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Autore/Autori: Chiara Rizzuto
MiniMaster – Congresso 2025
Chiara Rizzuto approfondisce gli aspetti normativi e di competenza professionale necessari per la gestione della sedazione. L’intervento chiarisce i ruoli dei diversi operatori sanitari e i requisiti formativi indispensabili per operare in autonomia o in team. Attraverso un’analisi attenta delle responsabilità e dei livelli di competenza, il video mira a definire un quadro operativo sicuro, sottolineando come la conoscenza dei propri limiti professionali sia fondamentale per la tutela del paziente e della legalità dell’atto medico.
Il video affronta il tema della sedazione procedurale, definita come la somministrazione di un agente sedativo-ipnotico, associato o meno a un analgesico, per consentire l’esecuzione di procedure diagnostico-terapeutiche altrimenti non tollerabili dal paziente in stato di piena coscienza. L’obiettivo principale è garantire il massimo comfort e cooperazione del paziente, mantenendo al contempo la sicurezza attraverso uno stretto monitoraggio dei parametri vitali per prevenire effetti avversi.
La sedazione procedurale si basa su tre componenti fondamentali: sedazione, analgesia e amnesia. La sedazione e l’amnesia sono ottenute mediante farmaci sedativo-ipnotici a breve durata d’azione, mentre l’analgesia è garantita da farmaci analgesici. L’American Society of Anesthesiology classifica diversi livelli di sedazione, dalla minima all’anestesia generale; la sedazione procedurale mira a una sedoanalgesia moderata, caratterizzata da responsività allo stimolo verbale o tattile, controllo delle vie aeree, ventilazione spontanea e stabilità cardiovascolare. La profondità della sedazione viene valutata con scale come la MOAS (Modified Observer’s Assessment of Alertness/Sedation), con un punteggio ottimale di 4 o 3 per garantire un margine di sicurezza.
La valutazione preprocedurale è cruciale e include l’analisi dell’habitus generale del paziente (obesità, OSAS, gravidanza, patologie sindromiche), l’anatomia di testa e collo (distanza tiromentoniera, motilità cervicale, circonferenza del collo, presenza di gozzo, ascessi, edema, neoplasie) e l’apertura della bocca (distanza interincisiva, macroglossia, micrognazia, retrognazia, prognatismo). Alterazioni in questi parametri possono predire una difficile gestione delle vie aeree. Il monitoraggio obbligatorio durante la procedura include elettrocardiogramma, pressione arteriosa non invasiva, saturazione periferica di ossigeno e capnografia (ETCO2), quest’ultima particolarmente sensibile per la rilevazione precoce di apnee. L’indice bispettrale (BIS) è raccomandato per procedure di durata superiore a 30 minuti.
La scelta dei farmaci deve privilegiare agenti con rapido onset, breve emivita, minimo impatto emodinamico e sul drive respiratorio, e disponibilità di un antagonista. La gestione delle complicanze, in particolare la desaturazione (incidenza del 40%), richiede un rapido riconoscimento e trattamento. Il team deve possedere certificazione ALS-ACLS. Per pazienti complessi (cardiopatia severa, OSAS, BMI >40, insufficienza renale o epatica cronica avanzata, età >70 anni, ASA score 3 o 4) è mandatorio il coinvolgimento dell’anestesista. La dimissione avviene in presenza di infermiere dedicato, recovery room, monitoraggio e Aldrete score >8 (senza punteggio 0 in alcuna voce).
La sedazione procedurale in sicurezza richiede una combinazione di valutazione preprocedurale accurata, monitoraggio adeguato, formazione certificata del team, conoscenza approfondita dei farmaci e capacità di gestione rapida delle complicanze. Sebbene l’anestesista sia il riferimento principale, altri specialisti possono eseguire sedazioni, ma in assenza di un percorso formativo standardizzato si raccomanda la presenza di un anestesista pronto a intervenire. La corretta applicazione dei criteri di selezione dei pazienti e dei protocolli di dimissione completa il processo.
Video addresses procedural sedation, defined as the administration of a sedative-hypnotic agent, with or without an analgesic, to enable diagnostic or therapeutic procedures that the patient would not tolerate while fully conscious. The primary goal is to ensure patient comfort and cooperation while maintaining safety through strict vital sign monitoring to prevent adverse effects.
Procedural sedation relies on three core components: sedation, analgesia, and amnesia. Sedation and amnesia are achieved with short-acting sedative-hypnotic drugs, while analgesia is provided by analgesics. The American Society of Anesthesiology classifies sedation levels from minimal to general anesthesia; procedural sedation aims for moderate sedation, characterized by response to verbal or tactile stimuli, airway maintenance, spontaneous ventilation, and cardiovascular stability. Depth of sedation is assessed using scales such as the MOAS (Modified Observer’s Assessment of Alertness/Sedation), with an optimal score of 4 or 3 to maintain a safety margin.
Preprocedural assessment is critical and includes evaluation of general habitus (obesity, OSAS, pregnancy, syndromic conditions), head and neck anatomy (thyromental distance, cervical mobility, neck circumference, presence of goiter, abscesses, edema, neoplasms), and mouth opening (interincisor distance, macroglossia, micrognathia, retrognathia, prognathism). Abnormalities in these parameters may predict difficult airway management. Mandatory monitoring during the procedure includes electrocardiography, non-invasive blood pressure, peripheral oxygen saturation, and capnography (ETCO2), the latter being particularly sensitive for early apnea detection. Bispectral index (BIS) monitoring is recommended for procedures lasting more than 30 minutes.
Drug selection should favor agents with rapid onset, short half-life, minimal hemodynamic and respiratory impact, and the availability of an antagonist. Complication management, especially desaturation (incidence 40%), requires prompt recognition and treatment. The team must hold ALS-ACLS certification. For complex patients (severe heart disease, OSAS, BMI >40, advanced chronic renal or liver disease, age >70 years, ASA score 3 or 4), anesthesiologist involvement is mandatory. Discharge requires a dedicated nurse, recovery room, monitoring, and an Aldrete score >8 (with no individual score of 0).
Safe procedural sedation requires a combination of thorough preprocedural assessment, adequate monitoring, certified team training, in-depth knowledge of drugs, and rapid complication management. Although the anesthesiologist remains the primary reference, other specialists may perform sedation; however, in the absence of a standardized training pathway, the presence of an anesthesiologist ready to intervene is recommended. Correct patient selection and discharge protocols complete the process.
Sono Chiara Rizzuto, anestesista rianimatore dell’ospedale Sacco e dichiaro di non avere conflitti di interesse. La presentazione verte sulla sedazione, in particolare chi può fare cosa e quali elementi dobbiamo considerare per effettuare una sedazione in sicurezza. Partiamo dalla definizione di sedazione procedurale, che consiste nella somministrazione di un agente sedativo ipnotico associato o meno ad un analgesico per consentire l’esecuzione di procedure diagnostico-terapeutiche che il paziente non potrebbe tollerare in uno stato di piena coscienza, garantendo allo stesso tempo lo stretto monitoraggio dei parametri per prevenire potenziali effetti avversi.
Le principali componenti della sedazione procedurale sono la sedazione, l’analgesia e l’amnesia. La sedazione e l’amnesia si ottengono con la somministrazione di farmaci sedativo ipnotici, privilegiando quelli a breve durata d’azione, mentre l’analgesia si ottiene con la somministrazione di farmaci analgesici.
In questa tabella vediamo come l’American Society of Anesthesiology classifica i diversi tipi di sedazione. Si parte dalla sedazione minima e si termina con l’anestesia generale. La sedazione procedurale punta a raggiungere una sedoanalgesia moderata, descritta nella seconda colonna. Il paziente è responsivo allo stimolo verbale o tattile, ha pieno controllo delle vie aeree, mantiene una ventilazione spontanea e ha una buona stabilità cardiovascolare. Esistono diverse scale per verificare la profondità della sedoanalgesia; un esempio è la scala MOAS. Per mantenere un buon margine di sicurezza durante la procedura è ideale assestarsi su un punteggio pari a 4 o 3.
Un punteggio pari a 4 identifica un paziente che ha una risposta letargica al nome pronunciato con tono normale. Un punteggio pari a 3 corrisponde a un paziente che risponde solo dopo che il nome è stato chiamato ad alta voce e in maniera ripetuta. Se la sedazione procedurale è gestita da medici non anestesisti, è consigliabile mantenere uno schema analgo-sedativo che corrisponde a un punteggio MOAS di 4 o 3, in quanto schemi più profondi, con punteggio inferiore a 3, si associano a un maggior rischio di complicanze peri-procedurali e sono normalmente gestiti solo da personale medico anestesista.
Gli elementi indispensabili per una sedazione in sicurezza sono: una adeguata valutazione preprocedurale delle vie aeree, la disponibilità di ambienti e monitoraggi adeguati, un’appropriata formazione dello staff con percorsi di training certificati, la conoscenza dei farmaci, dei loro possibili eventi avversi, dei dispositivi di monitoraggio e dei dati da essi forniti, la presenza di un operatore dedicato esclusivamente alla sedazione (l’operatore che esegue la procedura deve essere diverso da quello preposto alla sedazione stessa), un rapido riconoscimento delle complicanze peri-procedurali e la loro gestione, la pronta disponibilità dell’anestesista rianimatore (anche se non direttamente coinvolto) a intervenire, e un’adeguata informazione del paziente su rischi e benefici legati alla procedura.
Ci soffermiamo sulla valutazione delle vie aeree superiori, che comprende l’habitus generale del paziente prestando particolare attenzione a condizioni come obesità, OSAS, gravidanza e patologie sindromiche; la valutazione dell’anatomia di testa e collo, soffermandosi su parametri come la distanza tiromentoniera, la motilità cervicale, la circonferenza del collo, traumi, presenza di gozzo, ascessi, edema e neoplasie; e infine la valutazione dell’apertura della bocca, individuando parametri come la distanza interincisiva, la macroglossia, la micrognazia, la retrognazia e il prognatismo. Il riscontro di una o più alterazioni a carico dell’habitus del paziente, dell’anatomia di testa e collo e della conformazione della bocca si associa spesso a possibile difficile gestione delle vie aeree, dalla difficile ventilazione in maschera all’eventuale intubazione difficile. Questi pazienti vanno attenzionati o segnalati all’anestesista, in modo che, se si verificano complicanze peri-procedurali, il personale è a conoscenza del caso.
Grande importanza hanno i sistemi di monitoraggio e l’interpretazione dei dati da essi forniti. Per una sedazione procedurale in sicurezza è necessario il monitoraggio elettrocardiografico, della pressione non invasiva, della saturazione e la capnografia. L’ETCO2 è estremamente sensibile nel rilevare la comparsa di apnee e quindi più precoce rispetto alla pulsossimetria nel rilevare ipossie ed esaturazioni. Molto utile per valutare la profondità della sedazione è l’indice bispettrale (BIS). In questa tabella vediamo come la saturazione, il monitoraggio elettrocardiografico, della pressione arteriosa e dell’ETCO2 siano considerati obbligatori con un livello di evidenza B. Solo per l’ETCO2 non è obbligatorio ma comunque raccomandato. Il BIS è stato messo con un punto di domanda in quanto risulta essere un sistema di monitoraggio controverso; è sicuramente raccomandato in caso di anestesia generale ed è da prendere in forte considerazione se la sedazione procedurale dura più di 30 minuti, in quanto consente di titolare meglio i farmaci e di ridurre nettamente i tempi di risveglio e dimissione del paziente.
Conoscere in maniera approfondita i farmaci impiegati nella sedoanalgesia procedurale e i loro possibili eventi avversi è fondamentale per operare in sicurezza. Impiegare farmaci con le caratteristiche di rapido onset, breve emivita, minimo impatto emodinamico e sul drive respiratorio e la disponibilità di un antagonista aumenta il profilo di sicurezza della sedazione. È fondamentale il rapido riconoscimento e trattamento delle principali complicanze peri-procedurali. L’attenta valutazione dei pazienti, dei parametri e la corretta gestione farmacologica consentono di traguardare questo aspetto. Le linee guida della European Society of Anesthesiology sottolineano come sia indispensabile la certificazione ALS-ACLS del team coinvolto nella sedazione procedurale. La complicanza con la maggiore incidenza, pari al 40%, è la desaturazione; a seguire, con il 17%, vomito e aspirazione, poi l’instabilità emodinamica, la comparsa di apnea al quarto posto e infine l’arresto cardiocircolatorio.
Consideriamo ora chi può fare la sedazione procedurale. Le skill necessarie sono: l’attenta valutazione preprocedurale del paziente (in particolare delle vie aeree e delle comorbidità), una buona manualità nell’incannulazione degli accessi venosi, la gestione della sedazione e delle vie aeree, il riconoscimento e la gestione rapida delle complicanze, la conoscenza dei farmaci della sedazione procedurale e di quelli necessari in emergenza e urgenza, e le competenze certificate di tutto lo staff. Se da un lato l’anestesista risulta essere da sempre la figura di riferimento, dall’altro specialisti come endoscopisti o cardiologi si stanno sempre più cimentando nelle sedazioni procedurali. Tuttavia, al momento, tutti questi specialisti si collocano in una zona grigia per l’assenza di un percorso formativo standardizzato per l’acquisizione e il mantenimento delle competenze inerenti alla sedazione procedurale.
Si raccomanda che, laddove vengano eseguite sedazioni procedurali da personale non anestesista, l’area sia comunque stabilmente presidiata da un anestesista rianimatore, non necessariamente coinvolto nella singola procedura, ma prontamente disponibile a intervenire in caso di complicanze, secondo protocolli aziendali da condividere e monitorare. Esistono categorie di pazienti che richiedono in maniera mandatoria la valutazione e la gestione da parte dell’anestesista: pazienti con cardiopatie severe, anamnesi positiva per OSAS, BMI superiore a 40, insufficienza renale cronica avanzata o epatopatia cronica avanzata, età superiore ai 70 anni e pazienti con ASA score pari a 3 o 4. I pazienti con ASA 3 sono affetti da malattia sistemica grave che limita la quotidianità ma non comporta invalidità; la classe IV comprende pazienti con malattia sistemica grave che rappresenta una costante minaccia per la vita. In America, uno dei criteri considerati per la gestione delle sedazioni procedurali da parte del personale non anestesista è proprio la classificazione ASA. I pazienti con ASA score pari a 1 o 2 (ASA 1: buone condizioni generali; ASA 2: malattia sistemica ben controllata che non compromette le normali attività quotidiane) sono quei pazienti che non richiedono che l’anestesista sia direttamente coinvolto o responsabile della sedazione procedurale.
Concludo la presentazione parlando della dimissione del paziente sottoposto a sedazione procedurale. La presenza di un infermiere dedicato, una recovery room, una monitorizzazione tramite elettrocardiogramma, pressione non invasiva e saturazione periferica, e un Aldrete score superiore ad 8 in assenza di punteggio pari a 0 per le singole voci sono i requisiti fondamentali per concludere una sedazione in sicurezza. Lo score di Aldrete prende in considerazione l’attività muscolare del paziente, la respirazione, la circolazione, il livello di coscienza e la saturazione, assegnando un punteggio per ogni voce considerata. La dimissione del paziente sottoposto a sedazione procedurale deve essere valutata dal team medico che ne ha la piena responsabilità.
I am Chiara Rizzuto, anesthesiologist and intensivist at Sacco Hospital, and I declare no conflicts of interest. The presentation focuses on sedation, specifically who can do what and which elements we must consider for safe sedation. We start with the definition of procedural sedation: the administration of a sedative-hypnotic agent, with or without an analgesic, to allow diagnostic-therapeutic procedures that the patient could not tolerate while fully conscious, while ensuring strict monitoring of parameters to prevent potential adverse effects.
The main components of procedural sedation are sedation, analgesia, and amnesia. Sedation and amnesia are achieved with sedative-hypnotic drugs, preferring those with a short duration of action, while analgesia is achieved with analgesic drugs.
In this table we see how the American Society of Anesthesiology classifies the different types of sedation, from minimal sedation to general anesthesia. Procedural sedation aims to achieve moderate sedation, described in the second column. The patient is responsive to verbal or tactile stimuli, maintains airway control, has spontaneous ventilation, and good cardiovascular stability. Several scales exist to assess the depth of sedation; an example is the MOAS scale. To maintain a good safety margin during the procedure, it is ideal to aim for a score of 4 or 3.
A score of 4 identifies a patient with a lethargic response to their name spoken in a normal tone. A score of 3 corresponds to a patient who responds only after their name is called loudly and repeatedly. If procedural sedation is managed by non-anesthesiologists, it is advisable to maintain an analgesic-sedative regimen corresponding to a MOAS score of 4 or 3, as deeper regimens with a score below 3 are associated with a higher risk of peri-procedural complications and are normally managed only by anesthesiologists.
The essential elements for safe sedation are: an adequate preprocedural airway assessment; availability of appropriate environments and monitoring; proper staff training with certified training pathways; knowledge of drugs, their possible adverse events, monitoring devices, and the data they provide; the presence of an operator dedicated exclusively to sedation (the operator performing the procedure must be different from the one responsible for sedation); rapid recognition and management of peri-procedural complications; immediate availability of the anesthesiologist-intensivist (even if not directly involved) to intervene; and adequate patient information on risks and benefits related to the procedure.
We focus on upper airway assessment, which includes the patient’s general habitus, paying particular attention to conditions such as obesity, OSAS, pregnancy, and syndromic diseases; assessment of head and neck anatomy, focusing on parameters such as thyromental distance, cervical mobility, neck circumference, trauma, presence of goiter, abscesses, edema, and neoplasms; and finally assessment of mouth opening, identifying parameters such as interincisor distance, macroglossia, micrognathia, retrognathia, and prognathism. The presence of one or more abnormalities in habitus, head and neck anatomy, or mouth conformation is often associated with possible difficult airway management, from difficult mask ventilation to potential difficult intubation. These patients should be flagged or referred to the anesthesiologist, so that if peri-procedural complications occur, the staff is aware of the case.
Monitoring systems and interpretation of the data they provide are extremely important. For safe procedural sedation, electrocardiographic monitoring, non-invasive blood pressure, oxygen saturation, and capnography are required. ETCO2 is extremely sensitive in detecting the onset of apnea and therefore earlier than pulse oximetry in detecting hypoxia and desaturation. The bispectral index (BIS) is very useful for assessing sedation depth. In this table we see that saturation, electrocardiographic monitoring, blood pressure, and ETCO2 are considered mandatory with a level of evidence B. Only ETCO2 is not mandatory but still recommended. BIS has been marked with a question mark because it is a controversial monitoring system; it is definitely recommended for general anesthesia and should be strongly considered if procedural sedation lasts more than 30 minutes, as it allows better drug titration and significantly reduces recovery and discharge times.
In-depth knowledge of drugs used in procedural sedation and their possible adverse events is essential for safe practice. Using drugs with the characteristics of rapid onset, short half-life, minimal hemodynamic and respiratory impact, and the availability of an antagonist increases the safety profile of sedation. Rapid recognition and treatment of the main peri-procedural complications is fundamental. Careful patient and parameter assessment, along with correct pharmacological management, allow us to achieve this. The European Society of Anesthesiology guidelines emphasize that ALS-ACLS certification of the team involved in procedural sedation is indispensable. The most common complication, with an incidence of 40%, is desaturation; followed by vomiting and aspiration at 17%, then hemodynamic instability, apnea in fourth place, and finally cardiac arrest.
Now let’s consider who can perform procedural sedation. The necessary skills are: careful preprocedural patient assessment (especially of the airway and comorbidities), good manual ability in venous access cannulation, management of sedation and the airway, rapid recognition and management of complications, knowledge of procedural sedation drugs and those needed in emergencies, and certified competencies for the entire staff. While the anesthesiologist has always been the reference figure, specialists such as endoscopists or cardiologists are increasingly engaging in procedural sedation. However, at present, all these specialists are in a gray area due to the absence of a standardized training pathway for acquiring and maintaining skills related to procedural sedation.
It is recommended that when procedural sedation is performed by non-anesthesiologists, the area should still be permanently staffed by an anesthesiologist-intensivist, not necessarily involved in the individual procedure, but promptly available to intervene in case of complications, according to shared and monitored institutional protocols. There are categories of patients that mandatorily require evaluation and management by the anesthesiologist: patients with severe heart disease, positive history for OSAS, BMI over 40, advanced chronic renal failure or advanced chronic liver disease, age over 70, and patients with ASA score 3 or 4. Patients with ASA 3 have severe systemic disease that limits daily activities but does not cause disability; class IV includes patients with severe systemic disease that is a constant threat to life. In the United States, one of the criteria considered for managing procedural sedation by non-anesthesiologists is the ASA classification. Patients with ASA score 1 or 2 (ASA 1: normal healthy patients; ASA 2: patients with mild systemic disease well controlled that does not limit daily activities) are those who do not require the anesthesiologist to be directly involved or responsible for procedural sedation.
I conclude the presentation by discussing the discharge of patients who have undergone procedural sedation. The presence of a dedicated nurse, a recovery room, monitoring via electrocardiogram, non-invasive blood pressure and peripheral saturation, and an Aldrete score greater than 8 with no individual score of 0 are the fundamental requirements for concluding sedation safely. The Aldrete score considers the patient’s motor activity, respiration, circulation, level of consciousness, and oxygen saturation, assigning a score for each item. The discharge of a patient after procedural sedation must be evaluated by the medical team that has full responsibility for the patient.
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