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Autore/Autori: Sara Martinenghi
MiniMaster – Congresso 2025
Sara Martinenghi approfondisce l’utilizzo della ketamina come agente cardine nella sedoanalgesia in contesti d’emergenza. Il video evidenzia le caratteristiche uniche di questo farmaco, in particolare la sua capacità di mantenere la stabilità emodinamica e respiratoria nel paziente critico. Vengono descritte le indicazioni, le modalità di somministrazione e i protocolli per un uso sicuro, sottolineando come la ketamina rappresenti oggi una risorsa indispensabile per la gestione del dolore e della sedazione nel politrauma e in altre urgenze mediche.
La ketamina, una cicloesilammina sintetizzata negli anni ’60, sta emergendo come farmaco chiave nella sedo-analgesia del paziente critico. La presentazione MM25026 esplora il suo ruolo crescente in ambito sia intraospedaliero che extraospedaliero, con particolare attenzione agli effetti cardiovascolari e alla stabilità emodinamica che la rendono utile in contesti di emergenza.
La ketamina agisce su molteplici recettori: NMDA a livello del sistema nervoso centrale, oltre a recettori oppioidi, colinergici, dopaminergici, monoaminergici e canali ionici. Gli effetti sono dose-dipendenti e spaziano dall’analgesia cosciente allo stato catatonico. A livello cardiovascolare determina una riduzione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, mentre sull’apparato respiratorio provoca broncodilatazione. Il metabolismo è epatico (citocromo P450) e l’eliminazione renale.
La valutazione del paziente candidato alla ketamina richiede un’accurata analisi clinica e delle patologie preesistenti, quali ipertensione arteriosa non controllata, disturbi psichiatrici, insufficienza epatica e condizioni che aumentano la pressione endoculare. È necessario monitorare eventuali effetti collaterali come laringospasmo, vomito e reazioni da emersione.
Le vie di somministrazione comprendono endovena, intramuscolo, intranasale, sottocute e orale. Le dosi variano in base all’obiettivo: analgesia (0,25-0,5 mg/kg EV), sedazione procedurale (0,5 mg/kg EV) e sedazione maggiore per intubazione (1-2 mg/kg EV). La ketamina è indicata in ipovolemia, ipotensione e broncospasmo. In ambito pediatrico è utilizzabile oltre i 3 mesi di età.
La ketamina rappresenta un’opzione terapeutica versatile e sicura nel paziente critico, grazie alla stabilità emodinamica e alla broncodilatazione. La conoscenza delle precauzioni e la gestione degli effetti collaterali ne ottimizzano l’impiego in emergenza.
Ketamine, a cyclohexylamine synthesized in the 1960s, is emerging as a key drug in sedo-analgesia for the critical patient. Presentation MM25026 explores its growing role in both in-hospital and out-of-hospital settings, with particular attention to cardiovascular effects and hemodynamic stability that make it useful in emergency contexts.
Ketamine acts on multiple receptors: NMDA in the central nervous system, as well as opioid, cholinergic, dopaminergic, monoaminergic receptors and ion channels. Effects are dose-dependent, ranging from conscious analgesia to catatonic state. Cardiovascularly, it reduces blood pressure and heart rate, while on the respiratory system it causes bronchodilation. Metabolism is hepatic (cytochrome P450) and renal elimination.
Evaluation of the candidate patient requires careful clinical assessment and pre-existing conditions such as uncontrolled hypertension, psychiatric disorders, hepatic insufficiency, and conditions increasing intraocular pressure. Monitoring for side effects like laryngospasm, vomiting, and emergence reactions is necessary.
Administration routes include intravenous, intramuscular, intranasal, subcutaneous, and oral. Doses vary by goal: analgesia (0.25-0.5 mg/kg IV), procedural sedation (0.5 mg/kg IV), and major sedation for intubation (1-2 mg/kg IV). Ketamine is indicated in hypovolemia, hypotension, and bronchospasm. In pediatrics, it is usable after 3 months of age.
Ketamine represents a versatile and safe therapeutic option in the critical patient, thanks to hemodynamic stability and bronchodilation. Knowledge of precautions and management of side effects optimizes its use in emergency settings.
Sono Sara Martinenghi, medico presso il DA della ASST di Lodi, dove sono responsabile dell’unità semplice di medicina a urgenza e svolgo attività extraospedaliera. Chetamina in emergenza, il ruolo crescente nella sedo-analgesia del paziente critico, è il focus di questa presentazione. La chetamina è una cicloesilammina.
sintetizzata negli anni ’60 a scopo ricreativo. Presenta due isomeri, l’isomero R e l’isomero S, denominato eschetamina, con maggiori attività anestetiche, analgesiche e minori effetti collaterali. È metabolizzata a livello epatico dal citocromo P450 e dai suoi enzimi ed escreta a livello renale. Liposolubile.
Legami con numerosi recettori, il NMDA a livello del sistema nervoso centrale, ma può legarsi a recettori quali gli oppioidi, i colinergici, i dopaminergici, i monoaminergici, canali del sodio e del potassio del sistema simpatico, determinando numerosi effetti. A livello del sistema nervoso centrale, questi effetti sono dose-dipendenti.
variano dalla analgesia cosciente sino allo stato catatonico. A livello muscolare le dosi, soprattutto quelle medio-alte, possono determinare un ipertono muscolare. L’apparato respiratorio giova della chetamina attraverso la broncodilatazione, mentre il laringospasmo è causato dalla velocità di infusione della stessa. Sono mantenuti i riflessi laringei e faringei, aboliti quelli cutanei.
Il sistema cardiovascolare presenta riduzione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca. Le vie di somministrazione sono numerose: intramuscolo, endovena, intranasale, sottocute, per os. Biodisponibilità elevata. L’inizio dell’azione, il picco e la durata dipendono dalla via di somministrazione.
alla dose di ketamina somministrata. Dosi lievi per analgesia, dosi più elevate per sedazione completa. Dove utilizzare la ketamina? I setting sono sia l’intraospedaliero che l’extraospedaliero. Analgesia: desideriamo che il nostro paziente sia sveglio ma non percepisca dolore, dolore acuto sia osteoarticolare che viscerale. Vi sono studi che stanno valutando l’utilizzo nel dolore cronico.
Bolo endovena 0,25-0,5 mg per chilo in 60-120 secondi per evitare il laringospasmo e poi una infusione continua o una short infusion 0,3 mg per chilo. Effetti benefici. L’utilizzo del farmaco determina la riduzione degli effetti collaterali e dell’utilizzo degli oppioidi. La possibile somministrazione intramuscolare.
Sedazione procedurale: desideriamo un paziente sveglio che non senta dolore o un paziente completamente sedato. Quali sono le procedure che possono beneficiare dell’utilizzo della chetamina? Posizionamento di catetere venoso centrale o di catetere arterioso. Ventilazione, aspirazione e riduzione di lussazioni.
Endovena a bolo di 0,5 mg per chilo, se la procedura richiede più tempo, ripetere a boli da 0,15 mg ogni 5-10 minuti. È utilizzabile in caso di ipovolemia, ipotensione e broncospasmo. Associabile al puzzle nella riduzione di lussazioni.
Sedazione maggiore, l’intubazione, sia essa rapida che delayed. La dose prevede 1-2 mg per chilo, associata agli altri farmaci usualmente utilizzati nell’intubazione, sucinilcolina, propofol, midazolan, fentanil. Ne beneficia la stabilità emodinamica. La persistenza di respiro spontaneo permette l’utilizzo in pazienti con stato neurologico alterato che gioverebbero dalla necessità di preossigenazione, minore la gestione delle vie aeree.
Piccola immagine dei farmaci della RSI e della DSI. L’agitazione, un setting nell’utilizzo della ketamina. Bolo 1-2 mg per chilo in endovena o 3-5 mg per chilo intramuscolo. Positivo all’utilizzo anche nella sindrome di astinenza da alcol con infusione continua di 0,15-0,3 mg per chilo.
Studi hanno mostrato riduzione delle intubazioni tracheali, due giorni di degenza in terapia intensiva. L’utilizzo dello stesso sia endovena che intramuscolo ne favorisce l’utilità. Trauma e trauma cranico: analgesia o sedazione completa. Bolo 0,5-2 mg per chilo, a seguire infusione 0,3-0,8 mg per chilo.
Permane la stabilità emodinamica, non incrementa la pressione endoculare o endocranica. Studi hanno mostrato azione neuroprotettiva grazie alla riduzione della eccitotossicità del glutammato che determinerebbe apoptosi cellulare neuronale.
Due utilizzi off-label, nello stato di male epilettico, quando i normali farmaci non offrono una soluzione al quadro clinico, 1,5 mg per chilo ripetibili, 0,5 mg ogni 3-5 minuti in base alla risposta clinica. Nel broncospasmo e nell’asma, 0,1-2 mg per chilo e infusione continua 0,15-2,5 mg per chilo. Riduce le resistenze polmonari, la PCO2, incrementa la PO2 e la compliance polmonare.
Si possono utilizzare in ambito pediatrico se il bambino ha un’età maggiore di 3 mesi, solo in procedure dolorose. Via di somministrazione: endovena, intranasale, intramuscolo. Per os angusto, intranasale le quantità somministrate possono essere notevoli.
Posologia: 1-2 mg per chilo endovena, intramuscolo; 4-5 mg per chilo intranasale; 3-6 mg per chilo.
Vi sono delle precauzioni nell’utilizzo della chetamina che bisogna conoscere e saper gestire. In particolare valutare la clinica e le patologie preesistenti del paziente: ipertensione arteriosa mal controllata, patologie relative al laringospasmo, disturbi psichiatrici mal gestiti, insufficienza epatica, patologie che possono determinare già incrementi di pressione a livello endoculare. La chetamina oltrepassa la barriera placentare, non è noto il passaggio nel latte materno durante l’allattamento.
Quindi il paziente va sempre monitorato. Il laringospasmo si evita attraverso una somministrazione lenta maggiore di 60-120 secondi. Il vomito se incoercibile si tratta con ondansetron. La reazione da emersione caratterizzata da allucinazioni, delirio, sogni vividi e attività psicomotoria irrazionale si gestisce informando di questa possibile evenienza il paziente prima della somministrazione del farmaco. Ora sotto i 15 anni e sopra i 65 si esaurisce spontaneamente, nel caso utilizzabile midazolam 1-2 mg EV.
L’ipersalivazione, se sintomatica, può essere risolta con atropina 0,5 mg EV.
I am Sara Martinenghi, physician at the DA of ASST Lodi, where I am responsible for the simple unit of emergency medicine and I perform out-of-hospital activities. Ketamine in emergency, the growing role in sedo-analgesia of the critical patient, is the focus of this presentation. Ketamine is a cyclohexylamine.
synthesized in the 1960s for recreational purposes. It has two isomers, the R isomer and the S isomer, called esketamine, with greater anesthetic and analgesic activities and fewer side effects. It is metabolized in the liver by cytochrome P450 and its enzymes and excreted renally. Liposoluble.
Binds to numerous receptors, NMDA in the central nervous system, but can bind to receptors such as opioids, cholinergics, dopaminergics, monoaminergics, sodium and potassium channels of the sympathetic system, producing numerous effects. At the central nervous system level, these effects are dose-dependent.
range from conscious analgesia to catatonic state. At the muscular level, doses, especially medium-high ones, can cause muscle hypertonia. The respiratory system benefits from ketamine through bronchodilation, while laryngospasm is caused by the infusion speed. Laryngeal and pharyngeal reflexes are maintained, cutaneous ones are abolished.
The cardiovascular system shows a reduction in blood pressure and heart rate. Routes of administration are numerous: intramuscular, intravenous, intranasal, subcutaneous, oral. High bioavailability. Onset of action, peak and duration depend on the route of administration.
depending on the dose of ketamine administered. Low doses for analgesia, higher doses for complete sedation. Where to use ketamine? The settings are both in-hospital and out-of-hospital. Analgesia: we want our patient to be awake but not feel pain, acute pain both osteoarticular and visceral. There are studies evaluating its use in chronic pain.
Intravenous bolus 0.25-0.5 mg/kg in 60-120 seconds to avoid laryngospasm, then a continuous infusion or a short infusion 0.3 mg/kg. Beneficial effects. The use of the drug reduces side effects and opioid use. Possible intramuscular administration.
Procedural sedation: we want a patient who is awake but does not feel pain, or a completely sedated patient. Which procedures can benefit from ketamine? Placement of central venous catheter or arterial catheter. Ventilation, suctioning and reduction of dislocations.
Intravenous bolus of 0.5 mg/kg, if the procedure takes longer, repeat boluses of 0.15 mg every 5-10 minutes. It is usable in case of hypovolemia, hypotension and bronchospasm. Can be associated with puzzle in dislocation reduction.
Major sedation, intubation, whether rapid or delayed. The dose is 1-2 mg/kg, associated with other drugs usually used in intubation, succinylcholine, propofol, midazolam, fentanyl. Hemodynamic stability benefits. The persistence of spontaneous breathing allows use in patients with altered neurological status who would benefit from the need for preoxygenation, less airway management.
Small image of RSI and DSI drugs. Agitation, a setting in ketamine use. Bolus 1-2 mg/kg intravenously or 3-5 mg/kg intramuscularly. Also positive in alcohol withdrawal syndrome with continuous infusion of 0.15-0.3 mg/kg.
Studies have shown reduction in tracheal intubations, two days of ICU stay. Its use both intravenously and intramuscularly favors its utility. Trauma and traumatic brain injury: analgesia or complete sedation. Bolus 0.5-2 mg/kg followed by infusion 0.3-0.8 mg/kg.
Hemodynamic stability remains, it does not increase intraocular or intracranial pressure. Studies have shown neuroprotective action through reduction of glutamate excitotoxicity that would lead to neuronal apoptosis.
Two off-label uses: in status epilepticus, when normal drugs do not offer a solution to the clinical picture, 1.5 mg/kg repeatable, 0.5 mg every 3-5 minutes based on clinical response. In bronchospasm and asthma, 0.1-2 mg/kg and continuous infusion 0.15-2.5 mg/kg. It reduces pulmonary resistance, PCO2, increases PO2 and pulmonary compliance.
Can be used in pediatrics if the child is older than 3 months, only for painful procedures. Routes of administration: intravenous, intranasal, intramuscular. Oral route is narrow, intranasal amounts administered can be significant.
Dosage: 1-2 mg/kg intravenously, intramuscularly; 4-5 mg/kg intranasally; 3-6 mg/kg.
There are precautions in the use of ketamine that must be known and managed. In particular, evaluate the clinical condition and pre-existing pathologies: poorly controlled hypertension, conditions related to laryngospasm, poorly managed psychiatric disorders, hepatic insufficiency, conditions that can already cause increased intraocular pressure. Ketamine crosses the placental barrier, passage into breast milk during lactation is not known.
Therefore the patient must always be monitored. Laryngospasm is avoided through slow administration >60-120 seconds. Vomiting if incoercible is treated with ondansetron. The emergence reaction characterized by hallucinations, delirium, vivid dreams and irrational psychomotor activity is managed by informing the patient of this possibility before drug administration. In children under 15 and adults over 65 it resolves spontaneously, if needed midazolam 1-2 mg IV can be used.
Hypersalivation, if symptomatic, can be resolved with atropine 0.5 mg IV.
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