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Autore/Autori: Alice Veronese
MiniMaster – Congresso 2025
Alice Veronese illustra la procedura di posizionamento del drenaggio del cavo pleurico, definendola una competenza essenziale per chi si occupa di pazienti cardiopatici complessi. Il video descrive le basi anatomiche, le indicazioni cliniche e i passaggi tecnici per eseguire l’intervento in sicurezza. Viene posta particolare enfasi sulla gestione post-procedurale e sulla prevenzione delle complicanze, rendendo accessibile una manovra spesso percepita come critica ma vitale per il miglioramento respiratorio del malato.
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Il video MM25011, presentato dalla dottoressa Veronese, anestesista e rianimatrice presso l’ospedale Sacco di Milano, affronta il trattamento del pneumotorace iatrogeno come complicanza del posizionamento di linea venosa centrale. Vengono illustrate le complicanze pleuriche, le opzioni terapeutiche e la gestione del drenaggio pleurico, con particolare attenzione ai sistemi di raccolta e al timing di rimozione.
Il pneumotorace iatrogeno si verifica per penetrazione accidentale della pleura durante procedure invasive, con conseguente accumulo di aria nello spazio pleurico. Si distinguono pneumotorace semplice, pneumotorace iperteso ed emopneumotorace. La pressione pleurica patologica genera forze che alterano la fisiologia respiratoria: l’incremento della pressione pleurica rispetto a quella atmosferica ostacola l’espansione polmonare e compromette gli scambi gassosi. Nell’emopneumotorace si associa una raccolta ematica che aggrava il quadro clinico.
La diagnosi si basa sul riscontro radiografico di una falda aerea associata a sintomatologia clinica. Il controllo radiografico è essenziale sia nella fase diagnostica che nel monitoraggio post-procedurale. Per la valutazione delle perdite aeree residue (air leaks) si utilizzano sistemi integrati come l’air leak meter, completati dal controllo radiografico dopo clampaggio del tubo di drenaggio per 2-4 ore. L’assenza di falda aerea alla lastra conferma la risoluzione del pneumotorace.
Le opzioni terapeutiche comprendono un approccio conservativo wait and see, indicato per pneumotorace semplice con paziente asintomatico e coinvolgimento inferiore al 20% del volume polmonare, e un approccio invasivo con posizionamento di drenaggio pleurico per casi sintomatici, interessamento superiore al 20%, pneumotorace iperteso o emopneumotorace. La procedura di drenaggio prevede la scelta del tipo e delle dimensioni del catetere, l’inserimento al quarto spazio intercostale sulla linea ascellare media, l’anestesia locale con scopo esplorativo, l’incisione e la dissezione dei piani fino al cavo pleurico. Il sistema di raccolta deve garantire la fuoriuscita di aria e fluidi impedendone il reingresso tramite valvola ad acqua. Secondo l’algoritmo di Loisel, nelle prime 24 ore si applica aspirazione a -20 cm H₂O, seguita dalla valutazione delle air leaks; se assenti, si procede alla rimozione del drenaggio, mentre se persistenti si prosegue l’aspirazione per altre 24 ore.
Il trattamento del pneumotorace iatrogeno richiede un approccio graduato che integri valutazione clinica e strumentale. La conoscenza delle indicazioni al drenaggio, delle tecniche di posizionamento e della gestione dei sistemi di raccolta è fondamentale per prevenire complicanze come l’edema polmonare da riespansione e garantire un esito favorevole. L’algoritmo decisionale proposto da Loisel rappresenta uno strumento valido per uniformare la pratica clinica.
Video MM25011, presented by Dr. Veronese, anesthesiologist and intensivist at Sacco Hospital in Milan, addresses the treatment of iatrogenic pneumothorax as a complication of central venous line placement. Pleural complications, therapeutic options, and chest tube management are illustrated, with particular focus on collection systems and removal timing.
Iatrogenic pneumothorax occurs due to accidental pleural penetration during invasive procedures, resulting in air accumulation in the pleural space. Simple pneumothorax, tension pneumothorax, and hemopneumothorax are distinguished. Pathological pleural pressure generates forces that alter respiratory physiology: the increase in pleural pressure relative to atmospheric pressure hinders lung expansion and impairs gas exchange. In hemopneumothorax, associated blood collection aggravates the clinical picture.
Diagnosis is based on radiographic detection of an air shadow associated with clinical symptoms. Radiographic monitoring is essential both in the diagnostic phase and in post-procedural follow-up. For evaluation of residual air leaks, integrated systems such as the air leak meter are used, supplemented by radiographic control after clamping the drainage tube for 2-4 hours. Absence of an air shadow on X-ray confirms resolution of pneumothorax.
Therapeutic options include a conservative wait-and-see approach, indicated for simple pneumothorax in asymptomatic patients with involvement of less than 20% of lung volume, and an invasive approach with chest tube placement for symptomatic cases, involvement greater than 20%, tension pneumothorax, or hemopneumothorax. The drainage procedure involves selection of catheter type and size, insertion at the fourth intercostal space on the mid-axillary line, local anesthesia with exploratory purpose, incision and dissection of tissue planes down to the pleural cavity. The collection system must allow air and fluid outflow while preventing re-entry through a water seal valve. According to the Loisel algorithm, suction at -20 cm H₂O is applied for the first 24 hours, followed by air leak assessment; if absent, drainage is removed, while if persistent, suction is continued for another 24 hours.
Treatment of iatrogenic pneumothorax requires a graduated approach integrating clinical and instrumental evaluation. Knowledge of drainage indications, placement techniques, and collection system management is essential to prevent complications such as re-expansion pulmonary edema and ensure a favorable outcome. The decision algorithm proposed by Loisel represents a valid tool for standardizing clinical practice.
Sono la dottoressa Veronese, anestesista e rianimatore presso l’ospedale Sacco di Milano. Proseguiamo con l’argomento della lezione precedente parlando del trattamento del pneumotorace iatrogeno. Ricordiamo quali sono le complicanze pleuriche da posizionamento di linea venosa centrale.
Il pneumotorace semplice, il PNX iperteso e l’emopneumotorace. Per emo PNX intendiamo una raccolta di aria e di sangue all’interno del cavo pleurico, come rappresentato nell’immagine a destra. Concentriamoci sul trattamento di tali complicanze.
Le opzioni terapeutiche sono due. Un approccio conservativo di tipo wait and see, proponibile nel caso di PNX semplice, con paziente asintomatico e coinvolgimento di meno del 20% del volume polmonare. Oppure un approccio invasivo con posizionamento di drenaggio pleurico nel caso di paziente sintomatico, con interessamento di più del 20% del volume polmonare, oppure nel caso di PNX iperteso ed emo PNX.
Questo è l’algoritmo proposto da Loisel et al per la gestione del PNX iatrogeno, che considera le variabili citate. L’approccio conservativo può diventare invasivo se si ha progressione del PNX o comparsa di sintomi. Il primo a proporre il drenaggio del cavo pleurico nel 1891, come trattamento nel suo caso di empiema, fu Bulau, nome con cui ancora oggi ci si riferisce comunemente al sistema di raccolta del cavo pleurico.
Se presente l’indicazione al drenaggio del cavo pleurico, il primo step è la scelta del drenaggio. Vi sono diversi tipi di catetere: drenaggi semplici di materiale plastico, fenestrati o meno, tubi plastici mandrinati chiamati trocar o sistemi pigtail.
Un dispositivo che consente la decompressione immediata del PNX, ma difficilmente garantisce un vero e proprio drenaggio, è il sistema PleuroCat, composto da un ago cannula direttamente connesso ad un catetere di piccole dimensioni. È poco utilizzato in ambiente intraospedaliero per le sue dimensioni ridotte, mentre viene impiegato in emergenza in ambiente extraospedaliero per la velocità di posizionamento.
Il secondo step è la scelta delle dimensioni del drenaggio. Le ultime linee guida raccomandano sempre il quarto spazio intercostale, sulla linea ascellare media, pungendo sul margine superiore della costa inferiore per evitare una puntura accidentale dei vasi intercostali, posizionati sotto il margine inferiore delle coste.
La procedura si esegue in asepsi. Si inizia con l’anestesia locale. La puntura durante la fase aspirativa ha anche scopo esplorativo per individuare posizione e profondità del cavo pleurico, che individueremo aspirando aria o altro materiale, come sangue o empiema.
Una volta effettuata l’anestesia locale parietale, si incide la cute con bisturi per 2 cm e si procede alla dissezione dei piani con una pinza o con le dita fino a raggiungere il cavo pleurico. A questo punto è possibile inserire il drenaggio, con sistema Trocar facendo avanzare il tubo e sfilando progressivamente il mandrino, ricordando che può essere lesivo sugli organi interni, oppure senza mandrino aiutandosi con una pinza di Kelly.
Il tubo deve ora essere connesso ad un meccanismo che permetta la fuoriuscita di aria ma non il suo ingresso, come una valvola di Heimlich o direttamente un sistema di raccolta. Si fissa il drenaggio alla cute con una borsa di tabacco e si effettua un controllo radiografico e clinico. Ricordiamoci di monitorare il paziente con un monitor multiparametrico per tutto il tempo.
Una piccola parentesi per il drenaggio tipo pigtail, che si inserisce con una metodica su guida metallica, ovvero una metodica di Seldinger. Questo sistema è più utilizzato per versamenti o empiemi, ma poco per raccolte di aria o sangue a causa delle piccole dimensioni del tubo.
Queste sono le complicanze del posizionamento di un drenaggio pleurico. Tra queste vorrei soffermarmi sull’edema polmonare da riespansione, che si genera per incremento della permeabilità della membrana alveolo-capillare quando il drenaggio viene effettuato tardivamente oppure se la riespansione è repentina.
Il sistema di raccolta ha lo scopo di garantire la fuoriuscita di materiale ma impedirne il rientro. La fuoriuscita è garantita da diverse forze: la forza di gravità, l’incremento della pressione pleurica rispetto a quella atmosferica generato dalla patologia in atto, e l’aggiunta di un eventuale sistema di aspirazione.
Per garantire l’unidirezionalità del sistema di raccolta, il primo elemento è la valvola d’acqua. Il tubo connesso al paziente non è direttamente connesso all’atmosfera, ma viene immerso in acqua in modo da poter scaricare aria impedendone il rientro. Quando il paziente inspira, genera una pressione negativa, ma non tale da consentire l’aspirazione dell’acqua nella valvola né tantomeno di aria.
Se ci troviamo di fronte a un emo PNX o a un PNX con presenza di altro fluido, avremo bisogno anche di una bottiglia di raccolta, posizionata in diretta comunicazione con il paziente e quindi prima della valvola ad aria. Se vogliamo incrementare l’efficienza del sistema, possiamo aggiungere un sistema di aspirazione, che si posiziona dopo la valvola ad acqua. Questo comprende un sistema di controllo ad acqua per evitare un’aspirazione eccessiva.
Questi sono i sistemi di raccolta più comuni presenti in commercio, che in un unico contenitore racchiudono tutte e tre le bottiglie. Quello che abbiamo nel nostro ospedale è il sistema Pleurevac, che è anche il più frequente in Italia. La valvola d’acqua nei sistemi moderni prevede anche un air leak meter, che consente di quantificare le perdite d’aria, da monitorare continuamente.
A seconda degli intervalli rappresentati con i numeri 1, 2, 3 e 4 che vengono interessati dalla presenza di bolle, si può quantificare la perdita di aria. Nei nuovi sistemi di raccolta il controllo dell’aspirazione può avvenire anche con sistemi dry, asciutti, e cioè senza la colonna d’acqua.
L’aspirazione deve avvenire sempre con un sistema di controllo che impedisca un’aspirazione eccessiva. Questo può essere wet, umido, garantito dalla presenza di una colonna d’acqua di 20 cm, perché l’aspirazione che vogliamo è di 20 cm. Nel momento in cui l’aspirazione è superiore a questi 20 cm, il sistema non pesca più dal paziente ma dall’atmosfera. I sistemi di nuova generazione sono detti dry perché non si basano sulla presenza di una colonna d’acqua ma di una membrana.
Per le prime 24 ore poniamo il drenaggio in aspirazione a meno 20 cm di acqua e controlliamo con un RX torace. Dopodiché valutiamo le air leaks, inizialmente col sistema integrato di raccolta e successivamente con un controllo radiografico. Il controllo radiografico va fatto dopo aver clampato il tubo di drenaggio per 2-4 ore. Se alla lastra è assente una falda aerea, si può escludere la presenza di air leaks e quindi il rifornimento del PNX. Se invece compare una falda aerea, il PNX è ancora rifornito.
Se le air leaks permangono, manteniamo per altre 24 ore il sistema in aspirazione e il giorno successivo ripetiamo la valutazione, sia con l’air leak meter sia con il sistema radiografico. L’algoritmo decisionale di Loiselle riassume quanto visto: per le prime 24 ore tubo in aspirazione, poi valutazione delle air leaks. Se sono assenti, possiamo togliere il tubo di drenaggio. Se permangono, manteniamo nuovamente in aspirazione per altre 24 ore e dopo ripetiamo la valutazione.
Riassumiamo punto per punto gli argomenti toccati. Inizialmente abbiamo visto i tipi di trattamento nel caso di PNX iatrogeno, con un approccio conservativo in alcuni casi e il posizionamento di drenaggio pleurico in altri. Abbiamo visto il tipo di drenaggio più adeguato e la sua dimensione, il sito di posizionamento e la procedura passo dopo passo. Abbiamo valutato le possibili complicanze, soffermandoci sull’edema da riespansione. Abbiamo descritto i vari sistemi di raccolta e il loro funzionamento, e infine definito il timing per la rimozione del drenaggio pleurico. Grazie a tutti per l’attenzione.
I am Dr. Veronese, anesthesiologist and intensivist at Sacco Hospital in Milan. We continue with the topic of the previous lesson, discussing the treatment of iatrogenic pneumothorax. Let us recall the pleural complications from central venous line placement.
Simple pneumothorax, tension pneumothorax, and hemopneumothorax. By hemopneumothorax we mean a collection of air and blood within the pleural cavity, as shown in the image on the right. Let us focus on the treatment of these complications.
There are two therapeutic options. A conservative wait-and-see approach, which is feasible in cases of simple pneumothorax with asymptomatic patient and involvement of less than 20% of lung volume. Alternatively, an invasive approach with chest tube placement in symptomatic patients, with involvement of more than 20% of lung volume, or in cases of tension pneumothorax and hemopneumothorax.
This is the algorithm proposed by Loisel et al for the management of iatrogenic pneumothorax, which considers the variables mentioned. The conservative approach may become invasive if there is progression of the pneumothorax or onset of symptoms. The first to propose drainage of the pleural cavity in 1891 as a treatment for his case of empyema was Bulau, a name still commonly used to refer to the pleural collection system.
If there is an indication for pleural drainage, the first step is choosing the drain. There are different types of catheters: simple plastic drains, fenestrated or not, plastic tubes with a stylet called trocars, or pigtail systems.
A device that allows immediate decompression of the pneumothorax but hardly guarantees actual drainage is the PleuroCat system, consisting of a needle cannula directly connected to a small-sized catheter. It is rarely used in the hospital setting due to its small size, while it is employed in emergencies in the pre-hospital setting for its speed of placement.
The second step is choosing the drain size. The latest guidelines always recommend the fourth intercostal space on the mid-axillary line, puncturing at the upper edge of the lower rib to avoid accidental puncture of the intercostal vessels, which are located under the lower edge of the ribs.
The procedure is performed under aseptic conditions. It begins with local anesthesia. The puncture during the aspiration phase also has an exploratory purpose to identify the position and depth of the pleural cavity, which we locate by aspirating air or other material, such as blood or empyema.
Once parietal local anesthesia has been performed, the skin is incised with a scalpel for 2 cm and dissection of the tissue planes is carried out with forceps or fingers until the pleural cavity is reached. At this point, the drain can be inserted, either with a trocar system by advancing the tube and gradually withdrawing the stylet, keeping in mind that it may be harmful to internal organs, or without a stylet using a Kelly clamp for assistance.
The tube must now be connected to a mechanism that allows air outflow but prevents inflow, such as a Heimlich valve or directly a collection system. The drain is fixed to the skin with a tobacco pouch suture, and radiographic and clinical checks are performed. The patient must be monitored with a multiparametric monitor throughout.
A brief note on the pigtail drain, which is inserted using a wire-guided technique, i.e., the Seldinger technique. This system is more commonly used for effusions or empyemas, but rarely for air or blood collections due to the small tube size.
These are the complications of chest tube placement. Among these, I would like to focus on re-expansion pulmonary edema, which occurs due to increased permeability of the alveolar-capillary membrane when drainage is performed late or if re-expansion is too rapid.
The collection system aims to allow material outflow while preventing its re-entry. Outflow is ensured by several forces: gravity, the increase in pleural pressure relative to atmospheric pressure generated by the pathology itself, and the addition of a suction system if needed.
To ensure unidirectionality of the collection system, the first element is the water seal valve. The tube connected to the patient is not directly connected to the atmosphere but is submerged in water so that air can be released while preventing its re-entry. When the patient inhales, negative pressure is generated, but not enough to draw water into the valve or air back in.
In cases of hemopneumothorax or pneumothorax with other fluids, a collection bottle is also needed, placed in direct communication with the patient and therefore before the water seal valve. To increase system efficiency, suction can be added, placed after the water seal valve. This includes a water control system to prevent excessive suction.
These are the most common commercial collection systems, which house all three bottles in a single container. The system we have in our hospital is the Pleurevac, which is also the most common in Italy. The water seal valve in modern systems also includes an air leak meter, which allows quantification of air leaks and requires continuous monitoring.
Depending on the intervals represented by numbers 1, 2, 3, and 4 involved by the presence of bubbles, the air leak can be quantified. In the newer collection systems, suction control can also be achieved with dry systems, i.e., without a water column.
Suction must always be applied with a control system that prevents excessive suction. This can be wet, i.e., ensured by a water column of 20 cm, because the desired suction is 20 cm. When suction exceeds these 20 cm, the system no longer draws from the patient but from the atmosphere. New-generation systems are called dry because they rely not on a water column but on a membrane.
For the first 24 hours, the drain is placed on suction at -20 cm H₂O and a chest X-ray is performed. Air leaks are then assessed, initially with the integrated collection system and subsequently with radiographic control. The radiographic check is performed after clamping the drainage tube for 2-4 hours. If no air shadow is present on the X-ray, air leaks and pneumothorax refilling can be ruled out. If an air shadow appears, the pneumothorax is still being fed.
If air leaks persist, the system is kept on suction for another 24 hours and the evaluation is repeated the following day, both with the air leak meter and radiographically. The Loiselle decision algorithm summarizes: for the first 24 hours tube on suction, then air leak assessment. If absent, the drainage tube can be removed. If persistent, suction is maintained for another 24 hours and the evaluation is repeated.
We summarize point by point the topics covered. Initially we saw the types of treatment for iatrogenic pneumothorax, with a conservative approach in some cases and chest tube placement in others. We examined the most appropriate type of drain and its size, the insertion site, and the procedure step by step. We evaluated possible complications, focusing on re-expansion edema. We described the various collection systems and how they work, and finally defined the timing for chest tube removal. Thank you all for your attention.
