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Autore/Autori: Federica Pagani
MiniMaster – Congresso 2025
Federica Pagani descrive gli standard strutturali e tecnologici richiesti per eseguire una sedazione in totale sicurezza. Il video si focalizza sull’importanza dell’ambiente di lavoro, sulla scelta dei dispositivi di supporto respiratorio e sull’accuratezza del monitoraggio dei parametri vitali. Viene spiegato come l’integrazione di queste componenti permetta di prevenire ed eventualmente gestire tempestivamente le emergenze respiratorie o emodinamiche, assicurando un percorso protetto per il paziente durante l’intera procedura.
Le sedazioni procedurali al di fuori del blocco operatorio sono diventate sempre più comuni nelle ultime decadi, con una particolare espansione in ambito cardiologico interventistico, radiologico ed endoscopico. La dottoressa Federica Pagani, dell’unità operativa di anestesia e rianimazione dell’ospedale Luigi Sacco di Milano, presenta i requisiti logistici, strumentali e di monitoraggio necessari per garantire la sicurezza dell’analgosedazione procedurale in contesti non convenzionali quali la sala di emodinamica, la sala di elettrofisiologia e i laboratori di ecocardiografia.
I farmaci sedativi possono indurre repentini cambiamenti del livello di coscienza, depressione respiratoria e instabilità emodinamica. La comprensione delle quattro variabili fisiologiche fondamentali – emodinamica, ossigenazione, ventilazione e livello di coscienza – è essenziale per prevenire e gestire le complicanze. La capnografia consente l’individuazione precoce di alterazioni ventilatorie prima che si manifesti una riduzione della saturazione ossiemoglobinica, rappresentando uno strumento cruciale per la sicurezza del paziente durante la sedazione.
Il monitoraggio di base per una sedazione sicura include: ECG continuo a 12 derivazioni, pressione arteriosa non invasiva intermittente con misurazione almeno ogni 5 minuti, pulsossimetria continua e capnografia con misurazione della EtCO2. Il monitoraggio elettroencefalografico (BIS) è raccomandato nelle sedazioni profonde indotte con Propofol in infusione continua, scenario generalmente di pertinenza anestesiologica. L’osservazione clinica continua del paziente e della sua reattività agli stimoli verbali e tattili rappresenta il livello base del monitoraggio.
Ogni sala interventistica deve essere equipaggiata con defibrillatore esterno bifasico, carrello di anestesia contenente il kit per la gestione avanzata delle vie aeree (incluso materiale per intubazione endotracheale) e farmaci per l’induzione anestesica (sedativi, paralitici, anestetici), carrello dell’emergenza con farmaci per la rianimazione cardiopolmonare e la gestione delle tachi o bradi aritmie, elettrostimolatore esterno programmabile, ecografo con sonda transtoracica e transesofagea, ossigeno ad alti flussi e sistema di aspirazione a muro. Kit per pericardiocentesi, toracentesi e toracotomia d’urgenza devono essere prontamente disponibili.
Lo scopo del monitoraggio è prevenire e individuare precocemente le complicanze respiratorie ed emodinamiche attraverso strumenti semplici ma fondamentali: ECG continuo, saturimetria, pressione arteriosa non invasiva intermittente, capnografia e osservazione clinica continua. Procedure ad alto grado di complessità e invasività o pazienti con comorbidità maggiori e ridotta riserva cardiorespiratoria necessitano di un monitoraggio più stretto e invasivo, come la pressione arteriosa invasiva, la temperatura esofagea in corso di ablazione transcatetere e l’ecocardiografia transesofagea durante impianto di device e valvole transcatetere.
Procedural sedation outside the operating room has become increasingly common in recent decades, with particular expansion in interventional cardiology, radiology, and endoscopy. Dr. Federica Pagani, from the anesthesia and intensive care unit of Luigi Sacco Hospital in Milan, presents the logistical, instrumental, and monitoring requirements necessary to ensure safe procedural analgo-sedation in non-conventional settings such as hemodynamics rooms, electrophysiology laboratories, and echocardiography suites.
Sedative drugs can induce rapid changes in consciousness level, respiratory depression, and hemodynamic instability. Understanding the four fundamental physiological variables – hemodynamics, oxygenation, ventilation, and consciousness level – is essential to prevent and manage complications. Capnography enables early detection of ventilatory alterations before a reduction in oxygen saturation occurs, representing a crucial tool for patient safety during sedation.
Basic monitoring for safe sedation includes: continuous 12-lead ECG, intermittent non-invasive blood pressure measured at least every 5 minutes, continuous pulse oximetry, and capnography with EtCO2 measurement. Electroencephalographic monitoring (BIS) is recommended for deep sedation with continuous Propofol infusion, a scenario generally managed by anesthesiologists. Continuous clinical observation of the patient and their responsiveness to verbal and tactile stimuli represents the fundamental level of monitoring.
Every interventional room must be equipped with a biphasic external defibrillator, anesthesia cart containing an advanced airway management kit (including endotracheal intubation supplies) and induction drugs (sedatives, paralytics, anesthetics), emergency cart with cardiopulmonary resuscitation drugs and arrhythmia management medications, programmable external pacemaker, ultrasound machine with transthoracic and transesophageal probes, high-flow oxygen, and wall suction system. Kits for pericardiocentesis, thoracentesis, and emergency thoracotomy must be readily available.
The goal of monitoring is to prevent and early detect respiratory and hemodynamic complications through simple but fundamental tools: continuous ECG, oximetry, intermittent non-invasive blood pressure, capnography, and continuous clinical observation. Highly complex and invasive procedures or patients with major comorbidities and reduced cardiorespiratory reserve require closer and more invasive monitoring, such as invasive blood pressure, esophageal temperature during transcatheter ablation, and transesophageal echocardiography during transcatheter device and valve implantation.
Sono la dottoressa Federica Pagani e lavoro presso l’unità operativa di anestesia e rianimazione dell’ospedale Luigi Sacco a Milano. L’argomento di questa presentazione riguarda il luogo, i devices, il monitoraggio necessario per rendere sicura una sedazione o, come meglio viene definita, un’analgosedazione procedurale.
Nel corso delle ultime decadi le sedazioni procedurali e le anestesie effettuate al di fuori del blocco operatorio sono diventate sempre più comuni dal momento che la varietà e la tipologia delle procedure si sono progressivamente ampliate sia in ambito radiologico, endoscopico che cardiologico interventistico, richiedendo personale e strumentario altamente specialistico che si pone al di fuori dell’ambiente della sala operatoria convenzionale.
In ambito prettamente cardiologico ci riferiamo alla sala di emodinamica, alla sala di elettrofisiologia, alle sale di cardiologia interventistica dove vengono ad esempio eseguiti impianti di valvole e devices transcatetere, e ai laboratori di ecocardiografia dove vengono effettuati non solo gli ecocardiogrammi transtoracici ma anche quelli transesofagei. In questi contesti spesso la sedazione viene effettuata da personale non anestesiologico.
Un consensus della società di aritmologia nel 2014 definisce in modo chiaro e puntuale come deve essere progettata una sala di elettrofisiologia in termini di logistica: una sala dove vengono effettuate procedure ad alto rischio non deve essere isolata dal blocco operatorio o ospedaliero centrale.
In termini di impiantistica è necessario prevedere il riciclo dell’aria, l’impianto elettrico e dimensioni minime adeguate, in modo tale che in situazioni di emergenza il personale si possa muovere facilmente, unitamente alle apparecchiature che devono essere presenti.
Un laboratorio di elettrofisiologia base dovrebbe essere sempre equipaggiato con un sistema di monitoraggio che include l’ECG a 12 derivazioni, un defibrillatore esterno bifasico, un carrello di anestesia che contiene il kit per la gestione delle vie aeree avanzate, quindi per l’intubazione endotracheale, così come farmaci che servono per indurre l’anestesia: sedativi, paralitici e anestetici.
Dovrebbe essere prontamente disponibile un kit per la pericardiocentesi, una toracentesi o una toracotomia in urgenza. Deve essere presente un elettrostimolatore esterno programmabile ed è bene che ci sia anche un ecografo, sia con sonda transtoracica che transesofagea. Il materiale per la rianimazione cardiopolmonare è mandatorio. Si ribadisce la necessità della presenza in sala operatoria di un defibrillatore, del carrello dell’emergenza contenente i farmaci per la RCP e la gestione delle tachi o bradi aritmie, del carrello dell’anestesia contenente il necessario per la gestione delle vie aeree e della ventilazione, e di un carrello a parte contenente tutti i sistemi di monitoraggio, quindi ECG, pressione arteriosa non invasiva, trasduttore per la pressione arteriosa invasiva e capnometria.
Si ribadisce la necessità della presenza di ossigeno ad alti flussi e di un sistema di aspirazione a muro.
Nella nostra sala di elettrofisiologia il carrello dell’emergenza e dell’anestesia contiene tutto il materiale per la gestione delle vie aeree, dal respiro spontaneo fino all’intubazione endotracheale, e i farmaci che servono per gestire le emergenze sia emodinamiche che aritmiche. Nella sala è presente anche il monitor defibrillatore che oltre alla funzione di defibrillazione fornisce il monitoraggio ECG a 12 derivazioni, la pressione arteriosa non invasiva misurata in modo intermittente e la saturimetria, oltre a ossigeno ad alti flussi e sistema di aspirazione a muro.
I medesimi standard vengono ribaditi nel 2018 dalle linee guida della Società Europea di Anestesiologia per le sedazioni procedurali nell’adulto, estese in modo generale a tutte le specialità interventistiche. Alla domanda quali sono i requisiti per garantire un’analgosedazione procedurale sicura, le risposte sono: attrezzature e farmaci per la rianimazione prontamente disponibili, una location facilmente accessibile con un sistema di evacuazione altrettanto agevole e la presenza di un sistema di allarme diretto in caso di emergenze.
Il tipo di monitoraggio necessario si basa sulle quattro variabili fisiologiche usate per definire i livelli di sedazione: variabili emodinamiche, ossigenazione, ventilazione e livello di coscienza. L’osservazione continua clinica del paziente e del suo stato di risposta agli stimoli verbali e tattili rappresenta il livello base del monitoraggio, dal momento che possono verificarsi improvvisi e rapidi cambiamenti del livello di sedazione in corso di infusione di farmaci sedativi.
Per quanto riguarda il monitoraggio emodinamico, la misurazione della pressione arteriosa non invasiva intermittente, cioè almeno ogni 5 minuti, e il monitoraggio ECG continuo sono mandatori in tutti i pazienti sottoposti a sedazione con un grado di raccomandazione elevato.
Per il monitoraggio dell’ossigenazione, la pulsossimetria o saturimetria, misurando l’ossigenazione transcutanea dell’emoglobina, è lo standard minimo del monitoraggio durante sedazione e rappresenta il device più importante, dal quale proprio non se ne può fare a meno.
Per il monitoraggio della ventilazione, la capnografia con un grado di raccomandazione forte deve essere usata in tutti i pazienti sottoposti a sedazione procedurale, dal momento che la capnometria individua precocemente le alterazioni della ventilazione prima che si manifesti una riduzione della saturazione. Il capnometro misura la concentrazione di anidride carbonica durante il ciclo respiratorio, chiamata EtCO2, e viene misurata il più prossimalmente possibile al punto di emissione dei gas esalati: nei pazienti intubati all’estremità prossimale del tubo endotracheale, mentre nei pazienti in respiro spontaneo attraverso cannule nasali o particolari maschere facciali.
Le curve della EtCO2 al monitor: la prima in alto è la curva di un EtCO2 in un paziente ventilato meccanicamente, la seconda è nel paziente in respiro spontaneo attraverso cannule nasali con frequenza respiratoria normale, nell’ultimo stesso paziente in respiro spontaneo ma con episodi di apnea.
Il monitoraggio elettroencefalografico rimane ancora controverso nelle sedazioni lievi e moderate. È invece raccomandato nelle sedazioni profonde indotte con l’utilizzo di Propofol, soprattutto quando somministrato in infusione continua; questo scenario è spesso di gestione anestesiologica, ma è bene che il device del BIS sia presente nelle sale operative.
In emodinamica su un’unica schermata abbiamo il monitoraggio continuo dell’ECG, della saturimetria, della EtCO2, del BIS e il monitoraggio intermittente della pressione arteriosa. Nello stesso paziente, approfondendo il piano sedativo, si modifica la curva della EtCO2 con evidenza di episodi di apnea.
In sala di elettrofisiologia abbiamo un monitor defibrillatore che permette il monitoraggio continuo dell’ECG, della saturazione arteriosa e della pressione arteriosa non invasiva in modo intermittente. Su un altro monitor la misurazione della EtCO2 e della saturazione arteriosa, mostrate in questo caso sotto forma di valori numerici ma possibile visualizzarle anche come curve cambiando configurazione, e infine il monitor del BIS.
Lo scopo del monitoraggio è prevenire e individuare precocemente le complicanze respiratorie ed emodinamiche che possono insorgere durante una sedazione procedurale, attraverso semplici ma fondamentali strumenti quali l’ECG in continuo, la saturimetria, la misurazione della pressione arteriosa non invasiva in modo intermittente, la capnografia e l’osservazione continua del paziente in termini di reattività agli stimoli verbali e tattili. Mandatoria è la presenza nelle sale interventistiche del carrello dell’emergenza e dell’anestesia per la gestione delle emergenze mediche e per la gestione avanzata delle vie aeree e della ventilazione. Procedure ad alto grado di complessità e invasività o pazienti con comorbidità maggiori o ridotta riserva cardiorespiratoria necessitano di un monitoraggio emodinamico e respiratorio più stretto e con un grado di invasività maggiore, come il monitoraggio della pressione arteriosa invasiva in caso di instabilità emodinamica, il monitoraggio della temperatura esofagea con sondino in corso di ablazione transcatetere con radiofrequenze, o l’ecocardio transesofageo in corso di impianto di device e valvole transcatetere. Grazie per l’attenzione.
I am Dr. Federica Pagani and I work at the anesthesia and intensive care unit of Luigi Sacco Hospital in Milan. The topic of this presentation concerns the location, devices, and monitoring required to ensure safe sedation, or as it is better defined, procedural analgo-sedation.
In recent decades, procedural sedations and anesthesias performed outside the operating room have become increasingly common, as the variety and type of procedures have progressively expanded in radiological, endoscopic, and interventional cardiology settings, requiring highly specialized personnel and equipment outside the conventional operating room environment.
In cardiology specifically, we refer to the hemodynamics room, the electrophysiology room, interventional cardiology suites where transcatheter valve and device implantations are performed, and echocardiography laboratories where both transthoracic and transesophageal echocardiograms are conducted. In these settings, sedation is often administered by non-anesthesiology personnel.
A 2014 consensus from the arrhythmology society clearly defines how an electrophysiology room should be designed in terms of logistics: a room where high-risk procedures are performed should not be isolated from the main operating room or hospital core.
In terms of facilities, air recycling, electrical systems, and adequate minimum dimensions must be planned so that staff can move easily in emergency situations, along with the necessary equipment.
A basic electrophysiology laboratory should always be equipped with a monitoring system including 12-lead ECG, an external biphasic defibrillator, an anesthesia cart containing an advanced airway management kit for endotracheal intubation, as well as drugs for inducing anesthesia: sedatives, paralytics, and anesthetics.
A kit for pericardiocentesis, thoracentesis, or emergency thoracotomy should be readily available. An external programmable pacemaker must be present, and it is advisable to have an ultrasound machine with both transthoracic and transesophageal probes. Cardiopulmonary resuscitation equipment is mandatory. The presence of a defibrillator in the operating room is reiterated, along with the emergency cart containing drugs for CPR and management of tachyarrhythmias or bradyarrhythmias, the anesthesia cart containing airway and ventilation management supplies, and a separate cart containing all monitoring systems: ECG, non-invasive blood pressure, invasive blood pressure transducer, and capnometry.
The need for high-flow oxygen and a wall suction system is reiterated.
In our electrophysiology room, the emergency and anesthesia cart contains all the material for airway management, from spontaneous breathing to endotracheal intubation, and the drugs needed to manage both hemodynamic and arrhythmic emergencies. The room also has a monitor-defibrillator that provides 12-lead ECG monitoring, intermittent non-invasive blood pressure, and oximetry, along with high-flow oxygen and a wall suction system.
The same standards are reaffirmed in the 2018 guidelines of the European Society of Anesthesiology for procedural sedation in adults, extended to all interventional specialties. To the question of what requirements are needed to ensure safe procedural analgo-sedation, the answers are: readily available resuscitation equipment and drugs, an easily accessible location with an equally easy evacuation system, and a direct alarm system in case of emergencies.
The type of monitoring required is based on the four physiological variables used to define sedation levels: hemodynamic variables, oxygenation, ventilation, and level of consciousness. Continuous clinical observation of the patient and their responsiveness to verbal and tactile stimuli represents the basic level of monitoring, since sudden and rapid changes in the level of sedation can occur during infusion of sedative drugs.
Regarding hemodynamic monitoring, intermittent non-invasive blood pressure measurement, at least every 5 minutes, and continuous ECG monitoring are mandatory in all patients undergoing sedation with a high grade of recommendation.
For oxygenation monitoring, pulse oximetry, measuring transcutaneous hemoglobin oxygen saturation, is the minimum standard during sedation and represents the most important device, which absolutely cannot be omitted.
For ventilation monitoring, capnography with a strong grade of recommendation must be used in all patients undergoing procedural sedation, as capnometry detects ventilatory alterations early before a reduction in saturation occurs. The capnometer measures carbon dioxide concentration during the respiratory cycle, called EtCO2, and is measured as proximally as possible to the point of exhaled gas emission: in intubated patients at the proximal end of the endotracheal tube, while in spontaneously breathing patients through nasal cannulas or special face masks.
The EtCO2 waveforms on the monitor: the top curve shows EtCO2 in a mechanically ventilated patient, the second in a spontaneously breathing patient through nasal cannulas with normal respiratory rate, and the last in the same spontaneously breathing patient but with episodes of apnea.
Electroencephalographic monitoring remains controversial in mild and moderate sedation. It is instead recommended for deep sedation induced with Propofol, especially when administered as a continuous infusion; this scenario is often managed by anesthesiologists, but it is advisable that the BIS device be present in operating rooms.
In the hemodynamics room, a single screen displays continuous ECG, oximetry, EtCO2, BIS, and intermittent blood pressure monitoring. In the same patient, as the sedation level deepens, the EtCO2 waveform changes with evidence of apnea episodes.
In the electrophysiology room, we have a monitor-defibrillator that provides continuous ECG, arterial saturation, and intermittent non-invasive blood pressure monitoring. On another monitor, EtCO2 and arterial saturation measurements are displayed, shown here as numerical values but can also be visualized as waveforms by changing the configuration, and finally the BIS monitor.
The goal of monitoring is to prevent and early detect respiratory and hemodynamic complications that may arise during procedural sedation, through simple but fundamental tools such as continuous ECG, oximetry, intermittent non-invasive blood pressure measurement, capnography, and continuous observation of the patient’s responsiveness to verbal and tactile stimuli. The presence of the emergency and anesthesia cart in interventional rooms is mandatory for managing medical emergencies and for advanced airway and ventilation management. Highly complex and invasive procedures or patients with major comorbidities or reduced cardiorespiratory reserve require closer and more invasive hemodynamic and respiratory monitoring, such as invasive blood pressure monitoring in case of hemodynamic instability, esophageal temperature monitoring with a probe during transcatheter radiofrequency ablation, or transesophageal echocardiography during transcatheter device and valve implantation. Thank you for your attention.
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Questo porta diversi vantaggi: sottotitoli disponibili e traducibili in varie lingue, maggiore velocità di riproduzione e alleggerimento del server da compiti gravosi.
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