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Autore/Autori: Luigi Guglielmetti
MiniMaster – Congresso 2025
Luigi Guglielmetti illustra la variabilità dei contesti clinici in cui l’uso della sedazione è indicato per facilitare procedure diagnostiche o terapeutiche. L’intervento analizza i criteri di necessità basati sul comfort del paziente e sulla complessità dell’atto medico, fornendo indicazioni chiare su quando intervenire con questa metodica. Una comprensione approfondita dei diversi scenari permette di modulare il livello di sedazione in modo appropriato, garantendo il successo della procedura e la massima tollerabilità da parte del malato.
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| Tag | clinica, farmacologia, gestione, procedura, rianimazione, sedazione |
Il dottor Luigi Guglielmetti, introduce il tema della sedazione procedurale, partendo da cenni storici sull’anestesia moderna. Dalle prime sperimentazioni con l’etere nell’Ottocento fino alla sintesi dell’alotano e alla diffusione delle tecniche di sedazione negli anni ’60, si arriva alla definizione attuale di Sedoanalgesia Procedurale (PSA), formulata dalle linee guida della Società Europea di Anestesia del 2018. La PSA utilizza farmaci ipnotici e/o analgesici per consentire procedure diagnostico-terapeutiche in modo efficace, con monitoraggio continuo del paziente.
La sedazione procedurale mira a deprimere lo stato di coscienza a livelli minimi o moderati secondo la classificazione dell’American Society of Anesthesiologists. In questi stadi il paziente è risvegliabile, risponde a stimoli verbali o dolorosi, mantiene una ventilazione spontanea adeguata senza necessità di supporto delle vie aeree, e l’assetto cardiovascolare è solo lievemente influenzato dall’azione ipotensiva dei farmaci. I meccanismi fisiopatologici coinvolti includono la depressione del sistema nervoso centrale e periferico, con possibile ostruzione dinamica delle vie aeree e riduzione del drive respiratorio.
La valutazione del dolore si basa sulla scala NRS, con indicazione a intervenire per punteggi superiori a 2. L’ansia procedurale è un fattore rilevante: uno studio citato mostra che un paziente su due riporta ansia invalidante, con aumentata incidenza in procedure multiple. La selezione del paziente richiede la valutazione delle comorbidità, la corretta preparazione (incluso il digiuno preprocedurale) e la compilazione del consenso informato. Il monitoraggio minimo comprende saturimetria, ECG e rilevazione della pressione arteriosa, con possibilità di aggiungere la capnografia.
Il trattamento si basa sulla somministrazione di ipnotici e analgesici per ottenere il livello sedativo desiderato. Devono essere previsti e gestiti gli effetti avversi: depressione respiratoria, ipotensione, reazioni allergiche e, in caso di sovradosaggio, dolore toracico, shock e arresto cardiorespiratorio. È fondamentale conoscere gli antidoti e disporre di un piano B per l’emergenza. La prevenzione include una corretta selezione dei pazienti e l’uso di sistemi di monitoraggio adeguati.
La sedazione procedurale offre benefici nella riduzione del dolore, dell’ansia e del trauma psicologico, oltre a garantire l’immobilità necessaria per procedure come l’ablazione di aritmie o l’ecocardiografia transesofagea. Tuttavia, comporta rischi che devono essere gestiti con competenza. La decisione di sedare deve basarsi su un’attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio, della fattibilità in sicurezza del setting e della disponibilità di risorse per il trattamento delle emergenze.
The Dr. Luigi Guglielmetti, introduces procedural sedation, starting with historical notes on modern anesthesia. From the early experiments with ether in the 19th century to the synthesis of halothane and the spread of sedation techniques in the 1960s, it arrives at the current definition of Procedural Sedation and Analgesia (PSA) from the 2018 European Society of Anaesthesiology guidelines. PSA uses hypnotic and/or analgesic drugs to effectively perform diagnostic-therapeutic procedures while the patient is closely monitored for adverse effects.
Procedural sedation aims to depress the level of consciousness to minimal or moderate levels according to the American Society of Anesthesiologists classification. At these levels the patient is arousable, responds to verbal or painful stimuli, maintains adequate spontaneous ventilation without airway support, and cardiovascular status is only mildly affected by the hypotensive action of the drugs. Pathophysiological mechanisms include depression of the central and peripheral nervous system, possible dynamic airway obstruction, and reduced respiratory drive.
Pain assessment uses the NRS scale, with intervention recommended for scores above 2. Procedural anxiety is significant: a cited study shows one in two patients report disabling anxiety, increasing with multiple procedures. Patient selection requires evaluation of comorbidities, proper preparation (including pre-procedural fasting), and informed consent. Basic monitoring includes pulse oximetry, ECG, and blood pressure measurement, with optional capnography.
Treatment involves administering hypnotics and analgesics to reach the desired sedation level. Adverse effects must be anticipated and managed: respiratory depression, hypotension, allergic reactions, and in overdose, chest pain, shock, and cardiorespiratory arrest. Knowledge of antidotes and a backup plan for emergencies are essential. Prevention includes proper patient selection and adequate monitoring systems.
Procedural sedation offers benefits in reducing pain, anxiety, and psychological trauma, as well as ensuring the immobility required for procedures such as arrhythmia ablation or transesophageal echocardiography. However, it carries risks that must be managed competently. The decision to sedate should be based on a careful risk-benefit assessment, the safety feasibility of the setting, and the availability of emergency resources.
Un saluto a tutti, io sono il dottor Luigi Guglielmetti, sono un anestesista rianimatore e lavoro presso l’ospedale Sacco. È un piacere presentarvi la prima lezione di questo ciclo sulla sedazione dal titolo “I contesti che richiedono l’utilizzo di una sedazione: impariamo quando è necessaria”. Permetto di iniziare con qualche cenno storico sulla nascita dell’anestesia moderna. Dico moderna perché già civiltà antichissime, come i romani e i greci, avevano intuito la necessità di alleviare il dolore in concomitanza di pratiche mediche o comunque curative. Tuttavia, l’anestesia come noi la conosciamo inizia a delinearsi più o meno a metà dell’Ottocento, quando quasi contemporaneamente, uno nel 1844 e uno nel 1846, un medico e un odontoiatra testano l’efficacia dell’etere inalatorio come farmaco sedativo, l’uno per piccoli interventi e l’altro per delle estrazioni dentali. L’anno dopo, Oliver Holmes, 1847, un poeta e scrittore inglese, conia il termine anestesia, che deriva in realtà dal greco e vuol dire assenza di sensazioni o percezioni.
Un forte impulso nella strada verso l’anestesia moderna si osserva sicuramente poi durante le due guerre mondiali. Arriviamo al 1951 con la sintesi dell’alotano che è il gas anestetico progenitore di tutti quelli tuttora utilizzati in sala operatoria. La maneggevolezza dei moderni anestetici porta negli anni ’60 a una fortissima diffusione del loro utilizzo, non più solo in anestesia generale ma anche per piccole procedure. Nascono le prime analgo-sedazioni, dove l’obiettivo del medico è di raggiungere un livello sedativo moderato che gli permetta di mantenere il paziente a respiro spontaneo ma che tolga del tutto o in parte l’ansia e il dolore legati alla manovra o alla procedura. Fino agli anni venti (del 2000, ndr) l’insieme di tecniche usate per questo obiettivo prenderà il nome di sedazione cosciente.
Dai primi anni 2000, tuttavia, in particolare da una linea guida pubblicata nel 2001, questa dicitura verrà abbandonata, in quanto ritenuta ossimorica e imprecisa, e viene adottata invece quella più corretta e che viene attualmente utilizzata oggi in tutti i lavori scientifici sull’argomento: PSA, ovvero l’acronimo inglese di Sedoanalgesia Procedurale. Di cosa si tratta? Vi riporto qui una definizione tratta dalle più recenti autorevoli linee guida, che sono quelle del 2018, quindi relativamente recenti, pubblicate dalla Società Europea di Anestesia, che dice che la PSA, Sedoanalgesia Procedurale, implica l’uso di farmaci ipnotici e/o analgesici per consentire l’esecuzione di procedure diagnostico-terapeutiche in modo efficace, mentre il paziente viene attentamente monitorato per potenziali effetti avversi. Prosegue poi sempre lo stesso documento, ribadendo che il termine “sedazione cosciente” è ormai considerato desueto ed è da abbandonare, e poi dice che se la sedoanalgesia procedurale è ben tollerata dal paziente, le vie aeree restano pervie ed è garantita la ventilazione spontanea nonostante livelli di coscienza depressi.
Ma allora chiediamoci fino a che punto dobbiamo deprimere questi livelli di coscienza? In questo diagramma che vi riporto in consecutivi di depressione dello stato di coscienza come ce li indica l’American Society of Anesthesiologists. Quelli a cui dobbiamo aspirare e puntare durante una sedoanalgesia procedurale sono quelli che vi ho evidenziato nel riquadro rosso. La riduzione dello stato di coscienza dovrà essere tendenzialmente minima o moderata. Il paziente quindi può essere risvegliato e risponde a stimoli verbali o dolorosi, ha una ventilazione che è solitamente adeguata ed autonoma e non c’è bisogno di un intervento esterno per mantenerne pervie le vie aeree. Così come l’assetto cardiovascolare del nostro paziente è influenzato per nulla o solo lievemente dall’azione ipotensiva di questi farmaci che andremo ad utilizzare.
Ma quali sono quindi le situazioni e quindi quali sono le motivazioni anche che ci spingono a ricercare questi specifici livelli sedativi? Quali sono i setting e le occasioni che ci suggeriscono l’utilità di un’analgo-sedazione procedurale? Il nostro primo obiettivo è abbastanza intuitivo e sarà quello di eliminare il dolore e il discomfort legati alla procedura stessa. Non approfondisco tutto il focus e tutta l’attenzione che negli ultimi vent’anni circa la letteratura scientifica e medica ha portato sul dolore, che addirittura viene ormai proposto come quinto parametro vitale. Riferendoci alla scala NRS di valutazione soggettiva del dolore, che è la più diffusa nella nostra pratica clinica, sia le linee guida americane che quelle europee indicano che già un punteggio superiore a 2, quindi siamo a cavallo tra il dolore lieve e quello moderato, ci suggerisca la necessità di intervenire farmacologicamente per prevenire o curare un dolore maggiore. Un secondo aspetto che non possiamo sottovalutare è sicuramente quello dell’ansia e del vissuto psicologico potenzialmente traumatico legato a una procedura diagnostica o terapeutica invasiva. C’è un recente articolo che vi allego alla fine della presentazione che studia un grosso campione di pazienti sottoposti a procedure non chirurgiche per l’appunto, che mostra che un paziente su due riferisce livelli di ansia cosiddetti invalidanti, ovvero livelli di ansia che hanno condizionato le giornate precedenti e successive alle procedure stesse. Peraltro, in modo abbastanza controintuitivo, perché siamo portati a pensare che l’abitudine possa ridurre l’ansia, questa percentuale invece che diminuire aumenta in pazienti sottoposti a procedure multiple, quindi potremmo dire in un certo senso che i pazienti non si abituano mai a essere sottoposti a procedure invasive. Questo porta poi a una riduzione, se il vissuto del paziente è traumatico, della compliance terapeutica del paziente stesso, che se ha vissuto una procedura e ne riporta un ricordo negativo tenderà possibilmente a evitare procedure successive.
Infine sono indicazioni alla sedoanalgesia procedurale anche tutte quelle esigenze e peculiarità specifiche di alcune procedure. Pensiamo ad esempio a quello che può essere il mappaggio e l’ablazione di aritmie, procedure che richiedono quindi un’assoluta immobilità per evitare cambiamenti di impedenza. Oppure pensiamo all’ecocardiografia transesofagea, in cui è necessario tramite un’azione farmacologica, tramite i nostri sedativi, abolire una reazione fisiologica come il riflesso di deglutizione per ottimizzare la tolleranza del paziente. Altri esempi possibili ve li ho elencati sotto: la cardioversione elettrica e l’impianto di pacemaker o ICD.
Chiarite le indicazioni alla sedazione procedurale, è bene chiederci quali siano però non solo i suoi benefici che abbiamo elencato prima, ma anche e soprattutto i suoi rischi. Se da una parte la PSA ci permette di ridurre il dolore, ridurre l’ansia legata alla procedura, dall’altra però espone indubbiamente il paziente ad alcuni rischi. Come ogni atto medico, anche la sedazione ha i suoi vantaggi, ma anche i suoi svantaggi. Alcuni rischi sono legati, e li vedete sulla parte sinistra della diapositiva, a effetti collaterali prevedibili dei nostri farmaci, come ad esempio una minima quota di depressione respiratoria, una possibile ostruzione dinamica cosiddetta delle alte vie aeree, che però è di norma facilmente risolvibile con manovre come la sublussazione della mandibola o semplicemente cambiando la posizione del capo, oppure un minimo grado di ipotensione legato ad alcuni sedativi. Abbiamo poi al centro della diapositiva quegli effetti che possono essere invece generati dal sovradosaggio di questi farmaci, e qui possiamo avere conseguenze più gravi per la salute del nostro paziente: insorgenza di dolore toracico, ipotensione anche marcata fino a uno stato di shock e, in casi rari, persino l’arresto respiratorio e cardiocircolatorio. Infine abbiamo una piccola quota di reazioni difficilmente o per nulla prevedibili, come possono essere per esempio reazioni allergiche ai farmaci somministrati.
Sarà quindi fondamentale da parte del clinico la prevenzione e la gestione di questi possibili effetti avversi, e questo prenderà le mosse innanzitutto da una corretta selezione dei pazienti meritevoli di sedazione, da una conoscenza delle procedure e anche da una corretta preparazione dei pazienti stessi che devono essere informati in modo esaustivo tramite la compilazione del consenso informato. Devono spesso e volentieri aderire ad alcune indicazioni, come ad esempio il digiuno preprocedurale. Sarà fondamentale sicuramente anche una meticolosa, rigorosa conoscenza e applicazione di sistemi di monitoraggio, dove quelli minimi sono, come sappiamo, saturimetria ed ECG, meglio se accompagnati anche dalla rilevazione temporizzata della pressione arteriosa. Nella figura, nello specifico, avete anche l’end-tidal della CO2 che vedremo sicuramente in lezioni successive. Infine è bene che sia sempre prontamente disponibile per il clinico un piano B con la possibilità di immediata attivazione e immediato accesso al sistema di emergenza.
Dobbiamo perciò sempre chiederci, per concludere, se il nostro paziente ha bisogno di una sedazione e quindi se la procedura a cui sta andando incontro prevediamo che sia dolorosa, prevediamo che possa generare nel paziente ansia, discomfort, problemi psicologici, oppure se sappiamo che la procedura prevederà dei momenti in cui il paziente deve essere per esempio assolutamente immobile o viceversa, dobbiamo valutare bene se vale la pena sedare. Nel caso che la manovra abbia bisogno della collaborazione del nostro paziente, è fondamentale che prima di procedere verifichiamo la fattibilità in sicurezza di una sedazione procedurale, il che dipende sia da fattori legati al paziente, quindi le comorbidità, la sua corretta preparazione, sia dal fatto che il setting, inteso come luogo fisico dove avviene la sedazione, ma anche e soprattutto come l’insieme dei professionisti che la eseguono, rientri in standard di sicurezza predefiniti. Infine è sempre consigliabile, come accennavo prima, avere un piano B che si basi sulla conoscenza dei farmaci e quindi dei relativi antidoti e sul saper riconoscere precocemente gli effetti avversi in modo da poterli trattare nei loro stadi iniziali, soprattutto quelli gravi. Io vi ringrazio di cuore per l’attenzione e vi allego come ultima slide le principali fonti e articoli e linee guida che ho consultato per la realizzazione di questa presentazione. Grazie.
Greetings, I am Dr. Luigi Guglielmetti, an anesthesiologist and intensivist working at the Sacco Hospital. It is a pleasure to present the first lesson of this series on sedation, titled “Contexts Requiring the Use of Sedation: Learning When It Is Necessary.” I will begin with some historical notes on the birth of modern anesthesia. I say modern because ancient civilizations, such as the Romans and Greeks, had already understood the need to alleviate pain during medical or curative practices. However, anesthesia as we know it began to take shape around the mid-19th century, when almost simultaneously, one in 1844 and one in 1846, a physician and a dentist tested the efficacy of inhaled ether as a sedative drug, one for minor procedures and the other for dental extractions. The following year, 1847, Oliver Holmes, an English poet and writer, coined the term anesthesia, which actually comes from Greek and means absence of sensations or perceptions.
A strong impetus toward modern anesthesia certainly occurred during the two world wars. We then arrive at 1951 with the synthesis of halothane, the anesthetic gas progenitor of all those still used in operating rooms. The manageability of modern anesthetics led in the 1960s to a widespread diffusion of their use, not only in general anesthesia but also for minor procedures. The first analgo-sedations were born, where the physician’s goal was to achieve a moderate sedative level that would keep the patient breathing spontaneously but eliminate, completely or partially, the anxiety and pain associated with the maneuver or procedure. Until the 1920s (actually 2000s, note), the set of techniques used for this goal was called conscious sedation.
Since the early 2000s, however, particularly following a guideline published in 2001, this term was abandoned because it was considered oxymoronic and imprecise. Instead, the more correct term currently used in all scientific works on the subject was adopted: PSA, the English acronym for Procedural Sedation and Analgesia. What is it? I will give you a definition from the most recent authoritative guidelines, which are those from 2018, relatively recent, published by the European Society of Anaesthesiology, stating that PSA, Procedural Sedation and Analgesia, involves the use of hypnotic and/or analgesic drugs to effectively perform diagnostic-therapeutic procedures while the patient is carefully monitored for potential adverse effects. The same document continues, reiterating that the term “conscious sedation” is now considered obsolete and should be abandoned, and then states that if PSA is well tolerated by the patient, the airway remains patent and spontaneous ventilation is guaranteed despite depressed levels of consciousness.
But then we must ask: to what extent should we depress these levels of consciousness? In this diagram I present a continuum of depression of the state of consciousness as indicated by the American Society of Anesthesiologists. The levels we should aim for during PSA are those highlighted in the red box. The reduction in consciousness should be generally minimal or moderate. The patient can be aroused and responds to verbal or painful stimuli, ventilation is usually adequate and spontaneous, and there is no need for external intervention to keep the airway patent. Likewise, the patient’s cardiovascular status is unaffected or only mildly affected by the hypotensive action of the drugs we will use.
So what are the situations and motivations that lead us to seek these specific sedative levels? What are the settings and occasions that suggest the usefulness of procedural analgo-sedation? Our first goal is quite intuitive: to eliminate the pain and discomfort associated with the procedure itself. I will not go into depth about the focus and attention that scientific and medical literature has placed on pain over the last twenty years, which is even proposed as the fifth vital sign. Referring to the NRS scale for subjective pain assessment, the most widely used in our clinical practice, both American and European guidelines indicate that a score above 2, i.e., on the border between mild and moderate pain, suggests the need for pharmacological intervention to prevent or treat greater pain. A second aspect that we cannot underestimate is the anxiety and potentially traumatic psychological experience related to an invasive diagnostic or therapeutic procedure. There is a recent article that I will attach at the end of the presentation, studying a large sample of patients undergoing non-surgical procedures, which shows that one in two patients reports so-called disabling levels of anxiety, i.e., levels of anxiety that affected the days before and after the procedures themselves. Moreover, quite counterintuitively, because we tend to think that habit can reduce anxiety, this percentage instead increases in patients undergoing multiple procedures, so we could say in a sense that patients never get used to being subjected to invasive procedures. This leads to a reduction, if the patient’s experience is traumatic, in the patient’s therapeutic compliance: those who have had a procedure and report a negative memory will tend to avoid subsequent procedures.
Finally, indications for PSA also include all those specific needs and peculiarities of some procedures. Think, for example, of mapping and ablation of arrhythmias, procedures that require absolute immobility to avoid impedance changes. Or think of transesophageal echocardiography, where it is necessary, through pharmacological action, through our sedatives, to abolish a physiological response such as the swallowing reflex to optimize patient tolerance. Other possible examples I have listed below: electrical cardioversion and implantation of pacemakers or ICDs.
Having clarified the indications for procedural sedation, it is important to ask not only about its benefits, which we have listed, but also and especially its risks. If on one hand PSA allows us to reduce pain and anxiety related to the procedure, on the other hand it undoubtedly exposes the patient to some risks. Like any medical act, sedation has its advantages but also its disadvantages. Some risks are related, as shown on the left side of the slide, to predictable side effects of our drugs, such as a small degree of respiratory depression, possible dynamic obstruction of the upper airway, which is normally easily resolvable with maneuvers like jaw thrust or simply changing head position, or a minimal degree of hypotension related to some sedatives. Then in the center of the slide we have those effects that can be generated by overdosage of these drugs, and here we can have more serious consequences for the patient’s health: onset of chest pain, marked hypotension up to shock, and in rare cases even respiratory and cardiocirculatory arrest. Finally, we have a small proportion of reactions that are difficult or impossible to predict, such as allergic reactions to the administered drugs.
Therefore, prevention and management of these possible adverse effects are crucial for the clinician. This will start with proper selection of patients who merit sedation, knowledge of the procedures, and also correct preparation of the patients themselves, who must be fully informed through the completion of informed consent. They often must adhere to certain instructions, such as pre-procedural fasting. Also essential is meticulous, rigorous knowledge and application of monitoring systems, where the minimum are, as we know, pulse oximetry and ECG, preferably accompanied by timed blood pressure measurement. In the figure, specifically, you also have end-tidal CO2, which we will certainly see in later lessons. Finally, it is good that the clinician always has a plan B readily available, with the possibility of immediate activation and immediate access to the emergency system.
Therefore, we must always ask ourselves, in conclusion, whether our patient needs sedation: if the procedure they are about to undergo is expected to be painful, if it is expected to generate anxiety, discomfort, or psychological problems, or if we know that the procedure will require moments when the patient must be, for example, absolutely immobile, or conversely, we must assess whether it is worth sedating. If the maneuver requires the patient’s collaboration, it is essential that before proceeding we verify the safety feasibility of procedural sedation, which depends both on patient-related factors, such as comorbidities and proper preparation, and on whether the setting, understood as the physical place where sedation occurs, but also and especially the team of professionals performing it, meets predefined safety standards. Finally, as I mentioned before, it is always advisable to have a plan B based on knowledge of the drugs and their antidotes, and on the ability to recognize adverse effects early so that they can be treated in their initial stages, especially the severe ones. I sincerely thank you for your attention and attach as the final slide the main sources and articles and guidelines I consulted for the preparation of this presentation. Thank you.
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