Vuoi collaborare con noi?
Con un impegno crescente:
- Iscriviti come Fellow
- Iscriviti alle Aree di EcoCardioChirurgia®
Vuoi collaborare con noi?
Con un impegno crescente:
Autore/Autori: Michele Naclerio
MiniMaster – Congresso 2025
Michele Naclerio esplora l’integrazione di tecniche non farmacologiche, come il rilassamento e l’ipnosi clinica, come supporto alla sedazione convenzionale. Il video descrive i meccanismi fisiologici e psicologici che rendono queste metodiche efficaci nel ridurre l’ansia e il dolore, migliorando sensibilmente l’esperienza del paziente. Vengono presentati casi d’uso e potenzialità di questi strumenti, spesso poco conosciuti, nel favorire un benessere olistico e nel ridurre potenzialmente il dosaggio di farmaci sedativi necessari per le procedure mediche.
Il video MM25024, presentato dal Dr. Michele Naclerio, anestesista esperto in terapia del dolore, affronta il tema della sedazione procedurale in pazienti fragili. Viene introdotta la procedura NORA (procedure diagnostiche e interventistiche al di fuori delle sale operatorie), evidenziando i rischi associati, quali ipossiemia (40% di incidenza), inalazione (17%), instabilità emodinamica, apnea e arresto cardiaco. Tali eventi, anche quando la sedazione è condotta da un anestesista, comportano un incremento esponenziale del rischio se eseguita da altri specialisti, motivando le linee guida SIAARTI del 2017 che stabiliscono requisiti rigorosi per la sedazione procedurale.
Il video approfondisce le basi fisiopatologiche della sedazione e dell’ansiolisi non farmacologica. Viene descritta la realtà virtuale come tecnica che, attraverso visori, consente al paziente di estraniarsi dal contesto terapeutico visualizzando paesaggi rilassanti, riducendo ansia e dolore procedurale. Per l’ipnosi, viene spiegato lo stato psicofisico in cui la parte non dominante del cervello prende il sopravvento su quella critico-emotiva, caratterizzato da onde alfa e teta all’elettroencefalogramma, e dall’attivazione del sistema limbico, in particolare della corteccia cingolata anteriore. L’ipnosi è descritta come uno stato fisiologico, spesso sperimentato inconsapevolmente durante la giornata (lettura, visione di film), e viene chiarito che tutte le forme di ipnosi sono in realtà autoipnosi, con l’operatore che agisce solo come catalizzatore.
Il video non si concentra su aspetti diagnostici specifici, ma menziona studi randomizzati che valutano l’efficacia delle tecniche non farmacologiche. Viene citato lo studio eChoiser (60 pazienti in rianimazione non intubati), che ha dimostrato una riduzione statisticamente significativa di ansia e dolore procedurale, miglioramento della qualità del sonno e tempi di riabilitazione più rapidi. Un altro studio randomizzato su 32 pazienti sottoposti a impianto di valvola aortica transcatetere ha evidenziato una netta riduzione dell’ansia procedurale (questionario), ma nessuna differenza nel dolore. Un terzo studio del 2020 ha valutato l’ipnosi associata alla realtà virtuale nella chirurgia cardiaca minore, mostrando risultati significativi su ansia e dolore.
Il video illustra le tecniche di sedazione non farmacologica: la realtà virtuale e l’ipnosi. La realtà virtuale utilizza visori del costo medio di 200 euro, risultando conveniente rispetto ai farmaci per la sedazione procedurale. Vengono presentati studi clinici che ne supportano l’efficacia in ambito cardiologico e rianimatorio. Per l’ipnosi, viene descritta la sua applicazione come parte di una strategia multimodale per potenziare l’analgo-sedazione, con evidenze in ambito odontoiatrico, gastroenterologico, nel trattamento dei grandi ustionati e nelle procedure pediatriche. Viene sottolineato che l’ipnosi non è consigliata come tecnica esclusiva per interventi chirurgici a causa del dispendio di tempo, della non applicabilità a tutti i pazienti e della mancata soppressione delle risposte fisiologiche allo stress. L’ipnosi viene invece utilizzata con successo in combinazione con altre strategie farmacologiche.
Il video MM25024 conclude che le tecniche non farmacologiche, in particolare la realtà virtuale e l’ipnosi, rappresentano strategie promettenti per la sedazione procedurale, con applicazioni in ambito cardiologico e in pazienti fragili. La realtà virtuale è efficace, economica e facilmente implementabile, mentre l’ipnosi, sebbene richieda una selezione dei pazienti e un approccio multimodale, offre benefici significativi nella riduzione di ansia e dolore. Entrambe le tecniche possono contribuire a migliorare la sicurezza e l’esperienza del paziente, riducendo i rischi associati alla sedazione farmacologica tradizionale.
The video MM25024, presented by Dr. Michele Naclerio, an anesthesiologist specializing in pain therapy, addresses the topic of procedural sedation in fragile patients. The NORA procedure (non-operating room anesthesia) is introduced, highlighting associated risks such as hypoxemia (40% incidence), inhalation (17%), hemodynamic instability, apnea, and cardiac arrest. These events, even when sedation is performed by an anesthesiologist, show an exponential increase in risk when performed by other specialists, motivating the 2017 SIAARTI guidelines that establish rigorous requirements for procedural sedation.
The video explores the pathophysiological bases of non-pharmacological sedation and anxiolysis. Virtual reality is described as a technique that, through headsets, allows the patient to detach from the therapeutic context by viewing relaxing landscapes, reducing procedural anxiety and pain. For hypnosis, the psychophysical state where the non-dominant part of the brain takes over the critical-emotional one is explained, characterized by alpha and theta waves on EEG, and activation of the limbic system, particularly the anterior cingulate cortex. Hypnosis is described as a physiological state, often experienced unconsciously during daily activities (reading, watching movies), and it is clarified that all forms of hypnosis are actually self-hypnosis, with the operator acting only as a catalyst.
The video does not focus on specific diagnostic aspects, but mentions randomized studies evaluating the effectiveness of non-pharmacological techniques. The eChoiser study (60 non-intubated ICU patients) is cited, demonstrating a statistically significant reduction in procedural anxiety and pain, improved sleep quality, and faster rehabilitation times. Another randomized study on 32 patients undergoing transcatheter aortic valve implantation showed a clear reduction in procedural anxiety (questionnaire), but no difference in pain. A third study from 2020 evaluated hypnosis combined with virtual reality in minor cardiac surgery, showing significant results on both anxiety and pain.
The video illustrates non-pharmacological sedation techniques: virtual reality and hypnosis. Virtual reality uses headsets with an average cost of 200 euros, proving cost-effective compared to drugs for procedural sedation. Clinical studies supporting its efficacy in cardiology and intensive care are presented. For hypnosis, its application as part of a multimodal strategy to enhance analgo-sedation is described, with evidence in dentistry, gastroenterology, treatment of major burns, and pediatric procedures. It is emphasized that hypnosis is not recommended as an exclusive technique for surgical procedures due to time consumption, non-applicability to all patients, and failure to suppress physiological stress responses. Hypnosis is instead successfully used in combination with other pharmacological strategies.
The video MM25024 concludes that non-pharmacological techniques, particularly virtual reality and hypnosis, represent promising strategies for procedural sedation, with applications in cardiology and fragile patients. Virtual reality is effective, economical, and easily implementable, while hypnosis, although requiring patient selection and a multimodal approach, offers significant benefits in reducing anxiety and pain. Both techniques can contribute to improving patient safety and experience, reducing the risks associated with traditional pharmacological sedation.
Sono Michele Naclerio, anestesista e mi occupo principalmente di terapia del dolore. Nell’ambito della nostra unità di terapia del dolore, oltre al trattamento del dolore acuto e cronico, prendiamo in carico pazienti fragili candidati a procedure diagnostiche e interventistiche al di fuori delle sale operatorie, la cosiddetta NORA, come ad esempio le procedure odontoiatriche sui bambini, spesso con disabilità.
Questo ci introduce al tema della mia relazione, vale a dire la sedazione procedurale: ipossiemia con incidenza del 40%, inalazione 17%, instabilità emodinamica, apnea e arresto cardiaco. Sono eventi notevolmente importanti che pongono a rischio la vita del paziente. L’incidenza è qui riportata nei casi in cui l’analgo-sedazione viene effettuata da un anestesista. Il rischio incrementa esponenzialmente se l’analgo-sedazione viene eseguita da un altro specialista.
Questa è la ragione per la quale la Società di Anestesia e Rianimazione nel 2017 ha definito le linee guida che stabiliscono nel dettaglio le modalità con cui possa avvenire la sedazione procedurale. Nello specifico è stato stabilito che il luogo dove la sedazione procedurale viene svolta deve essere dotato di un adeguato monitoraggio, oltre che di un carrello d’urgenza; deve essere inoltre posto vicino alle sale operatorie o di rianimazione e deve essere dotato di un sistema codificato per chiamare aiuto, quale per esempio un numero telefonico ben definito.
Il medico che effettua la sedazione procedurale non può e non deve essere lo stesso che esegue la procedura. Inoltre lo stesso medico deve essere formato attraverso corsi certificati, ovviamente a patto che non si tratti di un anestesista. Il Propofol può essere usato solamente dagli specialisti in anestesia. Si tratta di paletti molto rigidi, che hanno dei risvolti medico-legali non da sottovalutare. Questo ha indubbiamente incrementato, o meglio risvegliato, l’interesse del mondo scientifico per tecniche alternative, vale a dire tecniche non farmacologiche.
Indubbiamente nell’ambito delle tecniche di ansiolisi non farmacologica, la realtà virtuale che impiega esclusivamente l’uso di visori sta occupando un ruolo sempre più importante. La realtà virtuale consiste nell’applicare un visore al paziente, il quale può visualizzare dei paesaggi, delle scene naturali o comunque delle scene rilassanti, scene che lui stesso può selezionare e che permettono al paziente di estraniarsi dal contesto terapeutico in cui è calato.
Il primo studio randomizzato, lo studio eChoiser, ha arruolato 60 pazienti divisi in due gruppi. Tutti i pazienti erano ricoverati in rianimazione e non erano intubati. Lo studio eChoiser ha dimostrato una riduzione statisticamente significativa nel gruppo dei pazienti che hanno ricevuto la realtà virtuale, sia dell’ansia che del dolore procedurale. Inoltre ha mostrato una riduzione del dolore post-operatorio per i pazienti che erano stati operati, un notevole miglioramento della qualità del sonno e infine tempi più rapidi di riabilitazione.
Un aspetto molto importante della realtà virtuale da valutare è il suo costo, che è relativamente basso. Il costo medio di un visore si aggira intorno ai 200 euro, il che, se paragonato al costo dei farmaci, soprattutto quelli recentemente introdotti per la sedazione procedurale, è indubbiamente conveniente.
Mancano esperienze dell’applicazione della realtà virtuale anche in ambito cardiologico. Lo studio qui riportato riguarda l’uso della realtà virtuale durante l’impianto della valvola aortica transcatetere. Anche questo è uno studio randomizzato in cui sono stati arruolati 32 pazienti divisi in due gruppi da 16. Ciascun paziente ha ricevuto una premedicazione con lorazepam 1 mg, ha ricevuto l’anestesia locale e durante la procedura un’infusione continua di remifentanil a basso dosaggio (0,05 gamma per chilo al minuto). Questo studio ha evidenziato una netta riduzione dell’ansia procedurale indagata tramite un questionario, mentre non ha evidenziato alcuna differenza in termini di dolore tra i due gruppi.
Un altro studio randomizzato del 2020 ha valutato l’impiego della realtà virtuale in associazione all’ipnosi nella chirurgia cardiaca minore, in pazienti non intubati. Tale studio ha evidenziato risultati significativi sia in termini di riduzione dell’ansia che, in questo caso, anche del dolore.
Questo introduce la seconda tecnica di sedazione non farmacologica di cui vorrei parlare, vale a dire l’ipnosi. L’impiego dell’ipnosi come tecnica di sedazione procedurale ha un’origine molto antica. In molti testi di ipnosi sono riportati casi per lo più aneddotici di interventi chirurgici, quale l’asportazione di neoformazione cutanea, eseguiti con l’impiego della sola ipnosi. Così come in tempi più recenti sono stati riportati dei case report relativi a procedure chirurgiche, quale il taglio cesareo oppure l’ernioplastica inguinale, condotti esclusivamente in ipnosi.
Attualmente l’ipnosi è comunque sconsigliata per simili applicazioni, poiché sebbene sia vero che alcuni pazienti altamente ipnotizzabili possano essere sottoposti a procedure chirurgiche minori solo con l’impiego dell’ipnosi, ci sono delle evidenti criticità. In primo luogo il dispendio di tempo, in quanto il paziente deve essere preparato con sedute ipnotiche che devono precedere l’intervento. Inoltre l’ipnosi non può essere applicata a tutti i pazienti, ma solo a quelli altamente ipnotizzabili, e quindi non può essere una procedura standardizzata. Infine l’ipnosi non blocca le risposte fisiologiche allo stress e quindi espone il paziente a rischio.
Attualmente l’ipnosi viene utilizzata con successo come parte di una strategia multimodale per potenziare l’analgo-sedazione procedurale. Ci sono forti dati in letteratura scientifica che ne confermano l’efficacia e ne raccomandano l’impiego, ad esempio in ambito odontoiatrico, gastroenterologico, nel trattamento dei grandi ustionati e in tutte le procedure diagnostiche interventistiche pediatriche. In generale, è una popolazione altamente ipnotizzabile proprio perché dotata di una fantasia e quindi una capacità di estrapolarsi dal contesto molto superiore rispetto all’adulto.
Nello specifico, l’ipnosi è un particolare stato psicofisico in cui sostanzialmente la parte non dominante del nostro cervello prende il sopravvento su quella critico-emotiva. Si caratterizza in tre fasi: l’induzione, in cui il terapeuta attraverso delle tecniche spesso standardizzate porta il paziente nello stato di trance ipnotica; la fase di trance; e la terza fase, quella della riemersione, in cui il paziente dalla trance ipnotica torna allo stato di veglia. Nella fase dell’induzione e della trance ipnotica, da un punto di vista elettroencefalografico, lo stato di ipnosi è caratterizzato dalle onde alfa e dalle onde teta. Si tratta di onde lente, caratteristiche degli stati di meditazione e di rilassamento, tuttavia differenti dalle onde delta tipiche del sonno e dalle onde beta tipiche dello stato di veglia.
L’ipnosi è stata indagata anche con la risonanza magnetica funzionale. Tutti gli studi, che sono veramente molti, hanno evidenziato che in uno stato di ipnosi si verifica un’attivazione prevalente delle aree relative al sistema limbico, nell’ambito delle quali sembra che la corteccia cingolata anteriore svolga un ruolo cruciale, sebbene ancora non sia stato ben definito nel dettaglio.
Ciò che è necessario sottolineare è che in primo luogo l’ipnosi è uno stato fisiologico della nostra mente. Ognuno di noi sperimenta l’ipnosi senza accorgersi, senza sapere di essere effettivamente in uno stato ipnotico, spesso anche più volte durante la giornata. Sostanzialmente avviene quando ci si estranea dal contesto che ci circonda e spesso qualche persona richiama la nostra attenzione, o quando siamo assorti profondamente nella lettura di un libro, nella visione di un film e non ci rendiamo conto di ciò che sta accadendo intorno a noi. Quello può essere definito uno stato di ipnosi.
Essendo uno stato fisiologico, si può anche affermare che tutte le forme di ipnosi in realtà sono una autoipnosi, vale a dire è il paziente stesso che si ipnotizza, non è l’operatore che porta il paziente in uno stato di ipnosi. L’operatore svolge solo ed esclusivamente un ruolo di catalizzatore, cioè accelera un processo che in altri contesti potrebbe avvenire spontaneamente.
Spesso quando si parla di ipnosi vengono richiamate alla mente immagini di spettacoli da strada, da circo o televisivi in cui il malcapitato sottoposto a ipnosi è più o meno reale e viene sottoposto a dei giochi, ma non si pensa quasi mai all’ipnosi in ambito clinico e in ambito medico. In realtà l’ipnosi in ambito medico ha delle enormi potenzialità. Nasce fondamentalmente con Milton Erickson, psichiatra statunitense della metà del Novecento, e si struttura come una tecnica di ampio rilievo non solo in ambito psichiatrico o psicoanalitico, che è il suo ruolo più naturale, ma anche in altri ambiti.
L’ipnosi è di grande rilievo nell’ambito della terapia del dolore, sia del dolore acuto, quindi del dolore post-operatorio o intraoperatorio, che nell’ambito del dolore cronico. Come abbiamo visto è una tecnica molto importante, soprattutto per la sedazione procedurale. Grazie.
I am Michele Naclerio, an anesthesiologist specializing in pain therapy. Within our pain therapy unit, in addition to treating acute and chronic pain, we manage fragile patients who are candidates for diagnostic and interventional procedures outside the operating room, so-called NORA, such as dental procedures on children, often with disabilities.
This introduces the topic of my presentation, namely procedural sedation: hypoxemia with an incidence of 40%, inhalation 17%, hemodynamic instability, apnea, and cardiac arrest. These are significant events that put the patient’s life at risk. The incidence is reported here for cases where analgo-sedation is performed by an anesthesiologist. The risk increases exponentially if analgo-sedation is performed by another specialist.
This is the reason why the Italian Society of Anesthesia and Resuscitation defined guidelines in 2017 that establish in detail the modalities for procedural sedation. Specifically, it was established that the location where procedural sedation is performed must be equipped with adequate monitoring, as well as an emergency cart; it must also be located near operating rooms or the ICU and must have a coded system for calling for help, such as a well-defined telephone number.
The physician performing procedural sedation cannot and must not be the same one performing the procedure. Furthermore, the physician must be trained through certified courses, unless they are an anesthesiologist. Propofol can only be used by anesthesia specialists. These are very strict boundaries with significant medicolegal implications. This has undoubtedly increased, or rather reawakened, scientific interest in alternative techniques, namely non-pharmacological techniques.
Undoubtedly, among non-pharmacological anxiolytic techniques, virtual reality, which exclusively uses headsets, is playing an increasingly important role. Virtual reality consists of applying a headset to the patient, who can view landscapes, natural scenes, or relaxing scenes that they can select themselves, allowing the patient to detach from the therapeutic context they are in.
The first randomized study, the eChoiser study, enrolled 60 patients divided into two groups. All patients were in the ICU and were not intubated. The eChoiser study demonstrated a statistically significant reduction in the group of patients who received virtual reality, both in anxiety and procedural pain. It also showed a reduction in postoperative pain for patients who had undergone surgery, a notable improvement in sleep quality, and finally faster rehabilitation times.
A very important aspect of virtual reality to evaluate is its cost, which is relatively low. The average cost of a headset is around 200 euros, which, compared to the cost of drugs, especially those recently introduced for procedural sedation, is undoubtedly convenient.
There is a lack of experience with virtual reality in cardiology as well. The study reported here concerns the use of virtual reality during transcatheter aortic valve implantation. This is also a randomized study in which 32 patients were enrolled, divided into two groups of 16. Each patient received premedication with lorazepam 1 mg, local anesthesia, and during the procedure a continuous infusion of low-dose remifentanil (0.05 mcg/kg/min). This study showed a clear reduction in procedural anxiety assessed by a questionnaire, while it did not show any difference in pain between the two groups.
Another randomized study from 2020 evaluated the use of virtual reality in combination with hypnosis in minor cardiac surgery, in non-intubated patients. This study showed significant results both in terms of anxiety reduction and, in this case, pain reduction as well.
This introduces the second non-pharmacological sedation technique I want to discuss, namely hypnosis. The use of hypnosis as a procedural sedation technique has very ancient origins. Many texts on hypnosis report mostly anecdotal cases of surgical procedures, such as skin lesion removal, performed using only hypnosis. Similarly, in more recent times, case reports have been published regarding surgical procedures such as cesarean section or inguinal hernioplasty performed exclusively under hypnosis.
Currently, hypnosis is not recommended for such applications, because although it is true that some highly hypnotizable patients can undergo minor surgical procedures using only hypnosis, there are evident critical issues. First, the time expenditure, as the patient must be prepared with hypnotic sessions preceding the intervention. Furthermore, hypnosis cannot be applied to all patients, only to those who are highly hypnotizable, and therefore it cannot be a standardized procedure. Finally, hypnosis does not block physiological stress responses and thus exposes the patient to risk.
Currently, hypnosis is successfully used as part of a multimodal strategy to enhance procedural analgo-sedation. There is strong data in the scientific literature confirming its efficacy and recommending its use, for example in dentistry, gastroenterology, treatment of major burns, and all pediatric interventional diagnostic procedures. In general, this is a highly hypnotizable population precisely because they possess imagination and therefore a much greater ability to detach from the context compared to adults.
Specifically, hypnosis is a particular psychophysical state in which the non-dominant part of our brain essentially takes over from the critical-emotional part. It is characterized by three phases: induction, in which the therapist, through often standardized techniques, brings the patient into the hypnotic trance state; the trance phase; and the third phase, emergence, in which the patient returns from the hypnotic trance to the waking state. During the induction and trance phases, from an electroencephalographic point of view, the hypnotic state is characterized by alpha and theta waves. These are slow waves, characteristic of meditative and relaxed states, but different from the delta waves typical of sleep and the beta waves typical of the waking state.
Hypnosis has also been investigated with functional magnetic resonance imaging. All studies, which are truly numerous, have shown that in a hypnotic state there is a prevalent activation of areas related to the limbic system, within which the anterior cingulate cortex seems to play a crucial role, although it has not yet been defined in detail.
What is necessary to emphasize is that, first of all, hypnosis is a physiological state of our mind. Each of us experiences hypnosis without realizing it, without knowing we are actually in a hypnotic state, often several times a day. It happens basically when we detach from the surrounding context and someone calls our attention, or when we are deeply absorbed in reading a book, watching a movie, and we are unaware of what is happening around us. That can be defined as a hypnotic state.
Being a physiological state, it can also be stated that all forms of hypnosis are actually self-hypnosis, meaning it is the patient themselves who hypnotizes themselves; it is not the operator who brings the patient into a hypnotic state. The operator plays only and exclusively a catalytic role, that is, they accelerate a process that could occur spontaneously in other contexts.
Often, when talking about hypnosis, images of street, circus, or television shows come to mind where the unfortunate subject undergoing hypnosis is more or less real and is subjected to games, but hypnosis is almost never thought of in a clinical or medical context. In reality, hypnosis in the medical field has enormous potential. It originated fundamentally with Milton Erickson, an American psychiatrist from the mid-20th century, and is structured as a technique of great importance not only in psychiatry or psychoanalysis, which is its most natural role, but also in other fields.
Hypnosis is of great importance in pain therapy, both for acute pain, therefore postoperative or intraoperative pain, and for chronic pain. As we have seen, it is a very important technique, especially for procedural sedation. Thank you.
Stiamo aggiornando gradualmente tutti i contenuti esistenti e già 1/5 dell’archivio contiene due importanti novità.
La prima è che i video gradualmente saranno tutti disponibili, salvo alcuni contenuti soggetti a restrizioni, direttamente su YouTube.
Questo porta diversi vantaggi: sottotitoli disponibili e traducibili in varie lingue, maggiore velocità di riproduzione e alleggerimento del server da compiti gravosi.
Ma soprattutto, ogni relazione sarà accompagnata da un Abstract e dalla trascrizione completa, entrambi disponibili in italiano e in inglese.
All’interno dei testi saranno presenti anche i riferimenti temporali dei principali passaggi della relazione. Questo significa che, cliccando su un timecode, ad esempio (09:48), sarà possibile avviare il video esattamente da quel punto.
Un altro grande vantaggio è la possibilità di cercare parole o frasi presenti nei contributi, cosa che prima non era possibile.
Non dimenticate inoltre di iscrivervi al nostro canale YouTube: cliccando qui sotto:
una volta aperto Youtube, selezionate Iscriviti e attivate la campanella 🔔 per ricevere gli aggiornamenti sui nuovi contenuti pubblicati.