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Autore/Autori: Gloria Tamborini
Relazioni storiche – Congresso 2025
Il follow-up delle protesi valvolari cardiache si basa primariamente sull’ecocardiografia transtoracica, in particolare variazioni del gradiente o la presenza di leak, rispetto all’esame di “riferimento”, sono segnali d’allarme. L’incremento del gradiente necessita una diagnosi differenziale che includa il mismatch protesi-paziente e le ostruzioni patologiche come trombo o panno. Per le protesi meccaniche, la fluoroscopia è fondamentale per studiare la dinamica dei dischi, mentre la TC è l’indagine di secondo livello, più accurata per tipizzare l’ostruzione di una valvola biologica.
Gloria Tamborini illustra il ruolo centrale dell’ecocardiografia transtoracica nel follow-up dei pazienti con protesi valvolari, in particolare quelli asintomatici. L’esame “fingerprint” eseguito 6-8 settimane dopo l’impianto è il riferimento per l’intera vita della protesi. Le linee guida raccomandano di non ripetere l’eco nei primi cinque anni se la protesi è normofunzionante e non vi sono altri elementi da monitorare, salvo protesi di nuova generazione di cui non si conosce la durabilità. Dopo cinque anni, il follow-up ecocardiografico riprende.
I gradienti transprotesici dipendono dal tipo e dalla dimensione della protesi, e dal flusso (aumentano con l’aumentare della BMI). I gradienti da soli non permettono di distinguere un’ostruzione patologica da un patient-prosthesis mismatch (PPM): in quest’ultimo caso, la morfologia protesica e il flusso Doppler (tempo al picco, durata dell’eiezione) sono normali nonostante il gradiente alto. Il PPM clinicamente rilevante interessa il 10% dei casi. La morfologia è cruciale anche per distinguere degenerazione (dopo 5 anni) da trombosi (può occorrere in qualsiasi momento, più frequentemente nei primi mesi).
La trombosi precoce dei lembi (early leaflet thrombosis) si presenta nel 10% dei casi, più frequentemente nelle TAVI rispetto alle protesi chirurgiche. Può essere del tutto asintomatica e risolversi spontaneamente nel 50% dei casi. I segni ecocardiografici sono un gradiente aumentato con morfologia normale. Se diagnosticata, le linee guida consigliano un controllo a breve termine; se persiste o peggiora, l’anticoagulazione risolve la trombosi nella maggior parte dei casi. Caso emblematico della Mayo Clinic: un paziente asintomatico ha convissuto per sette anni con gradienti patologici attribuiti erroneamente a PPM o degenerazione, per poi scompensarsi: una volta scoagulato, il trombo si è risolto completamente.
Nelle protesi meccaniche, l’eco transtoracico ha bassa accuratezza nel valutare la dinamica dei dischi. La fluoroscopia è il gold standard per il movimento dei dischi, mentre la TAC è indispensabile per distinguere trombo (densità minore, interferenza con i dischi) da panno (densità maggiore, compare dopo 5 anni, può non interferire con i dischi e quindi essere invisibile alla fluoroscopia nel 17% dei casi). L’eco transesofageo 3D con nuove mappe di densità tessutale potrà migliorare la diagnosi. Per le protesi mitraliche, il movimento dei dischi è più visibile anche al transtoracico; un singolo disco bloccato può non dare aumento significativo del gradiente, rendendo essenziale la fluoroscopia.
I rigurgiti protesici possono essere mascherati dai riverberi della struttura protesica. Segni indiretti (velocità e gradienti aumentati, modificazione delle camere, ipertensione polmonare) devono indirizzare verso un approfondimento con transesofageo. L’eco 3D transesofageo è indispensabile per definire sede, dimensioni e forma del leak paravalvolare e guidare la chiusura percutanea.
Anche nel paziente asintomatico, l’ecocardiogramma di controllo deve essere estremamente accurato. Ogni modifica di gradiente, area funzionale o morfologia va interpretata nel contesto clinico, sapendo scegliere l’esame di secondo livello appropriato (transesofageo, fluoroscopia, TAC) e il momento giusto per eseguirlo.
Gloria Tamborini illustrates the central role of transthoracic echocardiography in the follow-up of patients with prosthetic valves, particularly asymptomatic ones. The “fingerprint” examination performed 6–8 weeks after implantation is the reference for the life of the prosthesis. Guidelines recommend not repeating echo in the first five years if the prosthesis is normally functioning and no other elements need monitoring, except for new-generation prostheses with unknown durability. After five years, echocardiographic follow-up resumes.
Transprosthetic gradients depend on the type and size of the prosthesis, and on flow (increasing with higher BMI). Gradients alone cannot distinguish pathological obstruction from patient-prosthesis mismatch (PPM): in PPM, prosthetic morphology and Doppler flow (time-to-peak, ejection duration) are normal despite a high gradient. Clinically relevant PPM occurs in about 10% of cases. Morphology is also crucial to distinguish degeneration (after 5 years) from thrombosis (can occur anytime, more frequently in the first few months).
Early leaflet thrombosis presents in about 10% of cases, more frequently in TAVI than surgical prostheses. It may be completely asymptomatic and resolve spontaneously in 50% of cases. Echocardiographic signs are an increased gradient with normal morphology. If diagnosed, guidelines recommend short-term reassessment; if it persists or worsens, anticoagulation resolves thrombosis in most cases. An emblematic Mayo Clinic case: an asymptomatic patient lived for seven years with pathological gradients misattributed to PPM or degeneration, then decompensated; once anticoagulated, the thrombus completely resolved.
In mechanical prostheses, transthoracic echo has low accuracy in assessing disc dynamics. Fluoroscopy is the gold standard for disc movement, while CT is indispensable to distinguish thrombus (lower density, disc interference) from pannus (higher density, appears after 5 years, may not interfere with discs and thus be invisible on fluoroscopy in 17% of cases). 3D transoesophageal echo with new tissue density maps will improve diagnosis. For mitral prostheses, disc movement is more visible even on transthoracic echo; a single blocked disc may not cause a significant gradient increase, making fluoroscopy essential.
Prosthetic regurgitations can be masked by reverberations from the prosthetic structure. Indirect signs (increased velocities and gradients, chamber modification, pulmonary hypertension) should prompt further investigation with transoesophageal echo. 3D transoesophageal echo is indispensable to define the site, size, and shape of a paravalvular leak and to guide percutaneous closure.
Even in the asymptomatic patient, the follow-up echocardiogram must be extremely accurate. Any change in gradients, functional area, or morphology must be interpreted in the clinical context, knowing how to choose the appropriate second-level examination (transoesophageal echo, fluoroscopy, CT) and the right timing to perform it.
L’argomento è importante perché parliamo di protesi valvolari. In anni in cui la multimodalità ha fatto passi straordinariamente accurati nella diagnostica cardiologica, per il follow‑up e l’analisi del paziente, la prima metodica di valutazione del paziente con protesi valvolare, sia nel paziente sintomatico ma soprattutto nel paziente asintomatico (di cui parlerò oggi), è l’ecocardiografia transtoracica, fondamentale.
L’ecocardiografia transtoracica nel paziente asintomatico, come dicono le linee guida, deve essere eseguita 6‑8 settimane dall’impianto, in un momento di stabilizzazione emodinamica, per caratterizzare quella protesi in quel paziente. Questo deve essere un esame accuratissimo nell’esecuzione e nella descrizione dei parametri, perché sarà l’esame fingerprint, da utilizzare come riferimento per gli anni a venire del paziente.
Dopodiché, a meno che la protesi non sia perfettamente funzionante, a meno che non ci sia altro da monitorare o non si tratti di una protesi di nuova generazione di cui non si conosce la durata, per almeno i primi cinque anni l’ecocardiogramma di routine nel paziente asintomatico non andrebbe più eseguito, neppure nelle protesi biologiche. Successivamente, è raccomandato a cinque anni e, eventualmente, a dieci anni.
Dobbiamo pretendere, quando eseguiamo l’esame di follow‑up nel paziente asintomatico – quell’esame di routine che a volte facciamo con superficialità – di conoscere i dati generali e clinici del paziente, il motivo dell’esame, la data di impianto, il tipo e le dimensioni della protesi. Dobbiamo saperlo e registrarlo per i posteri, in modo che anche chi ci seguirà lo sappia, e le caratteristiche di quella protesi dall’esame fingerprint o dagli esami precedenti. L’ecocardiografia transtoracica può fornirci una serie di parametri morfologici ed emodinamici, flusso‑dipendenti e non. Alla fine, nel paziente asintomatico, ciò che deve metterci in allerta è un gradiente elevato o la modificazione del gradiente rispetto all’eco precedente, un rigurgito che prima non c’era o che cambia caratteristiche, o la modificazione di parametri legati alle camere cardiache o alle pressioni polmonari.
che ci induce a concentrarci verso la possibilità diagnostica: un ventaglio di ipotesi diagnostiche molto ricco, che va dalla degenerazione protesica al patient‑prosthesis mismatch (un fenomeno non fisiologico ma noto), a errori tecnici che possono essere quelli che effettuiamo noi o di chi ci ha preceduto e che ha sottostimato i gradienti.
Bisogna ricordare che i gradienti sono prima di tutto protesi‑dipendenti: a parità di dimensione protesica, protesi di diverso tipo hanno gradienti diversi, e a parità di tipo, dimensioni diverse danno gradienti diversi. Sono anche flusso‑dipendenti: la stessa protesi in un paziente di corporatura normale ha gradienti che diventano superiori e talvolta patologici in pazienti con BMI maggiore. I gradienti da soli non permettono di distinguere il paziente‑protesi mismatch, che è clinicamente rilevante nel 10% dei casi. In quei casi dobbiamo utilizzare l’analisi della morfologia protesica e non solo il gradiente per differenziare l’ostruzione patologica dal mismatch. La morfologia protesica, nonostante un gradiente alto, attraverso il tempo al picco e il rapporto tempo al picco/durata dell’eiezione, sarà normale e permetterà la differenziazione. Le linee guida ci aiutano nell’analisi differenziale del gradiente elevato, per protesi mitraliche e aortiche.
Non dimentichiamoci mai di guardare la morfologia della protesi, sia meccanica che biologica. Se una paziente si presenta per un follow‑up annuale, anche in assenza di sintomi, con un aspetto protesico di questo genere, è evidente che ci troveremo di fronte a un gradiente alto, eventualmente associato a rigurgito, a una degenerazione protesica importante con caratteristiche morfologiche di flusso da ostruzione. Ma l’analisi della morfologia del flusso può essere molto più importante.
Un giovane signore impiantato nel 2022 esegue un eco di controllo l’anno successivo: protesi biologica aortica, parametri perfetti. Torna nel 2024, a due anni dall’impianto, per un controllo ecocardiografico in previsione di un intervento di chirurgia addominale per anemizzazione. Nonostante una morfologia protesica perfetta, ha parametri sospetti: velocità elevata >3 m/s e gradiente medio elevato. In quel paziente, la morfologia del flusso sistolico aortico è normale, permettendomi di indirizzare la diagnosi verso un’aumentata gettata legata all’anemia. Dopo la normalizzazione dell’anemia, i gradienti tornano alla normalità.
Simile ma completamente diverso è il caso di questa signora anziana di 80 anni, sottoposta a TAVI nel giugno 2022. Alla dimissione aveva caratteristiche protesiche perfette; torna per il controllo di routine (dovrebbe essere l’esame fingerprint) in assenza di sintomi, ma i parametri si sono modificati: velocità massima, gradiente medio 24 mmHg, riduzione dell’area funzionale. La morfologia bidimensionale e color Doppler sono perfette rispetto all’eco post‑dimissione, ma la morfologia del flusso transprotesico è anomala. In questo contesto clinico, dobbiamo sospettare una condizione che si presenta nel 10% dei casi (un po’ di più nelle protesi TAVI rispetto alle chirurgiche) e che è la trombosi precoce dei lembi biologici (early biological leaflet thrombosis), che può essere una trombosi silente. Qui non sembra aver modificato la dinamica delle cuspidi né prodotto sintomatologia. È un evento che si risolve spontaneamente nel 50% dei casi; le linee guida dicono di rivedere a breve termine. Noi abbiamo rivisto a breve termine: dopo tre mesi il trombo era evidente, con gradiente patologico e morfologia da ostruzione. A questo punto, indagine di secondo livello: nel nostro caso è stata la TAC, poteva essere il transesofageo, ma la TAC è più accurata nelle fasi precoci. Si conferma la presenza di trombo, la paziente viene anticoagulata per sei mesi e il trombo si risolve.
Non è un caso così raro, e non necessariamente si verifica solo nel primo anno o nei primi mesi, anche se è più frequente in quella fase. Questo caso pubblicato dalla Mayo Clinic mostra un paziente che a 10 anni dall’impianto di una protesi biologica chirurgica si scompensa. Si trovano gradienti alti con morfologia di flusso patologica. Rivedendo la storia ecocardiografica, si scopre che negli ultimi sette anni, in assenza totale di sintomi, aveva parametri assolutamente patologici che non erano stati indagati. Si era parlato di mismatch, di degenerazione iniziale, o di un panno, ma il paziente stava bene e si è lasciato stare, fino allo scompenso. Dopo essere stato messo in lista per un transesofageo, nel frattempo è stato anticoagulato; dopo sei settimane, al momento dell’esame, non c’era più nulla. Era un trombo che si era mantenuto per tutto quel lungo periodo.
Quindi, diagnosi differenziale tra trombo e degenerazione. La degenerazione avviene dopo i primi cinque anni. Il trombo non ha una tempistica fissa: può intervenire anche nelle protesi biologiche, più probabilmente nei primi mesi dopo l’impianto, e altera immediatamente la dinamica delle cuspidi.
È più complesso valutare la morfologia nelle protesi meccaniche, soprattutto in quelle aortiche. Una signora relativamente giovane giunge per un controllo ecocardiografico con sintomi non particolarmente spiccati. È evidente un gradiente patologico, un rigurgito e una morfologia sospetta. Qui non possiamo giudicare il movimento dei dischi; possiamo ipotizzare un’ostruzione protesica, ma il transtoracico ha un’accuratezza bassissima sulla dinamica dei dischi, sia in apertura che in chiusura. La fluoroscopia ha un’accuratezza eccellente, del 100%. Viene eseguito un transesofageo che mostra come il disco non si chiuda e non si apra correttamente in modo intermittente. La diagnosi definitiva viene dalla fluoroscopia. Ipotesi diagnostica: panno, confermato all’ATAC.
Tempistica: il panno si presenta dopo almeno i primi 5 anni; il trombo può verificarsi in qualsiasi fase. Densità differente: il panno ha maggiore densità rispetto all’elemento trombotico, e il trombo ha maggiore probabilità di interferire con la dinamica dei dischi. Per questo, nel 17% dei casi la fluoroscopia non vede il panno, perché se non interferisce con la dinamica dei dischi, l’alterazione non è visibile. Il bidimensionale, anche transesofageo, può non cogliere il panno. Nei casi dubbi è indispensabile la TAC. Ci sono buone speranze con il transesofageo tridimensionale e le nuove mappe 3D per vedere meglio la densità tessutale.
Per la mitrale siamo messi meglio: anche l’eco transtoracico ha una buona capacità diagnostica sul movimento dei dischi protesici. Eccellenti sono il transesofageo e la fluoroscopia. Il problema è che se un disco si ostruisce, può non produrre un incremento evidente dei gradienti né sintomatologia. Non possiamo sospettare l’ostruzione se non basandoci precisamente sulla dinamica dei dischi vista al transtoracico. È il caso di questa signora con una lunga storia di protesi mitraliche, sintomatica solo per aritmie per cui si decide un’ablazione. Prima della procedura, si ripetono eco transtoracico e transesofageo. Al transtoracico, è asintomatica per dispnea, gradiente borderline, ma si vede che non si muove uno dei due dischi (ne vediamo solo uno) e il flusso diastolico color Doppler è centrico. Qualcosa non va. Il transesofageo dimostra che un disco è bloccato; la diagnosi definitiva arriva dalla fluoroscopia. Trombo o panno? C’è ostruzione di un disco, storia di aritmie e anticoagulazione non eccellente (smoke‑like). Siamo propensi per il trombo.
La signora viene sottoposta a trombolisi. Dopo 24 ore il gradiente diastolico si è normalizzato, ma un disco continua a non vedersi né in fluoroscopia né all’ecocardiogramma. Solo dopo altre 24 ore, con gradiente normale, vediamo finalmente entrambi i dischi, cercandoli in tutte le proiezioni. La flussimetria è normale, così come la fluoroscopia. Il messaggio è che utilizzando insieme transtoracico e fluoroscopia, potenziamo l’effetto diagnostico di ciascuna metodica e riusciamo a inquadrare sia l’aspetto emodinamico che la dinamica dei dischi, elemento critico nelle protesi meccaniche.
Oltre all’ostruzione, un’altra sfida è vedere i rigurgiti, perché i riverberi della protesi sull’atrio spesso mascherano i rigurgiti. Si ricorre a segni indiretti: velocità elevate, gradienti più alti degli echi precedenti, modificazione delle dimensioni e funzione delle camere cardiache e delle pressioni polmonari. È quanto successo a questa signora, un caso a cui sono molto legata. Una signora giovane (età coperta) impiantata nel 2015; nel 2018 ha una leucemia trattata con chemioterapia, diventando anemica. L’ecocardiogramma non dà segni particolari, la patologia oncologica è prioritaria. A un certo punto l’oncologo insiste che non dovrebbe più essere anemica (era trasfusioni‑dipendente). Si ripete l’eco: velocità alte, gradiente medio elevato, ma non si vede nulla di particolare. Per fortuna non ci siamo fidati e abbiamo fatto un transesofageo che ha mostrato un clamoroso leak paravalvolare posteriore, definito meglio in dimensioni e sede con il 3D. Date le condizioni delicate, si decide una chiusura percutanea, dove il transesofageo 3D è stato molto utile sia per la definizione che per la terapia, come confermato dalla letteratura.
Ho corso un po’ e ho guadagnato due minuti, perché non pensavo, però ho lasciato tanti punti in sospeso e l’ho fatto così. Poiché non avevo tempo, vi invito a seguire il minicorso sulle protesi, dove ognuno degli aspetti che abbiamo toccato e molto di più sarà approfondito da colleghi che hanno sicuramente più esperienza di me. Il messaggio che volevo lasciare era questo: che anche quando il paziente è asintomatico e viene in ambulatorio per fare un ecocardiogramma di controllo della protesi, dobbiamo veramente essere estremamente accurati, pretendere di sapere i dati clinici e generali della protesi e degli echi precedenti e non trascurare il sospetto legato alla presenza di una velocità massima, di un gradiente che si è modificato, di un’area funzionale che si è ridotta, ma cercare di interpretarli bene da un punto di vista morfologico inquadrandoli nel contesto clinico per decidere dove mirare la nostra diagnostica di secondo livello, quando eseguirla e che tipo di esame selezionare per approfondire il problema. Grazie.
The topic is important because we are discussing valve prostheses. In an era when multimodality imaging has made extraordinarily accurate strides in cardiology, for follow‑up and patient assessment the first method of evaluating a patient with a valve prosthesis – whether symptomatic, but especially the asymptomatic patient (which I will discuss today) – is transthoracic echocardiography, which is essential.
Transthoracic echocardiography in the asymptomatic patient, as guidelines state, should be performed 6‑8 weeks after implantation, at a time of hemodynamic stabilization, to characterize that prosthesis in that patient. This must be an extremely accurate exam in execution and parameter description, because it will be the fingerprint study to be used as a reference for the patient’s years to come.
Afterwards – unless the prosthesis is not perfectly functioning, unless there is something else to monitor, or unless it is a new‑generation prosthesis with unknown durability – for at least the first five years, routine echocardiography in the asymptomatic patient should not be performed anymore, even for biological prostheses. Subsequently, it is recommended at five years and, eventually, at ten years.
We must demand – when performing a follow‑up exam in the asymptomatic patient, that routine exam we sometimes do with a bit of superficiality – to know the general and clinical data of the patient, the reason for the exam, the implant date, the type and size of the prosthesis. We need to know it and record it for posterity so that those who follow us will also know it, along with the characteristics of that prosthesis from the fingerprint exam or previous studies. Transthoracic echo can provide us with a substantial set of morphological and hemodynamic parameters, flow‑dependent and flow‑independent. Ultimately, in the asymptomatic patient, what should raise the red flag is an elevated gradient or a change in gradient compared to the previous echo, a regurgitation that was not present before or that changes its characteristics, or a change in parameters related to cardiac chambers or pulmonary pressures.
…which leads us to focus on a diagnostic possibility: a very rich range of diagnostic hypotheses, spanning from prosthetic degeneration to patient‑prosthesis mismatch (a non‑physiological but well‑known phenomenon), to technical errors that may be made by us or by those who preceded us and underestimated the gradients.
We must remember that gradients are first of all prosthesis‑dependent: for the same prosthetic size, different types of prostheses have different gradients, and for the same type, different sizes yield different gradients. They are also flow‑dependent: the same prosthesis in a normally‑built patient can have gradients that become higher and sometimes pathological in patients with a higher BMI. Gradients alone do not allow us to distinguish patient‑prosthesis mismatch, which is clinically relevant in 10% of cases. In those cases, we must use prosthetic morphology analysis and not just the gradient to differentiate pathological obstruction from mismatch. Prosthetic morphology, despite a high gradient, through the time to peak and the time‑to‑peak/ejection duration ratio, will be normal and allow differentiation. Guidelines help us in the differential analysis of high gradient for mitral and aortic prostheses.
Let us never forget to look at the morphology of the prosthesis, whether mechanical or biological. If a patient presents for an annual follow‑up, even without symptoms, with such a prosthetic appearance, it is clear that we will face a high gradient, possibly associated with regurgitation, severe prosthetic degeneration with flow morphology suggestive of obstruction. But analysis of flow morphology can be much more important.
A young man implanted in 2022 undergoes a follow‑up echo the following year: aortic biological prosthesis, perfect parameters. He returns in 2024, two years after implantation, for an echocardiographic control prior to abdominal surgery due to anemia. Despite a perfect prosthetic morphology, he has suspicious parameters: high velocity >3 m/s and elevated mean gradient. In that patient, the systolic aortic flow morphology is normal, allowing me to direct the diagnosis toward increased stroke volume related to anemia. After the anemia resolves, the gradients return to normal.
Similar but completely different is the case of this elderly lady, 80 years old, who underwent TAVI in June 2022. At discharge she had perfect prosthetic characteristics; she returns for the routine control (supposedly the fingerprint exam) without symptoms, but the parameters have changed: peak velocity, mean gradient 24 mmHg, reduction of functional area. The two‑dimensional and color Doppler morphology are perfect compared to the post‑discharge echo, but the transprosthetic flow morphology is abnormal. In this clinical context, we should suspect a condition that occurs in 10% of cases (slightly more in TAVI than in surgical prostheses): early biological leaflet thrombosis, which can be a silent valve thrombosis. Here it does not seem to have altered the cusp dynamics or produced symptoms. It is an event that resolves spontaneously in 50% of cases; guidelines say to re‑evaluate in the short term. We did re‑evaluate in the short term: after three months the thrombus was evident, with a pathological gradient and obstructive morphology. At that point, second‑level imaging: in our case CT, which is more accurate in early phases, confirmed the presence of thrombus. The patient was anticoagulated for six months and the thrombus resolved.
This is not a rare case, and it does not necessarily occur only in the first year or early months, even if it is more frequent in that phase. A case published by the Mayo Clinic shows a patient who decompensates 10 years after implantation of a surgical biological prosthesis. High gradients are found with pathological flow morphology. Reviewing the echocardiographic history, it turns out that over the previous seven years, in the complete absence of symptoms, the patient had had absolutely pathological parameters that had not been investigated. Mismatch, early degeneration, or a pannus were suggested, but the patient was doing well, so nothing was done until decompensation. After being scheduled for a transesophageal echo, in the meantime he was anticoagulated; six weeks later, when the exam was performed, there was nothing left. It was a thrombus that had persisted for that entire long period.
Therefore, differential diagnosis between thrombus and degeneration. Degeneration occurs after the first five years. Thrombus has no fixed timing: it can occur even in biological prostheses, most likely in the first months after implantation, and it immediately alters cusp dynamics.
It is more complex to evaluate morphology in mechanical prostheses, especially aortic ones. A relatively young lady comes for an echocardiographic control with non‑specific symptoms. A pathological gradient, regurgitation, and suspicious morphology are evident. Here we cannot judge disc motion; we can hypothesize prosthetic obstruction, but transthoracic echo has very low accuracy for disc dynamics, both in opening and closing. Fluoroscopy has excellent accuracy, 100%. A transesophageal echo shows that the disc does not close and open properly, intermittently. The definitive diagnosis comes from fluoroscopy. Diagnostic hypothesis: pannus, confirmed on CT.
Timing: pannus appears after at least the first 5 years; thrombus can occur at any stage. Different density: pannus has higher density than the thrombotic element, and thrombus is more likely to interfere with disc dynamics. Therefore, in 17% of cases fluoroscopy does not see pannus, because if it does not interfere with disc motion the alteration is not visible. Two‑dimensional echo, even transesophageal, may miss pannus. In doubtful cases, CT is indispensable. There are good prospects with three‑dimensional transesophageal echo and new 3D maps to better visualize tissue density.
For the mitral position, we are better off: even transthoracic echo has good diagnostic capability for prosthetic disc motion. Transesophageal echo and fluoroscopy are excellent. The problem is that if a disc becomes obstructed, it may not produce a significant increase in gradients or symptoms. We cannot suspect obstruction unless we rely precisely on disc dynamics seen on transthoracic echo. This is the case of a lady with a long history of mitral prostheses, symptomatic only for arrhythmias, for which an ablation was planned. Prior to the procedure, repeat transthoracic and transesophageal echoes are performed. On transthoracic echo, she is asymptomatic for dyspnea, borderline gradient, but one of the two discs is not moving (we see only one), and the diastolic color Doppler flow is central. Something is wrong. Transesophageal echo shows that one disc is blocked; the definitive diagnosis comes from fluoroscopy. Thrombus or pannus? There is obstruction of one disc, history of arrhythmias, and suboptimal anticoagulation (smoke‑like). We lean toward thrombus.
The lady underwent thrombolysis. After 24 hours the diastolic gradient normalized, but one disc still could not be seen on fluoroscopy or echo. Only after another 24 hours, with a normal gradient, we finally see both discs, searching in all available views. The flowmetry is normal, as is fluoroscopy. The message is that by using transthoracic echo and fluoroscopy together, we enhance the diagnostic effect of each method and can assess both the hemodynamic aspect and the actual disc dynamics – the most critical element in mechanical prostheses compared to biological ones.
Beyond obstruction, another challenge is visualizing regurgitations, because prosthetic reverberations on the atrium often mask them. We resort to indirect signs: high velocities, higher gradients than previous echoes, changes in cardiac chamber dimensions and function, and pulmonary pressures. This is what happened to this lady, a case I am very fond of. A young woman (age covered), implanted in 2015; in 2018 she developed leukemia treated with chemotherapy, becoming anemic. The echo showed no particular signs; the oncologic disease was the priority. At some point the oncologist insisted she should no longer be anemic (she was transfusion‑dependent). The echo was repeated: high velocities, elevated mean gradient, but nothing specific was seen. Fortunately, we did not trust the findings and performed a transesophageal echo, which showed a striking posterior paravalvular leak, better characterized in size and location with 3D. Given the patient’s delicate conditions, percutaneous closure was decided, where 3D transesophageal echo was very useful both for definition and for guiding the procedure, as consistently reported in the literature.
I rushed a bit and saved two minutes, because I didn’t think I would, but I left many points pending and did it this way. Since I had no time, I invite you to follow the mini‑course on prostheses, where each of the aspects we touched on and much more will be deepened by colleagues who certainly have more experience than I do. The message I wanted to leave is this: even when the patient is asymptomatic and comes to the outpatient clinic for a routine echocardiographic control of the prosthesis, we must be extremely accurate, demand to know the clinical and general data of the prosthesis and previous echoes, and not neglect the suspicion related to the presence of a high peak velocity, a gradient that has changed, a reduced functional area, but try to interpret them well from a morphological point of view, framing them in the clinical context to decide where to direct our second‑level diagnostics, when to perform them, and which type of exam to select to deepen the problem. Thank you.
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