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Autore/Autori: Alessandra Volontè
MiniMaster – Congresso 2025
Alessandra Volontè presenta una panoramica sulla gestione della sedazione in situazioni d’emergenza o in contesti “fuori orario” particolarmente sfidanti, metaforicamente definiti come “Friday night”. L’intervento offre consigli pratici e strategie decisionali per affrontare imprevisti clinici, carenze di risorse o pazienti critici, mantenendo sempre alti gli standard di sicurezza. Viene enfatizzata la capacità di problem solving e l’importanza della preparazione preventiva per garantire un intervento efficace anche nelle condizioni operative più difficili.
Il video “Friday Night Sedation”, ispirato all’omonimo editoriale di Gattinoni sulla ventilazione, affronta il tema della sedazione difficile in contesti extra-operatori. L’obiettivo è fornire pillole pratiche per gestire pazienti complessi in ambienti poco protetti, come quelli notturni o al di fuori della sala operatoria, dove le possibilità di intervento sono ridotte. Viene enfatizzata la necessità di un approccio personalizzato, basato sull’esperienza e sulla consuetudine del clinico, piuttosto che su rigide linee guida.
La complessità di una sedazione deriva principalmente da due fattori: l’instabilità emodinamica e la difficoltà di gestione delle vie aeree. La posizione del paziente gioca un ruolo cruciale: la posizione supina, spesso considerata più sicura, può favorire l’ostruzione delle vie aeree e peggiorare il rapporto ventilazione-perfusione, specialmente in pazienti obesi o con masse addominali. La posizione prona, al contrario, ottimizza il drenaggio delle secrezioni e il rapporto V/P, ma richiede accorgimenti specifici per prevenire desaturazioni e complicanze. La sedazione profonda, con perdita del driver respiratorio, aggiunge un ulteriore livello di rischio.
La valutazione pre-procedurale si basa sull’analisi della stabilità circolatoria, della pervietà delle vie aeree e della riserva cardiorespiratoria del paziente. Il monitoraggio deve includere saturimetria, capnografia con tracciato continuo, frequenza respiratoria e completismografia. La capnografia è essenziale per rilevare precocemente l’ipoventilazione, mentre l’osservazione clinica della meccanica respiratoria (frequenza, profondità, componente addominale) rimane insostituibile per valutare la profondità della sedazione e identificare eventuali ostruzioni o broncospasmo.
La scelta della posizione (laterale, supina o prona) deve essere concordata in base alla procedura e alle condizioni del paziente. La sedazione prona, sebbene sicura in mani esperte, richiede presidi come un rialzo sotto la spalla, anti-Trendelenburg per prevenire il reflusso, e una fonte accessoria di ossigeno. I farmaci sedativi (es. ketamina) vanno selezionati per minimizzare la vasoplegia e preservare il respiro spontaneo. In caso di complicanze emodinamiche (es. fibrillazione atriale), si può optare per cardioversione farmacologica o, se necessario, interrompere la procedura. La decisione di procedere con sedazione o anestesia generale deve essere ponderata caso per caso, considerando il rischio di bassa portata e la necessità di mantenere la stabilità.
La sedazione difficile in pazienti complessi richiede un approccio pragmatico, basato sul buon senso e sull’esperienza clinica, più che su linee guida standardizzate. Il monitoraggio strumentale va sempre integrato con l’osservazione diretta del paziente. La posizione va scelta in anticipo per garantire sicurezza, e la domanda chiave “può bastare una sedazione o bisogna intubare?” deve essere posta prima di iniziare. La consuetudine del clinico con questo tipo di procedure è determinante per prevenire e gestire le complicanze.
The video “Friday Night Sedation,” inspired by Gattinoni’s editorial on ventilation, addresses the challenge of difficult sedation in non-operating room settings. It aims to provide practical tips for managing complex patients in poorly protected environments, such as nighttime procedures or out-of-OR contexts, where intervention options are limited. A personalized approach based on clinician experience and familiarity is emphasized over rigid guidelines.
The complexity of sedation arises primarily from two factors: hemodynamic instability and difficult airway management. Patient positioning plays a crucial role: the supine position, often considered safer, can promote airway obstruction and worsen ventilation-perfusion matching, especially in obese patients or those with abdominal masses. The prone position, conversely, optimizes secretion drainage and V/Q ratio but requires specific precautions to prevent desaturation and complications. Deep sedation, with loss of respiratory drive, adds an additional layer of risk.
Pre-procedural assessment focuses on circulatory stability, airway patency, and cardiorespiratory reserve. Monitoring must include oximetry, continuous capnography with waveform, respiratory rate, and plethysmography. Capnography is essential for early detection of hypoventilation, while clinical observation of respiratory mechanics (rate, depth, abdominal component) remains irreplaceable for assessing sedation depth and identifying obstruction or bronchospasm.
Positioning (lateral, supine, or prone) should be agreed upon based on the procedure and patient condition. Prone sedation, while safe in experienced hands, requires measures such as a shoulder roll, anti-Trendelenburg to prevent reflux, and an auxiliary oxygen source. Sedative drugs (e.g., ketamine) should be chosen to minimize vasoplegia and preserve spontaneous breathing. In case of hemodynamic complications (e.g., atrial fibrillation), pharmacological cardioversion may be attempted, or the procedure interrupted if necessary. The decision to proceed with sedation versus general anesthesia must be individualized, considering the risk of low cardiac output and the need for stability.
Difficult sedation in complex patients requires a pragmatic approach based on common sense and clinical experience rather than standardized guidelines. Instrumental monitoring must always be integrated with direct patient observation. Positioning should be decided in advance to ensure safety, and the key question “Is sedation sufficient, or is intubation needed?” must be asked before starting. The clinician’s familiarity with such procedures is critical to prevent and manage complications.
Benvenuti in questa sessione del Master di Ecocardiochirurgia, focalizzata sulla sedazione. Questa sessione si chiama Friday Night Sedation, in omaggio a un editoriale di Gattinoni che parlava di Friday Night Ventilation, volto a concentrarsi su pillole pratiche per districarsi in una sedazione difficile. Non ci saranno molte linee guida; ci concentreremo su esempi clinici pratici, a volte anche limite, ma tratti dalla vita reale.
Per sedazione difficile intendiamo una sedazione che si fa da soli, spesso di notte o in un ambiente poco protetto, come fuori dalla sala operatoria, con meno possibilità di intervenire. Non per forza in posizione standard: parleremo della posizione prona, spesso percepita come pericolosa, ma non necessariamente. La complessità si valuta su due aspetti: l’instabilità di circolo e la gestione delle vie aeree. Parleremo di sedazioni profonde, senza stato di coscienza, dove il driver respiratorio può essere perso. Conta molto l’esperienza di chi la fa, intesa non solo come anzianità di servizio, ma anche come consuetudine: la prospettiva di un anestesista o rianimatore è diversa da quella di chi non lo fa.
La domanda che dobbiamo farci prima di iniziare è: può bastare una sedazione o bisogna intubare il paziente? Iniziare una sedazione senza aver pensato a questa eventualità è perdente in partenza.
Sulla posizione abbiamo tre possibilità: laterale, che è una posizione di comfort, facile da posturare, con drenaggio delle secrezioni e accesso alle vie aeree; supina, che non è per forza la più sicura – attenzione allo scolo delle secrezioni; e prona, spesso percepita come pericolosa perché l’accesso alle vie aeree non è facile e bisogna girare il paziente per intubarlo. Tuttavia, il drenaggio delle secrezioni è ottimale e il rapporto ventilazione-perfusione è migliore, come ci ha insegnato il COVID.
Questo esempio mostra una sedazione in posizione laterale: si nota sempre il monitoraggio, anche quando sembra non serva. Il paziente affrontava una procedura sulle vie aeree, condividendo l’accesso, quindi un criterio di maggiore warning. L’accesso alle vie aeree è sempre possibile ed è facile mettere il paziente supino se serve. Non sempre si può fare in laterale, ad esempio se serve l’arco radiologico.
Ho messo provocatoriamente esempi di sedazione supina per scardinare l’idea che supino sia meglio. Una paziente con obesità e collo aumentato correlava con ventilabilità difficile e criteri di intubazione non facili. La posizione supina può complicarsi se le secrezioni vanno nelle vie aeree. Spesso in questa posizione il rischio di occlusione delle alte vie è presente. Per questo abbiamo optato per la posizione laterale. Attenzione: la posizione supina con questo tipo di sedazione è challenging anche per chi fa questo lavoro tutti i giorni.
La posizione supina in alcune categorie di pazienti – qui una paziente con fegato policistico, ma lo stesso vale per tumori del retroperitoneo o masse addominali – può comprimere la cava, rendendo la posizione proibitiva per l’aspetto emodinamico. Nel caso specifico la paziente era intubata con 40 gradi di anti-Trendelenburg; dormiva a casa con quattro cuscini, evitando di suo la posizione supina. Il supino va considerato con attenzione per le sedazioni profonde.
La sedazione prona ha vantaggi nel rapporto ventilazione-perfusione e nello scolo delle secrezioni; in contesti come le RCP e le procedure sulle vie biliari è preferita perché aumenta il tasso di successo. Bisogna avere accorgimenti: un rialzo sotto la spalla per ampliare il torace e consentire l’espansione polmonare, e l’anti-Trendelenburg per prevenire la risalita di materiale dalle vie digestive verso le vie aeree.
Facciamo decine di procedure al giorno con questo approccio, considerato sicuro, ma bisogna essere pronti a gestire le complicanze. È necessario avere pronto il ventilatore, monitoraggio adeguato, una seconda fonte accessoria di ossigeno per inserire un sondino nel retrofaringe. Il monitoraggio include saturimetro, completismografia con tracciato, frequenza respiratoria e capnografia. La capnografia ha valore assoluto ridotto in un paziente non intubato, ma la traccia ci fa accorgere per tempo di un’ipoventilazione; bisogna sempre guardare la meccanica respiratoria e avere la possibilità di ventilare.
Presento due casi che mostrano come la linea guida vada interpretata in malati complessi. Il primo: un paziente in sedazione prona per un RCP per colangite sviluppa una fibrillazione atriale a media frequenza con impatto emodinamico. Viene somministrato Ringer lattato, poi diventa FA ad alta frequenza. Le domande: interrompiamo la procedura? La cardiovertiamo? Un paziente prono non è facile da cardiovertere, e le piastre non erano posizionate. Si è tentata la cardioversione farmacologica, che ha funzionato, e la procedura era sul finire. A quel punto si è rientrati nell’algoritmo di gestione di una FA di nuova comparsa, probabilmente triggerata da materiale flogistico biliare.
Secondo caso: una paziente molto anziana, in casa di riposo, con FA depressa e stenosi aortica severa non trattata, METS inferiori a 4 e peso al petto. Giunge per una procedura per colangite, in terapia antibiotica, parametri vitali nella norma. La procedura è semi-urgente: non possiamo rinviarla troppo. Si decide un lento riempimento pre-procedurale e si affronta la procedura in posizione prona con sedazione mista usando ketamina, che deprime meno, dà meno vasoplegia e preserva il respiro spontaneo. La procedura è andata bene.
Perché ho messo questo caso? Perché le linee guida dicono che più il paziente è compromesso dal punto di vista cardiologico, più è preferibile una sedazione rispetto a un’anestesia generale. Ma ognuno deve assumersi la propria posizione e sentirsela, considerando l’esperienza. Iniziare una procedura in un paziente con episodi di dolore retrosternale, rischio settico, scarsa riserva coronarica e respiratoria, in posizione prona, non è necessariamente una scelta che lascia tranquilli.
Per concludere, la sedazione in contesti di malati complessi, con accesso alle vie aeree condiviso con chi fa la procedura, richiede molta attenzione e abitudine. Il monitoraggio è utile, ma bisogna guardare il paziente: la meccanica respiratoria non deve solo essere normofrequente; bisogna valutare se il respiro è troppo addominale, perché può indicare sedazione troppo profonda, ostruzione alta, broncospasmo. Il valore clinico dell’osservazione c’è sempre. La posizione va concordata, e dobbiamo chiederci in che posizione affronteremo la procedura prima di decidere la profondità della sedazione. Il buon senso è tutto, perché le linee guida non ci dicono tutto. Buon lavoro a tutti e vi ringrazio per l’attenzione.
Welcome to this session of the Master in Echocardiac Surgery, focused on sedation. This session is called Friday Night Sedation, inspired by Gattinoni’s editorial on Friday Night Ventilation, aiming to provide practical pearls for navigating difficult sedation. There will be few guidelines; we will focus on practical clinical examples, sometimes borderline, but drawn from real life.
By difficult sedation we mean sedation performed alone, often at night or in a less protected environment, such as outside the operating room, with fewer intervention options. Not necessarily in a standard position: we will discuss the prone position, often perceived as dangerous, but not necessarily so. Complexity is assessed on two aspects: circulatory instability and airway management. We will discuss deep sedation, without consciousness, where the respiratory drive may be lost. The experience of the person performing it matters greatly, understood not only as seniority but also as familiarity: the perspective of an anesthesiologist or intensivist differs from that of someone who does not do this routinely.
The question we must ask ourselves before starting is: can sedation suffice, or do we need to intubate the patient? Starting sedation without having considered this possibility is a losing proposition from the outset.
For positioning we have three possibilities: lateral, which is a comfortable position, easy to posture, with secretion drainage and airway access; supine, which is not necessarily the safest – beware of secretion drainage; and prone, often perceived as dangerous because airway access is difficult and the patient must be turned for intubation. However, secretion drainage is optimal and ventilation-perfusion matching is better, as COVID taught us.
This example shows lateral sedation: note the continuous monitoring, even when it seems unnecessary. The patient was undergoing an airway procedure, sharing airway access – a criterion for increased caution. Airway access is always possible, and it is easy to turn the patient supine if needed. Lateral positioning is not always feasible, for instance when a radiological arc is required.
I provocatively included supine sedation examples to challenge the idea that supine is better. An obese patient with an enlarged neck correlated with difficult ventilation and challenging intubation criteria. The supine position can complicate things if secretions enter the airway. Often the risk of upper airway obstruction exists in this position, which is why we opted for lateral. Caution: supine positioning with this type of sedation is challenging even for daily practitioners.
The supine position in some patient categories – here a patient with polycystic liver, but the same applies to retroperitoneal tumors or abdominal masses – can compress the vena cava, making the position prohibitive from a hemodynamic standpoint. In this specific case the patient was intubated with 40 degrees of anti-Trendelenburg; she slept at home with four pillows, naturally avoiding the supine position. Supine must be considered carefully for deep sedation.
Prone sedation offers advantages in ventilation-perfusion matching and secretion drainage; in contexts like ERCP and biliary procedures it is preferred because it increases procedural success. Precautions are needed: a shoulder roll to open the chest and allow lung expansion, and anti-Trendelenburg to prevent material from the digestive tract from rising into the airways.
We perform dozens of procedures daily with this approach, considered safe, but we must be prepared to manage complications. A ventilator must be ready, monitoring adequate, and a secondary oxygen source available to insert a nasopharyngeal tube. Monitoring includes pulse oximetry, plethysmography with waveform, respiratory rate, and capnography. The absolute capnography value is of little use in a non-intubated patient, but the waveform allows early detection of hypoventilation; the patient’s respiratory mechanics must always be observed, and ventilation capability maintained.
I present two cases showing how guidelines must be interpreted in complex patients. The first: a patient undergoing prone sedation for an ERCP for cholangitis develops atrial fibrillation with moderate rate and hemodynamic impact. Ringer’s lactate is given, then it becomes high-rate AF. Questions: do we stop the procedure? Do we cardiovert? A prone patient is not easy to cardiovert, and pads were not placed. Pharmacological cardioversion was attempted and succeeded; the procedure was nearly finished. The patient then re-entered the management algorithm for new-onset AF, probably triggered by inflammatory material from the bile ducts.
Second case: a very elderly patient from a nursing home, with depressed AF and severe untreated aortic stenosis, METS less than 4, and chest discomfort. She arrives for a procedure for cholangitis, on antibiotics, vital signs within normal limits. The procedure is semi-urgent: we cannot postpone it too long. We decide on slow pre-procedural fluid loading and proceed with prone positioning using a mixed sedation with ketamine, which depresses less, causes less vasoplegia, and preserves spontaneous breathing. The procedure went well.
Why did I include this case? Because guidelines state that the more cardiologically compromised the patient, the more sedation is preferred over general anesthesia. But everyone must take their own stance and feel comfortable, considering experience. Starting a procedure in a patient with a history of retrosternal pain, risk of sepsis, poor coronary and respiratory reserve, in the prone position, is not necessarily a reassuring choice.
To conclude, sedation in complex patients, with shared airway access with the proceduralist, requires great attention and familiarity. Monitoring is useful, but we must look at the patient: respiratory mechanics should not only be normofrequent; we must assess whether breathing is too abdominal, as this may indicate overly deep sedation, upper airway obstruction, or bronchospasm. Clinical observation always has value. Positioning must be agreed upon, and we must decide on the position before determining sedation depth. Common sense is everything, because guidelines do not tell us everything. Good work to all and thank you for your attention.
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