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Autore/Autori: Francesco Caputo, Giuseppina Falco e Manolo Pietro Sala
MiniMaster – Congresso 2025
L’intervento descrive in dettaglio l’utilizzo di dispositivi per l’accesso vascolare a medio e lungo termine, come i cateteri Midline e PICC. Vengono analizzate le specifiche indicazioni cliniche, i criteri di scelta basati sulle necessità del paziente e i significativi vantaggi in termini di sicurezza e comfort. La corretta gestione di questi presidi permette di ottimizzare il percorso terapeutico, riducendo i rischi di complicanze infettive e meccaniche durante il trattamento.
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L’approccio alla gestione degli accessi vascolari nei pazienti cardiologici complessi richiede una strategia proattiva per ridurre complicanze e migliorare gli esiti clinici. La scelta del dispositivo deve essere personalizzata in base alla fragilità del paziente, alla terapia prevista e al contesto assistenziale, con l’obiettivo di minimizzare i rischi infettivi e trombotici.
Le complicanze infettive e trombotiche rappresentano le principali cause di morbidità e mortalità nei pazienti portatori di cateteri venosi centrali a inserzione periferica (PICC) e midline. La trombosi catetere-correlata è un evento parzialmente prevenibile, mentre l’infezione può evolvere in sepsi se non diagnosticata precocemente. La formazione di guaina fibroblastica (PWO) è un meccanismo parafisiologico che può causare malfunzionamento del dispositivo.
La valutazione ecografica pre-impianto (protocollo RAPEVA) e intraprocedurale è essenziale per selezionare il vaso appropriato e garantire il corretto posizionamento della punta. La conferma della posizione della punta viene effettuata tramite ECG intracavitario e bubble test, sostituendo le radiografie toraciche. Per la diagnosi di infezione catetere-correlata si utilizza la scala VES e il differential time to positivity delle emoculture.
I PICC e i midline sono dispositivi indicati per pazienti cardiologici critici, con disturbi della coagulazione o in ventilazione non invasiva. Il protocollo ISP garantisce l’impianto asettico, mentre la gestione quotidiana include la disinfezione degli hub, la sostituzione programmata dei set di somministrazione e la rimozione dei device non necessari. Le complicanze vengono trattate con approcci conservativi o sostituzione su guida, a seconda della tipologia.
L’adozione sistematica di bundle assistenziali e la formazione continua del team multidisciplinare sono fondamentali per raggiungere il target zero complicanze. Il ruolo del team accessi vascolari è cruciale per garantire cure sicure ed efficaci nei pazienti cardiologici che necessitano di accessi venosi a medio-lungo termine.
The management of vascular access in complex cardiac patients requires a proactive strategy to reduce complications and improve clinical outcomes. Device selection must be tailored to patient frailty, planned therapy, and care setting, aiming to minimize infectious and thrombotic risks.
Infectious and thrombotic complications are the main causes of morbidity and mortality in patients with peripherally inserted central catheters (PICCs) and midline catheters. Catheter-related thrombosis is partially preventable, while infection may progress to sepsis if not diagnosed early. The formation of a fibrin sheath (PWO) is a paraphysiological mechanism that can cause device malfunction.
Pre-implant (RAPEVA protocol) and intraprocedural ultrasound evaluation is essential for selecting the appropriate vessel and ensuring correct tip positioning. Tip location is confirmed via intracavitary ECG and bubble test, replacing chest X-rays. For catheter-related infection diagnosis, the VES scale and differential time to positivity of blood cultures are used.
PICCs and midlines are indicated for critical cardiac patients, those with coagulation disorders, or on non-invasive ventilation. The ISP protocol ensures aseptic insertion, while daily management includes hub disinfection, scheduled replacement of administration sets, and removal of unnecessary devices. Complications are managed conservatively or with guidewire exchange, depending on type.
The systematic adoption of care bundles and continuous education of the multidisciplinary team are essential to achieve the zero-complication target. The role of the vascular access team is crucial to ensure safe and effective care for cardiac patients requiring medium- to long-term venous access.
Sono Falco Giuseppina, infermiera impiantatrice di accessi vascolari con incarico di funzione dell’ospedale Niguarda di Milano. Siamo un gruppo di 5 infermieri autonomi: eseguiamo impianti bedside, attività di consulenza, gestione delle complicanze, attività formativa e da circa un anno gestiamo anche i nostri pazienti ambulatoriali.
I nostri setting sono diversi: area critica, camera operatoria, attività di MAC e dei hospital per pazienti concomatologici e il territorio, dove al momento eseguiamo impianti in hospice, ma l’idea è di ampliare l’attività anche sul paziente cronico domiciliare. I nostri dispositivi sono non valvolati, per lo più a punta aperta, mono o bilume, in materiale poliuretano di terza generazione, flessibili, biocompatibili e sono power injectable.
Le connessioni del device, ultra resistenti, fanno sì che esso supporti alte pressioni, ad esempio nelle infusioni di mezzo di contrasto, preservandone l’integrità. Sappiamo benissimo che oggi la tipologia di pazienti è sempre più complessa: il paziente è fragile, pluripatologico e con patrimonio venoso di difficile accesso. Ancora troppo spesso, però, si assiste al coinvolgimento dello specialista soltanto dopo l’esaurimento del patrimonio venoso.
Questo purtroppo indica un approccio reattivo sbagliato, che ha dei grossi limiti e che espone il paziente non solo a un notevole discomfort, ma anche al posizionamento di un accesso vascolare inadeguato per le sue esigenze. Pertanto dobbiamo prediligere un approccio di tipo proattivo, innovativo, che paga in termini di medicina, ma soprattutto in ambito di accessi vascolari. Basti pensare a quante variabili afferiscono a questo tipo di approccio.
Basti pensare a una complicanza infettiva che, oltre a danneggiare il paziente, aumenta i giorni di degenza e diventa impattante anche in termini di costo-efficacia a livello aziendale. Quindi, in che modo andremo a valutare i criteri di scelta per procedere a un incanulamento qualitativamente ottimale? Attraverso la valutazione del patrimonio venoso, il piano terapeutico e il contesto psicosociale.
Ma per posizionare il dispositivo appropriato bisogna scegliere anche la zona di impianto appropriata. Con il metodo ZIM, ideato da Dawson, andremo a scegliere la green zone o, al limite, la zona gialla, per poi tunnelizzare e spostare l’exit site nella zona appropriata, dove anche in letteratura risulta essere una zona stabile, pulita e sicura.
Esiste un algoritmo di scelta ideato dal gruppo Gavecelt, gruppo di studio aperto che si occupa di accessi vascolari, che fa riferimento alla terapia, alla durata e al setting. È un metodo molto semplice da utilizzare e fruibile da tutti, in quanto è possibile scaricare l’applicazione sul proprio smartphone. Cosa sono i midline? Sono accessi venosi periferici lunghi, di circa 20-25 cm.
I midline sono compatibili per farmaci non flebolesivi ed irritanti, adatti per pazienti in terapia intensiva, pazienti cronici domiciliari, pazienti in cure palliative. I PICC, invece, sono accessi venosi centrali a inserzione periferica, la cui punta si localizza nella giunzione tra vena cava superiore e atrio destro; questo è possibile valutarlo attraverso la tip location con l’ECG intracavitario.
Il bubble test richiede l’utilizzo di una sonda ecografica convex o settoriale. I vantaggi sono comuni per entrambi: bassi rischi di complicanze infettive, bassi rischi di complicanze trombotiche, sono adatti per pazienti con disturbi della coagulazione, per pazienti curarizzati o sedati in ambito intensivo, che vanno incontro a una descalation anche dell’accesso venoso vascolare.
Risulta appropriato anche per pazienti con area cervicale scarsamente agibile, ad esempio con l’elmetto CPAP. Anche durante il periodo Covid si è rivelato essere un ottimo dispositivo, soprattutto per quei pazienti che richiedevano di essere pronosupinati più volte al giorno. A destra proponiamo l’elenco delle controindicazioni, più che degli svantaggi: ad esempio, l’insufficienza renale cronica.
Dallo stadio 3b al 5, come suggeriscono le linee guida INSS 2024; la plegia; la mastectomia con svuotamento linfonodale ascellare; il posizionamento in urgenza ed emergenza; la difficoltà nella rilevazione della PVC; le malformazioni anatomiche; l’attività e lo stile di vita.
In questa breve presentazione ho fatto solo un piccolo riferimento ad alcuni dei bundle non rinunciabili, che migliorano senz’altro la qualità e l’esito dei processi assistenziali in termini di accessi vascolari. Concludo e passo la parola al collega, ricordando che la nascita dei bundle risale all’anno 2001, quando una bambina di due anni, di nome Joseph King, venne ricoverata nello stato del Michigan per estese ustioni sul corpo.
Morì in terapia intensiva a causa di un’infezione catetere-correlata. Risulta quindi fondamentale e doveroso per tutti noi l’utilizzo di bundle come pratica clinica gold standard, dalla scelta del dispositivo all’impianto, ma soprattutto alla loro gestione, come vedrete nelle prossime slide.
Buongiorno, sono Francesco Caputo, infermiere dell’Access Team dell’ospedale Niguarda di Milano. Il protocollo ISP nasce nel 2014 per essere poi revisionato nel 2017, in riferimento all’impianto sicuro dei PICC, con l’obiettivo di minimizzare o azzerare ogni tipo di complicanza prevenibile per raggiungere il target zero. Dalla proprietà del dispositivo alla valutazione preliminare del patrimonio venoso con il protocollo RAPEVA, alla valutazione del diametro esterno del catetere che non deve superare più di un terzo del calibro interno della vena, alle manovre di asepsi e al controllo ecografico intraprocedurale.
Vi descriverò brevemente le fasi di un impianto, dove una delle misure più efficaci ed importanti risulta essere il lavaggio delle mani e l’utilizzo delle massime precauzioni di barriera secondo il modello dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Dopo aver allestito il campo sterile, procediamo a disinfettare l’area interessata con clorexidina al 2% in alcol isopropilico al 70% per 30 secondi di azione e 30 secondi di asciugatura, raccomandazione 1B.
Utilizzare una guida ecografica per l’anestesia locale, la venipuntura in off-plane e out-of-plane, tenendo un’angolazione accurata della sonda rispetto alla profondità del vaso. Visualizzare la guida metallica in asse corto e in asse lungo, rilevare le misure antropometriche. Successivamente all’inserimento del device, rilevare la massima ampiezza dell’onda P con l’ECG intracavitario ed eseguire il bubble test per valutare il corretto posizionamento della punta del PICC nella giunzione tra vena cava superiore e atrio destro, evitando di fare radiografie toraciche di controllo, che risultano oggi, insieme alla fluoroscopia, un metodo obsoleto e poco accurato.
Per eseguire il bubble test è indicato utilizzare una sonda convex o settoriale per un approccio sottocostale o apicale a 4 camere, una siringa da 10 ml con soluzione salina 0,9% degasata. Dopo l’inserimento, il catetere viene stabilizzato con un sistema di fissaggio su tourless device o sistema ad ancoraggio sottocutaneo (tipo SecuraCut) e colla in cianocrilato.
Viene protetto da una membrana trasparente semipermeabile per renderlo traspirante, stabile e sicuro. Infine si istruisce il paziente e il suo caregiver al riconoscimento di eventuali alert e si consegna la brochure con il tesserino identificativo. E poi cosa succede? La scelta e l’impianto del device indicano un piccolo pezzetto del percorso che il paziente dovrà affrontare, ma la cosa fondamentale è la gestione del catetere, in quanto le maggiori complicanze sono spesso legate a problematiche per lo più infettive.
Quindi è fortemente raccomandato disinfettare gli hub, i connettori e le varie porte d’ingresso prima di accedere al catetere ed eseguire lo scrub dell’hub per 15 secondi con 15 secondi di asciugatura con garze sterili e disinfettante. Sostituire a cadenza raccomandata i set di somministrazione come indicato dalle linee guida, rimuovere i device non più necessari e rinnovare la medicazione settimanalmente. Quindi ancora una volta ribadiamo come l’adozione di bundle sistematica possa migliorare gli outcome assistenziali per tutti i pazienti che necessitano di un dispositivo e possa garantire loro cure efficaci e sicure.
Buongiorno, sono Samanolo, infermiere dell’Access Team dell’ospedale Niguarda. Parliamo ora delle complicanze. La prima in rassegna è quella infettiva, che rappresenta una causa rilevante di morbidità e mortalità. Per garantire il raggiungimento e mantenimento del target zero, ci avvaliamo anche della scala VES per il monitoraggio giornaliero del sito di emergenza. Quando è oltre lo score 2, ossia arrossato, dolente, con secrezioni, è mandatoria la rimozione del catetere.
Oltre alla VES, sono fondamentali le emoculture, che ci permettono di dire se c’è un’infezione catetere-correlata tramite il DTP, ossia il differential time to positivity. Se il tempo di positività è inferiore alle due ore nell’accesso venoso rispetto alla venipuntura periferica, il catetere deve essere rimosso. In caso contrario, deve essere usato per la somministrazione della terapia antibiotica o comunque la rimozione deve essere considerata correlata con la clinica e con l’agente eziologico isolato.
La seconda classe delle complicanze è quella meccanica, costituita da un gruppo eterogeneo di complicanze. La trombosi catetere-correlata, ad esempio, è un fenomeno parzialmente prevenibile e, dopo diagnosi e terapia opportuna, comporta la rimozione del device solamente quando non funziona, non serve oppure in caso di tromboflebite settica. In caso contrario, il catetere deve essere mantenuto in sede e usato in totale sicurezza.
Altra complicanza è la PWO, ossia la formazione di guaina fibroblastica intorno al catetere, che causa un malfunzionamento del dispositivo soprattutto nel prelievo. In casi avanzati, anche la fuoriuscita dell’infuso. È un meccanismo parafisiologico, benigno, che non provoca né embolia né trombosi. Altre complicanze sono la dislocazione, ossia la fuoriuscita del tratto extravascolare del device per oltre 3 cm; nei PICC non possono più essere considerati accessi centrali poiché la punta non è più in giunzione cavo-atriale e quindi comporta la sostituzione su filo guida.
L’occlusione intraluminale, infine, è intesa come la presenza di emoderivati o di farmaci all’interno del lume, che non permettono il corretto funzionamento del dispositivo. Tramite apposite soluzioni disostruenti si può ripristinare il funzionamento dell’accesso, come il lock di urochinasi per occlusioni da sangue. In conclusione, possiamo affermare, come ribadito dal lavoro di Kesley nel 2023, che il team accessi vascolari gioca un ruolo fondamentale per il mantenimento del target zero, grazie a un’integrazione multidisciplinare, formazione e aggiornamenti continui.
Veniamo ora a parlare un po’ di numeri del nostro team di accessi vascolari per quanto riguarda il 2024. La parte del leone fra tutti i dispositivi impiantati è il PICC. Mentre nelle aree critiche si divide con il midline, quest’ultimo utilizzato come descalation del paziente critico per poi trasferirlo nell’unità a bassa o media complessità. Per quanto riguarda le complicanze, la maggior parte sono le PUE, legate al numero di cateteri corti impiantati, mentre le esigue complicanze infettive sono a testimonianza di un ottimo impianto e gestione degli accessi.
Il trend nelle aree critiche documenta un incremento negli anni, affermando l’utilità e la versatilità dei dispositivi a inserzione periferica nelle aree critiche. In nome di tutto il team, vi ringraziamo per l’ascolto. In allegato, le reference.
I am Falco Giuseppina, a vascular access nurse with a functional role at Niguarda Hospital in Milan. We are a team of 5 autonomous nurses who perform bedside insertions, consultations, complication management, training, and for about a year we have also managed our outpatient clinic.
Our settings are diverse: critical care, operating room, MAC and hospital activities for comorbid patients, and the community, where we currently perform insertions in hospices, but we aim to extend the activity to chronic home care patients. Our devices are non-valved, mostly open-tip, single or double lumen, made of third-generation polyurethane, flexible, biocompatible, and power injectable.
The ultra-resistant connections of the device allow it to withstand high pressures, for example during contrast medium infusions, preserving its integrity. We are well aware that today’s patient population is increasingly complex: fragile, multimorbid, and with difficult venous access. Yet, too often the specialist is called only after the venous access has been exhausted.
Unfortunately, this indicates a wrong reactive approach with major limitations, exposing the patient not only to significant discomfort but also to the placement of an inadequate vascular access for their needs. Therefore, we must favor a proactive, innovative approach that pays off in medical terms, especially in vascular access. Just consider how many variables are involved in this type of approach.
Consider an infectious complication that not only harms the patient but also increases length of stay and impacts cost-effectiveness at the hospital level. So how will we assess the selection criteria for optimal cannulation? Through venous assessment, therapeutic plan, and psychosocial context.
But to place the appropriate device, we must also choose the appropriate implantation zone. Using the ZIM method devised by Dawson, we will select the green zone or, at most, the yellow zone, then tunnelize and move the exit site to the appropriate zone, which literature indicates is stable, clean, and safe.
There is a selection algorithm created by the Gavecelt group, an open study group focusing on vascular access, which considers therapy, duration, and setting. It is a very simple method to use and accessible to all, as it can be downloaded as a smartphone app. What are midlines? They are long peripheral venous accesses, about 20-25 cm.
Midlines are compatible with non-phlebitic and non-irritant drugs, suitable for ICU patients, chronic home care patients, and palliative care patients. PICCs, on the other hand, are centrally inserted peripheral catheters whose tip is located at the junction of the superior vena cava and the right atrium, which can be assessed through tip location with intracavitary ECG.
The bubble test requires the use of a convex or sector ultrasound probe. The advantages are common to both: low risk of infectious complications, low risk of thrombotic complications, suitability for patients with coagulation disorders, for curarized or sedated patients in intensive care, who also undergo descalation of vascular access.
It is also appropriate for patients with poorly accessible cervical areas, for example with CPAP helmets. Even during the Covid period, it proved to be an excellent device, especially for patients who required pronation-supination multiple times a day. On the right we present the list of contraindications rather than disadvantages: for example, chronic renal failure.
From stage 3b to 5, as suggested by the INSS 2024 guidelines; plegia; mastectomy with axillary lymph node dissection; placement in urgent and emergency settings; difficulty in measuring CVP; anatomical malformations; activity and lifestyle.
In this brief presentation I have only made a small reference to some of the non-negotiable bundles that definitely improve the quality and outcome of care processes in terms of vascular access. I conclude and hand over to my colleague, remembering that the bundles originated in 2001, when a two-year-old child named Joseph King was admitted in Michigan with extensive burns.
She died in the ICU from a catheter-related infection. Therefore, it is fundamental and mandatory for all of us to use bundles as the gold standard clinical practice, from device selection to insertion, but especially for their management, as you will see in the next slides.
Good morning, I am Francesco Caputo, nurse of the Access Team at Niguarda Hospital in Milan. The ISP protocol was created in 2014 and later revised in 2017, regarding safe PICC insertion, with the aim of minimizing or eliminating any preventable complication to achieve the target zero. From device properties to preliminary venous assessment with the RAPEVA protocol, to evaluation of the catheter outer diameter not exceeding one-third of the vein’s internal caliber, to aseptic maneuvers and intraprocedural ultrasound control.
I will briefly describe the insertion steps, where one of the most effective and important measures is hand washing and the use of maximum barrier precautions according to the World Health Organization model. After setting up the sterile field, we disinfect the area with 2% chlorhexidine in 70% isopropyl alcohol for 30 seconds of action and 30 seconds of drying, recommendation 1B.
Use ultrasound guidance for local anesthesia, venipuncture in off-plane and out-of-plane, maintaining accurate probe angulation relative to vessel depth. Visualize the guidewire in short and long axis, take anthropometric measurements. After device insertion, measure the maximum P-wave amplitude with intracavitary ECG and perform the bubble test to verify correct tip positioning of the PICC at the junction of the superior vena cava and right atrium, avoiding control chest X-rays, which, together with fluoroscopy, are now an obsolete and inaccurate method.
To perform the bubble test, it is recommended to use a convex or sector probe for a subcostal or apical 4-chamber approach, a 10 ml syringe with degassed 0.9% saline. After insertion, the catheter is stabilized with a fixation system using a tourless device or subcutaneous anchoring system (e.g., SecuraCut) and cyanoacrylate glue.
It is protected by a transparent semipermeable membrane to make it breathable, stable, and safe. Finally, the patient and caregiver are instructed to recognize any alerts and provided with a brochure and identification card. Then what happens? The selection and insertion of the device are just a small part of the patient’s journey, but the key is catheter management, as most complications are often related to infective issues.
Therefore, it is strongly recommended to disinfect the hubs, connectors, and various access ports before entering the catheter and perform hub scrubbing for 15 seconds with 15 seconds of drying using sterile gauze and disinfectant. Replace administration sets at recommended intervals as per guidelines, remove devices no longer needed, and change dressings weekly. Again, we emphasize how systematic bundle adoption can improve care outcomes for all patients needing a device and ensure effective and safe care.
Good morning, I am Samanolo, nurse of the Access Team at Niguarda Hospital. Let us now discuss complications. The first is infectious, a significant cause of morbidity and mortality. To achieve and maintain the target zero, we also use the VES scale for daily monitoring of the exit site. When it is above score 2, i.e., reddened, painful, with discharge, catheter removal is mandatory.
In addition to VES, blood cultures are fundamental; they allow us to determine if there is a catheter-related infection via DTP, i.e., differential time to positivity. If the time to positivity is less than two hours in the venous access compared to peripheral venipuncture, the catheter must be removed. Otherwise, it should be used for antibiotic therapy infusion, or removal should be considered in correlation with clinical findings and the isolated etiological agent.
The second class of complications is mechanical, a heterogeneous group. Catheter-related thrombosis, for example, is partially preventable and, after appropriate diagnosis and therapy, requires device removal only when it does not work, is not needed, or in case of septic thrombophlebitis. Otherwise, the catheter must be left in place and used safely.
Another complication is PWO, the formation of a fibroblastic sheath around the catheter, causing device malfunction especially during blood withdrawal. In advanced cases, also leakage of infusate. It is a paraphysiological, benign mechanism that does not cause embolism or thrombosis. Other complications include dislocation, i.e., the extravascular portion of the device protruding more than 3 cm; in PICCs, they can no longer be considered central accesses because the tip is no longer at the cavoatrial junction, requiring guidewire exchange.
Finally, intraluminal occlusion is defined as the presence of blood products or drugs inside the lumen, preventing proper function. Specific declogging solutions can restore access function, such as urokinase lock for blood occlusions. In conclusion, as emphasized by the work of Kesley in 2023, the vascular access team plays a fundamental role in maintaining target zero, thanks to multidisciplinary integration, training, and continuous updates.
Now let us talk about some numbers from our vascular access team for 2024. The lion’s share among all implanted devices is the PICC. In critical areas, it is shared with the midline, the latter used as descalation for critically ill patients before transfer to lower or medium complexity units. Regarding complications, most are PUEs related to the number of short catheters implanted, while the few infectious complications testify to excellent insertion and access management.
The trend in critical areas shows an increase over the years, confirming the utility and versatility of peripherally inserted devices in critical care. On behalf of the entire team, we thank you for listening. The references are attached.
