicato mostrava un ematoma che simulava una massa.
L’ecocardiografia transesofagea (TE) è indispensabile in sala operatoria per identificare grossi trombi ed ematomi. Viene mostrato un caso di un paziente trivasale sottoposto a bypass, instabile nel post-operatorio. Un iniziale lieve versamento si trasforma in poche ore in un enorme ematoma intrapericardico che comprime l’atrio sinistro. La diagnosi rapida con TE permette di portare immediatamente il paziente in sala operatoria per l’evacuazione. Dopo lo svuotamento, il ventricolo sinistro appariva normale: la compromissione emodinamica era stata interamente causata dall’ematoma.
Il ventricolo sinistro normalmente non collassa per via della maggior pressione intrapericardica e dello spessore parietale. Tuttavia, nei pazienti con bypass, versamenti postero-laterali e pressioni endoventricolari molto basse, può verificarsi un collasso diastolico della parete ventricolare sinistra. Questo segno (identificato dal gruppo di Boston) è estremamente pericoloso e indica necessità immediata di decompressione chirurgica o pericardiocentesi, poiché il paziente non risponde agli inotropi e può sviluppare edema polmonare post-evacuazione.
Il grasso epicardico può simulare un versamento pericardico, come dimostrato da un caso in cui l’eco era stata interpretata erroneamente. La risonanza magnetica permette di differenziare il grasso dal fluido. Il gruppo di Boston descrisse errori diagnostici che portarono a toracotomie inutili per sospetto tamponamento. Anche le cisti pericardiche possono essere diagnosticate con eco e risonanza. Una pericardiocentesi inappropriata può favorire recidive di versamento.
L’ecocardiografia è fondamentale ma ha limiti; l’integrazione con TAC e RM è spesso necessaria. La formazione pratica, anche su manichino, è importante per abituarsi a una metodica così rilevante.
The moderator introduces Dr. Mauro Pepi. Cardiac tamponade is first and foremost a clinical diagnosis. Pepi presents a practical case: a 52-year-old woman with cancer and a large pericardial effusion. She is not hypotensive, has no pulsus paradoxus, and a heart rate of 75 bpm. Echocardiography shows a very large effusion but no significant chamber collapse and normal respiratory variations of aortic flow (15% variation, within normal limits). The inferior vena cava collapses well. Thus, there are neither clinical nor echocardiographic signs of tamponade. The oncologists nonetheless request a “diagnostic” pericardiocentesis.
Until the 1980s, pericardiocentesis was performed blind, with high morbidity and mortality. In 1982, following the work of Raymond Gramiak and Prof. Susini, the use of a Tuohy needle and intrapericardial echo-contrast began. Injecting agitated saline as soon as the needle enters the pericardial sac is essential to confirm correct position before advancing the guidewire and then the catheter. Since 2010–2014, contrast is mandatory according to guidelines.
Caution: if during contrast injection microbubbles appear in the right ventricle as well, the needle may be inside a cardiac chamber. Stop the infusion immediately once contrast is seen in the pericardium, then insert the guidewire; this avoids artefacts. Contrast is useful even in suboptimal images. The most common access routes are subcostal and apical (or parasternal). The crucial step is to choose the safest puncture site using echo guidance (e.g., the green path rather than red or yellow).
In the first case, the subcostal approach was chosen with good result. Unfortunately, the effusion was malignant; the oncologists decided to instil cisplatin. One year later the same patient returned with an effusion of similar size but completely different presentation: hypotension, pulsus paradoxus, tachycardia. Clinical tamponade was evident. Echocardiography now showed all signs of chamber collapse, swinging heart, right ventricular and right atrial collapse. Respiratory variations: aortic flow variation 40% (cut-off 25%), mitral flow variation 50%. All clinical and echo signs confirmed tamponade. Subcostal pericardiocentesis with contrast was repeated successfully.
Regardless of effusion size and rate of accumulation, tamponade is not an all-or-none phenomenon on echocardiography. Some echo signs (e.g., diastolic collapse) can precede overt clinical tamponade. Clinical diagnosis, however, remains all-or-none (hypotension, tachycardia, pulsus paradoxus).
In the past, only a single hyperechoic pericardial layer was seen; now, with better resolution, two layers are often visible. Effusion quantification still relies on the distance between layers: mild (20 mm). Multiple views and gain optimisation are essential. Effusions are classified as diffuse/circumferential or loculated (very common after cardiac surgery). Older data showed that loculated effusions accounted for 58% of post-surgical cases.
For follow-up: measure fixed reference points and record them in the report. Pay attention to the anterior space in post-operative patients. To distinguish pericardial from pleural effusion: in the parasternal view the descending aorta separates the two spaces. The posterior view with the patient seated is best to visualise the pleura, lung atelectasis, and intrapericardial fibrous strands. The simple semi-quantitative classification is still the most commonly used.
Respiratory flow variations are useful but lack precise quantitative cut-offs. Protodiastolic right ventricular collapse is very sensitive (occurs at the lowest point of intraventricular pressure). Telediastolic right atrial collapse is very sensitive but not specific; it becomes very specific when the invagination toward the interatrial septum lasts the entire cardiac cycle. The inferior vena cava is non-collapsible in tamponade and resumes collapsibility immediately after pericardiocentesis. Inspiratory variation of aortic and mitral flow is a key sign, with cut-offs around 25–40% for the aorta.
The haemodynamic alterations caused by pericardial effusion are a continuum. In animal models, progressive fluid injection leads to a progressive decline in cardiac function; diastolic right ventricular collapse precedes classic tamponade. Thus, echocardiography identifies early haemodynamic phenomena, whereas clinical tamponade remains an all-or-none event.
Medical and surgical procedures are now among the leading causes of pericardial effusion. After cardiac surgery, about 64% of patients develop an effusion and 1–2% develop tamponade; 58% of effusions are loculated, making diagnosis more difficult. A critical site is the right paratrial region where the cannula is placed. A published case showed a haematoma mimicking a mass.
Transoesophageal echocardiography (TOE) is invaluable in the operating room to identify large thrombi and haematomas. A case is presented: a patient with three-vessel disease underwent bypass surgery and was unstable post-operatively. An initial small effusion evolved over a few hours into a huge intrapericardial haematoma compressing the left atrium. TOE enabled a rapid diagnosis and immediate surgical evacuation. After clot removal, the left ventricle appeared normal; the entire haemodynamic compromise had been caused by the haematoma.
The left ventricle usually does not collapse because of its higher intracavitary pressure and wall thickness. However, in patients with bypass surgery, postero-lateral effusions, and very low intraventricular pressures, diastolic collapse of the left ventricular wall can occur. This sign (identified by the Boston group) is extremely dangerous and mandates immediate decompression (pericardiocentesis or surgical evacuation) because the patient does not respond to inotropes and may develop pulmonary oedema after evacuation.
Epicardial fat can mimic a pericardial effusion; a case showed that what appeared to be an effusion was entirely fat. MRI is excellent at distinguishing fat from fluid. The Boston group warned about unnecessary thoracotomies performed for suspected tamponade that was eventually attributed to misdiagnosed epicardial fat. Pericardial cysts can also be identified with echo and MRI. An inappropriate pericardiocentesis may promote effusion recurrence.
Echocardiography is fundamental but has limitations; integration with CT and MRI is often necessary. Practical training, including simulation on manikins, is important for mastering this critical procedure.
| Autore | |
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| Anno | |
| Tag | cardiochirurgia, clinica, complicazione, diagnosi, eco, emodinamica, pericardiocentesi, pericardite, rm, versamento |
