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Autore/Autori: Alessandra Volontè
MiniMaster – Congresso 2025
Alessandra Volontè ripercorre la storia e l’evoluzione dell’uso del catetere venoso centrale, ponendo l’attenzione su tecniche tradizionali come l’inserimento “blind” e su siti anatomici meno frequenti. Il video discute se queste pratiche siano da considerare definitivamente superate dall’avvento dell’ecoguida o se mantengano ancora una validità in specifici contesti clinici o di emergenza. Viene offerta una riflessione critica sull’equilibrio tra innovazione tecnologica e competenze tecniche consolidate.
Il posizionamento dei cateteri venosi centrali (CVC) è una procedura essenziale in medicina intensiva e d’urgenza. L’introduzione dell’ecografia ha migliorato notevolmente la sicurezza, riducendo complicanze come trombosi, puntura arteriosa accidentale, pneumotorace ed emotorace, con un tasso di successo pressoché del 100% e una minore incidenza di infezioni. Tuttavia, in contesti di emergenza o quando l’ecografo non è disponibile, la tecnica blind (posizionamento senza ecoguida) può ancora rappresentare un’opzione necessaria.
I principali rischi della tecnica blind sono l’embolia gassosa, in particolare in pazienti ipovolemici o con respiro spontaneo, e l’ematoma, soprattutto in presenza di coagulopatie. La variabilità anatomica dei vasi (ad esempio posizione atipica della vena giugulare interna rispetto alla carotide, o presenza di due giugulari più piccole) può portare a fallimento della cannulazione o a puntura arteriosa accidentale. La mancata visualizzazione diretta del vaso aumenta inoltre il rischio di trombosi e infezioni secondarie a stravasi ematici.
La tecnica blind si basa su reperi anatomici precisi: per l’accesso femorale si palpa il polso arterioso e si punge medialmente; per la giugulare interna si utilizza il triangolo formato dai due capi dello sternocleidomastoideo e dalla clavicola; per l’approccio infraclaveare alla succlavia si identifica la fossetta deltoideo-pettorale e si punta verso il giugolo; l’approccio sovraclaveare (Iofa) richiede un triangolo più piccolo con base sulla clavicola. La conferma del corretto posizionamento è data dal reflusso di sangue nella siringa durante l’aspirazione.
L’accesso femorale è più sicuro per la sua compressibilità, ma presenta maggior rischio infettivo e non consente il monitoraggio della pressione venosa centrale (PVC) né della saturazione venosa. La vena giugulare interna destra è preferibile per la miglior conformazione anatomica (cupola diaframmatica più bassa). L’approccio infraclaveare alla succlavia comporta un rischio maggiore di emotorace poiché il sito non è comprimibile. L’approccio sovraclaveare (Iofa) è indicato in pazienti con ostruzioni prossimali (trombi, barrage giugulare) e richiede una tecnica specifica con l’ago molto inclinato. In situazioni di emergenza (shock emorragico, necessità di accesso venoso immediato) la tecnica blind può essere utilizzata, purché l’operatore abbia sufficiente dimestichezza.
L’ecoguida è diventata lo standard per il posizionamento dei CVC, migliorando il tasso di successo e riducendo le complicanze, a condizione che sia veramente ecoguidata (visione dell’ago lungo tutto il decorso). Tuttavia, in contesti tempo-dipendenti e in assenza di ecografo, la tecnica blind può ancora trovare spazio, specialmente se si conoscono le varianti anatomiche e si padroneggiano approcci alternativi come quello di Iofa. È fondamentale che gli operatori siano addestrati e che la disponibilità dell’ecografo diventi universale.
Central venous catheter (CVC) placement is a crucial procedure in critical care and emergency medicine. The introduction of ultrasound has significantly improved safety, reducing complications such as thrombosis, accidental arterial puncture, pneumothorax, and hemothorax, with a success rate close to 100% and a lower incidence of infections. However, in emergency settings or when ultrasound is unavailable, the blind technique (placement without ultrasound guidance) may still be necessary.
The main risks of the blind technique are air embolism, especially in hypovolemic patients or those with spontaneous breathing, and hematoma, particularly in the presence of coagulopathy. Anatomical variability of the vessels (e.g., atypical position of the internal jugular vein relative to the carotid artery, or the presence of two smaller jugular veins) can lead to cannulation failure or accidental arterial puncture. The lack of direct vessel visualization also increases the risk of thrombosis and infections secondary to blood extravasation.
The blind technique relies on precise anatomical landmarks: for femoral access, the arterial pulse is palpated and the puncture is made medially; for the internal jugular vein, the triangle formed by the two heads of the sternocleidomastoid muscle and the clavicle is used; for the infraclavicular approach to the subclavian vein, the deltopectoral groove is identified and the needle is directed toward the sternal notch; the supraclavicular approach (Iofa) requires a smaller triangle with its base on the clavicle. Correct positioning is confirmed by blood flashback into the syringe during aspiration.
Femoral access is safer due to compressibility but has a higher infection risk and does not allow monitoring of central venous pressure (CVP) or venous saturation. The right internal jugular vein is preferred because of better anatomical configuration (lower diaphragmatic dome). The infraclavicular subclavian approach carries a higher risk of hemothorax as the site is not compressible. The supraclavicular approach (Iofa) is indicated in patients with proximal obstructions (thrombosis, jugular barrage) and requires a specific technique with a very low angle of the needle. In emergency situations (hemorrhagic shock, need for immediate venous access) the blind technique can be used, provided the operator has adequate experience.
Ultrasound guidance has become the standard for CVC placement, improving success rates and reducing complications, provided it is truly ultrasound-guided (needle visualized throughout its course). However, in time-dependent settings and when an ultrasound machine is not available, the blind technique may still have a role, especially if anatomical variants are known and alternative approaches such as Iofa are mastered. It is essential that operators be trained and that ultrasound availability becomes universal.
In questa sessione del master dedicato agli accessi vascolari ci soffermeremo sulla tecnica di posizionamento dei cateteri venosi centrali alla cieca, quindi senza ecografo, e ne valuteremo gli aspetti tecnici, concentrandoci su alcuni accessi poco frequenti cercando di capire se hanno ancora un’attualità oppure no.
Innanzitutto bisogna partire dal presupposto che l’ecografo è diventato linea guida nel posizionamento degli accessi venosi centrali e ha ridotto drasticamente le complicanze più frequenti: minore incidenza di trombosi del vaso, minore rischio di puntura arteriosa accidentale e quindi di ematoma, minore rischio di pneumotorace e di emotorace. Questo vale per i distretti cervicali.
Un tasso di successo pressoché del 100% e una minore incidenza di infezioni, che è una conseguenza del fatto che c’è meno rischio di ematoma, meno rischio di trombosi e quindi meno stravaso ematico che può infettarsi.
Quando posizioniamo un catetere venoso centrale con la tecnica blind alla cieca, dobbiamo ricordarci degli aspetti che valgono anche per quando utilizziamo l’eco, ma a maggior ragione se facciamo alla cieca. Innanzitutto, se il paziente ha il respiro spontaneo e a maggior ragione se è ipovolemico, c’è rischio di embolia gassosa.
Quando sconnettiamo l’ago, la pressione atmosferica può essere maggiore della pressione intratoracica se il paziente inspira e ha una volemia non adeguata; per evitare l’ingresso di aria è opportuno chiedere di effettuare un Valsalva e di mantenere una posizione in Trendelenburg per favorire la centralizzazione del volume ematico verso il vaso che pungiamo.
Il rischio di ematoma è maggiore, soprattutto se il paziente è coagulopatico, perché può capitare di trafiggere il vaso più di una volta o di fare una puntura arteriosa basandosi solo sui landmark e non vedendo il vaso direttamente.
Dobbiamo ricordarci che serve una certa sensibilità: tutto è affidato alla nostra capacità di riconoscere il reflusso di sangue nella siringa mentre si procede con l’ago in aspirazione, e gli occhi non sono sull’ecografo ma sul campo e devono rimanere ben fissi.
L’accesso più semplice è l’accesso venoso femorale, che è un accesso centrale ma ha dei lati di debolezza: maggior rischio infettivo, il posizionamento del vaso centrale non consente il monitoraggio della PVC e della saturazione venosa. Tuttavia rimane un accesso valido e più sicuro perché è sempre possibile comprimere in caso di puntura arteriosa accidentale.
Immaginando di posizionare i triangolini, isoliamo un triangolo a partire dal canale inguinale e dal legamento inguinale. Sappiamo che, da laterale a mediale, abbiamo il nervo, l’arteria e la vena femorale. Quindi procediamo con la siringa in aspirazione, palpando il polso arterioso e pungendo circa un centimetro medialmente.
Per quanto riguarda le opzioni di cannulamento del sistema venoso superiore (che porta il catetere alla giunzione cavo-atriale, punto in cui dovrebbe stare la punta), abbiamo diverse opzioni: l’accesso giugulare classico (asterisco azzurro), l’accesso ascellare su succlavia con approccio succlaveare (asterisco blu), un approccio sovraclaveare (asterisco rosso) e un accesso diretto in vena cava superiore (asterisco giallo).
Quando effettuiamo un accesso giugulare, stiamo alla testa del malato e lo guardiamo da dietro la sua testa. Il repere è dato da un triangolo con i due capi dello sternocleidomastoideo e base sulla clavicola. Pungiamo tangenzialmente alla cute, non perpendicolarmente come nell’accesso ecoguidato, all’apice di questo triangolo con direzione verso il capezzolo omolaterale in aspirazione.
C’è chi consiglia di utilizzare un ago esploratore (ago grigio) più piccolo rispetto all’ago da cui faremo poi passare il Seldinger, perché permette di individuare il repere, pungere direttamente la giugulare e tenerlo come riferimento per poi pungere con il vero ago da catetere venoso centrale. È un segreto della casa, non è linea guida, ma trovava molto spazio in epoca pre-ecografo.
Il lato destro è da preferire perché la cupola diaframmatica è più bassa; questo, se si procede senza eco, è ancora più importante.
Nell’approccio infraclaveare, siamo al fianco del malato. I reperi sono le clavicole: con la mano non dominante sentiamo il giugulo e la fossetta deltoideo-pettorale in cui verrà posizionato l’accesso. Puntiamo inizialmente verso la clavicola, sentendola con l’ago, e successivamente ci orientiamo verso il giugulo superficiali al di sotto di essa.
Il lato destro è di nuovo da preferire per il miglior orientamento verso la cava superiore. Può essere utile trazionare l’arto omolaterale addotto per favorire la prosecuzione della guida. Bisogna ricordarsi che c’è anche l’arteria succlavia e che non è un sito comprimibile, quindi il rischio di emotorace è maggiore che nel sito giugulare.
Ci sono approcci sopraclavicolari (asterisco rosso e giallo) che ho definito creativi perché sono poco comuni nella clinica, ma esistono e possono essere utili in alcune categorie di pazienti con magari dei barrage giugulari o con trombi in sede venosa più periferica; andando più prossimali, questi non sono presenti.
Siamo sempre alla testa del malato. Il nostro triangolo di riferimento non è quello verde (usato nell’accesso giugulare standard), ma un triangolino più piccolo con base sulla clavicola. Il cateto sullo sternocleidomastoideo da una parte e un lieve spessimento della fascia cervicale dall’altra arriva al terzo mediale della clavicola.
Si punge con l’ago alla base del triangolo, abbassando molto la coda e procedendo verso l’incontro del reflusso di sangue che ci conferma che siamo all’interno del vaso.
L’approccio originale è stato descritto da Iofa nel 1965. Ci sono diverse opzioni di sede di puntura con angolazioni differenti e con ingresso dell’apice dell’ago non direttamente alla cava superiore come Iofa aveva descritto, ma in succlavia con approccio sovraclaveare.
Adesso faccio vedere un MM25008 di questo tipo di posizionamento. Vediamo che c’è già in sede un catetere venoso, sostanzialmente in succlavia. Procediamo in aspirazione, abbassiamo molto la coda dell’ago, dobbiamo prelevare, staccare l’ago, inserire la guida Seldinger, procedere fino all’ingresso del vaso, togliere l’ago.
Nel caso specifico dovevamo inserire un catetere da svanganza, quindi un introduttore da 8 French e mezzo, che si inserisce con il dilatatore direttamente all’interno del catetere perché è molto molle. Abbiamo cura che la parte di guida sporga dal catetere. In questo caso è meglio effettuare un invito sulla cute con un bisturi.
Si effettua una piccola incisione degli strati cutanei superficiali, con la lama verso l’esterno, non verso il catetere, e si inserisce con piccole rotazioni. Questo accesso va direttamente alla confluenza giugulare-succlavia. La certezza di essere nel vaso ce la dà solo il reflusso, perché non avendo l’eco non possiamo seguire la guida nel catetere all’interno del vaso.
La domanda che ci facevamo all’inizio è: c’è ancora spazio per la tecnica blind? Trasformata nella domanda di questo editoriale: è giustificato non utilizzare l’eco per il posizionamento dei cateteri venosi centrali? Perché ormai è linea guida.
Sicuramente c’è un discorso da tenere in considerazione: il sistema dei reperi funziona finché la disposizione dei vasi è quella pari alla distribuzione più frequente nella popolazione. Nel caso della giugulare interna, abbiamo la carotide medialmente e la giugulare esternamente, anche un po’ più superficialmente.
In molti pazienti la distribuzione non è quella: può essere questa oppure questa. Capiamo che procedendo con i reperi qui non riusciremo mai a cannulare la giugulare se non passiamo attraverso la carotide. Oppure potrebbe essere questa: due giugulari più piccole che si uniscono solo molto distalmente; magari con l’approccio di Iofa riusciremo, ma con l’approccio classico no.
Senza poi considerare i casi in cui c’è una trombosi e noi non abbiamo guardato con l’eco per vedere il lume del vaso. Il protocollo Oraceva prevede di guardare prima di fare il campo sterile; altrimenti andremo a frammentare il trombo o non riusciremo a procedere con la guida perché ci troviamo nel mezzo del trombo.
Se riprendiamo le indicazioni al posizionamento di un CVC (soluzioni iperosmolari o amine, necessità di posizionamento per metodiche dialitiche, monitoraggio della PVC e saturazione venosa) potremmo dire che ci può essere uno spazietto per il posizionamento blind nei primi tre casi, che sono quelli tempo-dipendenti.
Immaginiamo di essere in un reparto e di essere chiamati per uno shock emorragico, senza accesso venoso periferico, magari dover fare volume al malato: è difficile reperire un periferico in queste condizioni. Non sempre si riesce. Se si vuole ridurre il tempo di attesa e procedere subito con una terapia rianimatoria, bisogna avere un accesso venoso ai vasi centrali.
La variabilità anatomica dei vasi centrali è minore rispetto a quella dei vasi periferici, anche se abbiamo visto alcune eccezioni. Questo ci consente di andare sul sicuro, a parte quando ci troviamo in quella fetta di pazienti con variabilità.
Non è detto che ci sia sempre l’ecografo, e aspettare di reperirlo potrebbe non essere la scelta migliore. Lo stesso vale per applicare un protocollo ACLS in un paziente in reparto, dove l’accesso intraosseo è molto diffuso sul territorio ma potrebbe non essere altrettanto vero, oppure per il pacing transvenoso. Nelle indicazioni di emergenza, la tecnica blind può avere ancora un suo ruolo.
Per concludere, l’utilizzo dell’eco ha cambiato la tecnica di posizionamento, il modo di inserire l’ago ed è diventato linea guida perché migliora il tasso di successo e riduce il tasso di complicanze, purché sia davvero ecoguidato (non è scontato).
Alle volte si usa l’eco, si guarda il monitor, ma l’ago non si vede lungo tutto il suo decorso, né in-plane né out-of-plane. In questo caso tutti i vantaggi si riducono perché non è davvero un posizionamento ecoguidato.
In emergenza può rimanere valido, nelle condizioni tempo-dipendenti, il cannulamento senza ecografo, purché si abbia sufficiente dimestichezza. L’approccio di Iofa non è scontato e improvvisarsi a farlo in urgenza potrebbe non essere la scelta più saggia. Auguriamoci di avere sempre un ecografo disponibile, ma non è sempre scontata questa cosa, ve lo assicuro anche nei centri di terzo livello. Buon lavoro a tutti. Grazie per l’attenzione.
In this session of the masterclass dedicated to vascular access, we will focus on the blind placement technique for central venous catheters (without ultrasound) and evaluate the technical aspects, concentrating on some less common approaches to see if they are still relevant or not.
First of all, ultrasound has become the guideline for central venous access placement and has drastically reduced the most frequent complications: lower incidence of vessel thrombosis, lower risk of accidental arterial puncture and therefore hematoma, lower risk of pneumothorax and hemothorax. This applies to the cervical regions.
A success rate of nearly 100% and a lower incidence of infections, which is a consequence of less hematoma risk, less thrombosis risk, and therefore less blood extravasation that can become infected.
When placing a central venous catheter with the blind technique, we must remember aspects that also apply when using ultrasound, but even more so without it. First, if the patient has spontaneous breathing and especially if hypovolemic, there is a risk of air embolism.
When we disconnect the needle, atmospheric pressure may be higher than intrathoracic pressure if the patient inhales and has inadequate volume; to avoid air entry, it is advisable to ask the patient to perform a Valsalva maneuver and maintain a Trendelenburg position to centralize blood volume toward the vessel being punctured.
The risk of hematoma is higher, especially in coagulopathic patients, because the vessel may be punctured more than once or an arterial puncture may occur based only on landmarks without direct vessel visualization.
We must remember that sensitivity is required: everything depends on our ability to recognize blood flashback into the syringe while advancing the needle with aspiration, and the eyes are not on the ultrasound but on the field and must remain fixed.
The simplest access is the femoral venous access, which is central but has weaknesses: higher infection risk, and the central vessel placement does not allow CVP or venous saturation monitoring. However, it remains a valid and safer access because compression is always possible in case of accidental arterial puncture.
Imagine placing the small triangles; we isolate a triangle starting from the inguinal canal and the inguinal ligament. We know that from lateral to medial we have nerve, artery, and femoral vein. So we proceed with the syringe in aspiration, palpating the arterial pulse and puncturing about one centimeter medially.
Regarding options for cannulating the superior venous system (which brings the catheter to the cavoatrial junction, where the tip should be), we have several options: the classic jugular access (blue asterisk), the axillary-subclavian access with infraclavicular approach (dark blue asterisk), a supraclavicular approach (red asterisk), and a direct access to the superior vena cava (yellow asterisk).
When performing a jugular access, we stand at the head of the patient and look from behind the head. The landmark is a triangle formed by the two heads of the sternocleidomastoid muscle and the clavicle. We puncture tangentially to the skin, not perpendicularly as in ultrasound-guided access, at the apex of this triangle, directing toward the ipsilateral nipple while aspirating.
Some recommend using a finder needle (gray needle), smaller than the needle through which the Seldinger wire will pass. This allows identification of the landmark, direct puncture of the jugular vein, and serves as a reference for the actual CVC needle. It is a trick of the trade, not a guideline, but it was widely used in the pre-ultrasound era.
The right side is preferred because the diaphragmatic dome is lower; this is even more important when proceeding without ultrasound.
In the infraclavicular approach, we stand at the patient’s side. The landmarks are the clavicles: with the non-dominant hand we feel the sternal notch and the deltopectoral groove where the access will be placed. We initially aim toward the clavicle, feeling it with the needle, and then orient toward the sternal notch below the clavicle.
The right side is again preferred for better orientation toward the superior vena cava. It may be useful to adduct the ipsilateral arm to facilitate guidewire advancement. Remember that the subclavian artery is also present and the site is not compressible, so the risk of hemothorax is higher than at the jugular site.
There are supraclavicular approaches (red and yellow asterisks) that I call creative because they are uncommon in clinical practice, but they exist and can be useful in patients with jugular barrage, for example, or with thrombi in more peripheral veins; going more proximally, these obstructions are absent.
We are again at the patient’s head. Our reference triangle is not the green one (used in the standard jugular access) but a smaller triangle with its base on the clavicle. One side is the sternocleidomastoid muscle, the other side is a slight thickening of the cervical fascia, reaching the medial third of the clavicle.
We puncture with the needle at the base of the triangle, lowering the hub significantly and advancing until blood flashback confirms we are inside the vessel.
The original approach was described by Iofa in 1965. There are different puncture site options with various angles, with the needle tip entering not directly into the superior vena cava as Iofa described, but into the subclavian vein via a supraclavicular approach.
Now I will show an MM25008 of this type of placement. We see that a venous catheter is already in place, essentially in the subclavian vein. We proceed with aspiration, lower the needle hub significantly, then we must withdraw, disconnect the needle, insert the Seldinger wire, advance until entry into the vessel, remove the needle.
In this specific case, we needed to insert a Swan-Ganz catheter, so an 8.5 French introducer, which is inserted with the dilator directly inside the catheter because it is very soft. We ensure the guidewire protrudes from the catheter. In this case, it is better to make a skin nick with a scalpel.
A small incision is made in the superficial skin layers, with the blade directed outward, not toward the catheter, and the introducer is inserted with small rotations. This access goes directly to the jugular-subclavian confluence. Certainty of being in the vessel is given only by the flashback, because without ultrasound we cannot follow the guidewire inside the vessel.
The question we asked at the beginning is: is there still room for the blind technique? Transformed into the question of this editorial: is it justified not to use ultrasound for central venous catheter placement? Because it is now the guideline.
Certainly, there is an aspect to consider: the landmark system works as long as the vessel arrangement matches the most frequent distribution in the population. In the case of the internal jugular vein, we have the carotid medially and the jugular laterally and slightly more superficial.
In many patients, the distribution is not that: it can be this or this. We understand that proceeding with landmarks here we will never cannulate the jugular vein without passing through the carotid. Or it could be this: two smaller jugular veins that unite only very distally; perhaps with the Iofa approach we would succeed, but not with the classic approach.
Not to mention cases where there is thrombosis and we have not looked with ultrasound to see the vessel lumen. The Oraceva protocol recommends looking before creating the sterile field; otherwise, we would fragment the thrombus or fail to advance the guidewire because we are in the middle of the thrombus.
If we review the indications for CVC placement (hyperosmolar solutions or vasoactive drugs, need for placement for dialysis techniques, CVP monitoring and venous saturation), we could say that there may be a small space for blind placement in the first three cases, which are time-dependent.
Imagine being called to a ward for a patient in hemorrhagic shock, with no peripheral venous access, perhaps needing volume resuscitation: it is difficult to find a peripheral vein in these conditions. It is not always possible. If we want to reduce waiting time and proceed immediately with resuscitation therapy, we need central venous access.
The anatomical variability of central vessels is lower than that of peripheral vessels, even though we have seen some exceptions. This allows us to be relatively safe, except when we encounter that proportion of patients with variability.
It is not certain that an ultrasound machine is always available, and waiting to obtain one may not be the best choice. The same applies to simply applying an ACLS protocol in a ward patient where intraosseous access is very common in the field but may not be equally available, or for transvenous pacing. In emergency indications, the blind technique can still have a role.
In conclusion, the use of ultrasound has changed the placement technique, the way the needle is inserted, and has become the guideline because it improves success rate and reduces complications, provided it is truly ultrasound-guided (which is not guaranteed).
Sometimes ultrasound is used, the monitor is watched, but the needle is not seen along its entire path, either in-plane or out-of-plane. In this case, all advantages are reduced because it is not truly ultrasound-guided placement.
In emergencies, cannulation without ultrasound can remain valid in time-dependent conditions, provided the operator has sufficient skill. The Iofa approach is not trivial, and improvising it in an emergency might not be the wisest choice. Let us hope we always have an ultrasound machine available, but this is not always guaranteed, even in tertiary centers. Good work to everyone. Thank you for your attention.
