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Autore/Autori: Michela Cazzaniga
MiniMaster – Congresso 2025
Michela Cazzaniga presenta i risultati clinici più recenti riguardanti il trattamento del pneumotorace spontaneo in fase acuta, proponendo una riflessione sull’uso del drenaggio pleurico. L’intervento esplora approcci terapeutici alternativi, come la gestione conservativa o tecniche meno invasive, valutandone l’efficacia e i tassi di successo rispetto alla pratica tradizionale. Viene offerta una prospettiva moderna per personalizzare il trattamento in base alle caratteristiche del paziente, mirando a ridurre l’invasività senza compromettere la risoluzione della patologia.
Nel video viene affrontata la gestione del pneumotorace (PNX) spontaneo in acuto, con focus sulla classificazione in primitivo e secondario e sulle più recenti evidenze cliniche. L’obiettivo è fornire un quadro aggiornato delle strategie diagnostiche e terapeutiche, integrando le raccomandazioni delle linee guida internazionali con i dati di studi recenti.
Il PNX spontaneo primitivo deriva dalla rottura di bolle subpleuriche o da processi flogistici che aumentano la porosità della pleura viscerale. Il PNX secondario è più spesso associato a BPCO enfisematosa bollosa, neoplasie polmonari o cause infettive come tubercolosi e polmonite da Pneumocystis. Cause più rare includono interstiziopatie, connettivopatie ed endometriosi (PNX catameniale).
La valutazione dimensionale del PNX si basa sulla radiografia del torace in proiezione anteroposteriore a respiro normale, misurando la distanza interpleurica a livello ilare o apicale. Il metodo di Collins considera la somma delle distanze a livello ilare, apicale e basale: una somma >6 cm corrisponde a un collasso polmonare >30% (PNX di grandi dimensioni).
Le linee guida BTS 2010 raccomandavano per il PNX primitivo asintomatico e 2 cm.
Si sottolinea come, alla luce delle ultime evidenze, l’approccio conservativo debba essere considerato la prima opzione per la maggior parte dei PNX spontanei primitivi. Nei casi sintomatici senza fattori di rischio, la decisione può essere condivisa con il paziente tra osservazione, aspirazione o drenaggio. Nei pazienti ad alto rischio (PNX secondario, compromissione emodinamica, ipossia), il drenaggio di piccolo calibro rimane indicato.
The video addresses the acute management of spontaneous pneumothorax (PNX), focusing on the classification into primary and secondary forms and on the most recent clinical evidence. The aim is to provide an updated overview of diagnostic and therapeutic strategies, integrating international guideline recommendations with recent study data.
Primary spontaneous PNX results from the rupture of subpleural blebs or inflammatory processes that increase visceral pleural porosity. Secondary PNX is most often associated with bullous emphysema (COPD), lung neoplasms, or infectious causes such as tuberculosis and Pneumocystis pneumonia. Rarer causes include interstitial lung diseases, connective tissue disorders, and endometriosis (catamenial PNX).
PNX size is assessed on an anteroposterior chest X-ray taken during normal breathing, measuring the interpleural distance at the hilum or apex. The Collins method sums the distances at the hilum, apex, and base: a sum >6 cm corresponds to >30% lung collapse (large PNX).
The 2010 BTS guidelines recommended a conservative approach for asymptomatic primary PNX 2 cm.
The video emphasizes that, based on the latest evidence, a conservative approach should be the first option for most primary spontaneous PNX. In symptomatic patients without risk factors, the decision can be shared with the patient among observation, aspiration, or drainage. In high-risk patients (secondary PNX, hemodynamic compromise, hypoxia), small-bore chest drain remains indicated.
Buongiorno, sono Michela Cazzaniga, specialista in medicina d’urgenza, lavoro al pronto soccorso dell’ospedale di Niguarda. In questo mini master parleremo della gestione del pneumotorace spontaneo in acuto. Partiamo dalle definizioni: il PNX spontaneo si classifica in primitivo o secondario a seconda dell’eziopatogenesi.
Il PNX spontaneo primitivo è dovuto alla rottura spontanea di bolle subpleuriche o a processi flogistici che aumentano la porosità della pleura viscerale, con sostituzione delle normali cellule mesoteliali con cellule infiammatorie e conseguente fuoriuscita di aria. Il PNX spontaneo secondario ha molteplici cause: nel mondo occidentale la più frequente è la BPCO enfisematosa bollosa. Un paziente con più di 50 anni e storia di fumo che si presenta in PS con un PNX spontaneo deve essere considerato come PNX spontaneo secondario.
La seconda causa più frequente nel mondo occidentale sono le neoplasie polmonari, mentre a livello globale le cause infettive sono predominanti, in particolare tubercolosi e polmonite da Pneumocystis. Vanno considerate anche cause più rare come interstiziopatie, connettivopatie e, ancora più raramente, l’endometriosi, che può causare PNX catameniali in corrispondenza del ciclo mestruale.
Le dimensioni del PNX si valutano con una radiografia del torace in proiezione anteroposteriore durante respiro normale, non in espirazione forzata, perché quest’ultima sovrastima le dimensioni del PNX. Si valuta la distanza interpleurica tra pleura parietale e viscerale a livello ilare o apicale, a seconda delle linee guida di riferimento.
Esistono vari metodi; uno famoso è il metodo di Collins, che considera tre misurazioni della distanza interpleurica a livello ilare, apicale e basale. Quando la somma di queste tre misure è maggiore di 6 cm si parla di PNX di grandi dimensioni, corrispondente a un collasso polmonare maggiore del 30%.
Questo schema riassume le linee guida della British Thoracic Society del 2010, a cui ci siamo rifatti fino a poco tempo fa. Nel 2023 è uscita una versione aggiornata. Entriamo ora nel merito dei vari passaggi.
Bisogna distinguere il PNX spontaneo primitivo (paziente giovane senza pneumopatia) dal secondario (paziente con pneumopatia nota o >50 anni con storia di fumo).
Partiamo dal PNX spontaneo primitivo, quindi paziente non fumatore senza anamnesi di pneumopatia. Valutiamo la misura del PNX.
Se la distanza interpleurica a livello ilare è inferiore a 2 cm e il paziente non è sintomatico per dispnea, le linee guida indicano un approccio conservativo: osservazione in PS, ripetizione della RX torace a 4–6 ore (se la sintomatologia è insorta da meno di 6 ore dall’arrivo). In caso di miglioramento o stabilità, dimissione e rivalutazione clinica e radiologica a 2–4 settimane; noi per sicurezza facciamo anche un controllo intermedio dopo 2–3 giorni.
Se il PNX a livello ilare è maggiore di 2 cm e/o c’è dispnea, le linee guida 2010 raccomandavano una procedura di aspirazione con agocanula. Solo in caso di fallimento (mancato miglioramento o PNX persistente >2 cm) si posiziona un drenaggio di piccolo calibro (8–14 French). Il drenaggio di grosso calibro (Trocar) non era nemmeno menzionato come opzione nelle linee guida di 10 anni fa.
Già nel 2010 le linee guida menzionavano la possibilità di un approccio conservativo (solo osservazione) anche per PNX primitivo di grandi dimensioni (>2 cm a livello ilare) in pazienti paucisintomatici, senza necessità di ossigeno, senza dispnea e con buon controllo antalgico per via orale.
La letteratura recente sostiene questa ipotesi. Un grande studio multicentrico randomizzato controllato del 2020 (NEJM) ha arruolato 316 pazienti con PNX spontaneo primitivo di grandi dimensioni (metodo Collins, somma >6 cm, collasso >30%). Metà dei pazienti è stata trattata con drenaggio toracico di piccole dimensioni, l’altra metà con approccio conservativo (analgesia, O₂ se saturazione <92%, RX a 4–6 ore).
Se dopo 4–6 ore il PNX era stabile o ridotto e il paziente paucisintomatico senza O₂, veniva dimesso; altrimenti si posizionava il drenaggio. Il 10–15% dei pazienti nel braccio conservativo ha comunque richiesto un drenaggio, ma l’85% non ha subito procedure invasive. A 8 settimane la risoluzione del PNX era simile tra i due gruppi. Il gruppo conservativo ha mostrato minore permanenza in ospedale, meno eventi avversi e, curiosamente, minore recidiva a un anno.
La riduzione delle recidive è un dato importante: le recidive a 12 mesi oscillano tra il 35 e il 50% in letteratura. Nonostante non si conosca il motivo, è un dato da considerare. Una metanalisi che include lo studio NEJM, un altro RCT e studi non randomizzati conferma che l’atteggiamento conservativo è la scelta migliore per la maggior parte dei PNX primitivi.
Nel PNX spontaneo secondario (paziente con pneumopatia o >50 anni e fumatore), le linee guida 2010 raccomandano maggiore aggressività. L’approccio conservativo (solo osservazione) è preso in considerazione solo per PNX molto piccoli (distanza interpleurica ilare <1 cm), con osservazione di almeno 24 ore prima della dimissione.
Per PNX tra 1 e 2 cm si raccomanda un tentativo di aspirazione, con osservazione per 24 ore in caso di successo o posizionamento di drenaggio di piccolo calibro in caso di insuccesso. Per PNX >2 cm (a livello ilare) si raccomanda direttamente il posizionamento di un drenaggio di piccolo calibro, con un approccio più aggressivo e osservazione in PS di almeno 24 ore.
Sulla scorta degli studi recenti, le linee guida BTS del 2023 aggiornano le precedenti nell’ottica di un atteggiamento ancora più conservativo. Vediamo nel dettaglio le possibili situazioni.
Se il paziente è asintomatico (eupnoico, dolore controllato con terapia orale), viene proposto un trattamento conservativo indipendentemente dalla dimensione del PNX. Per il PNX primitivo: dimissione rapida e controllo ambulatoriale dopo 2–4 giorni. Per il PNX secondario: osservazione ospedaliera di almeno 24 ore prima della dimissione. In caso di stabilità, follow-up ambulatoriale a 2–4 settimane in entrambi i casi.
Se il paziente è sintomatico con caratteristiche di alto rischio (compromissione emodinamica, ipossia significativa, PNX bilaterale, emopneumotorace, PNX secondario), l’indicazione è posizionare un drenaggio di piccole dimensioni se le dimensioni del PNX sono >2 cm a livello ilare o apicale.
Se il paziente è sintomatico ma senza caratteristiche di alto rischio e il PNX è <2 cm (apicale o ilare), si adotta comunque una strategia conservativa con osservazione. Se il PNX è di dimensioni maggiori, si considerano anche le preferenze del paziente.
Se la priorità del paziente è evitare una procedura invasiva, si può decidere per un trattamento conservativo con osservazione per qualche ora e controllo a 2–3 giorni. Se la priorità è il miglioramento rapido dei sintomi, si può optare per un device ambulatoriale (drenaggio toracico lasciato in sede con dimissione, ancora poco usato in Italia) oppure per un’aspirazione con ago, tenendo il drenaggio toracico come opzione secondaria in caso di fallimento.
Vediamo come avviene l’aspirazione con agocanula. Materiali: guanti sterili, clorexidina per la disinfezione, due siringhe da 5 o 10 ml (una con lidocaina e ago per infiltrazione, l’altra con 4–5 cc di fisiologica), agocanula da 16 o 14 gauge (meglio 14), siringa da 50 ml con connessione Luer Lock, prolunga e rubinetto a tre vie.
Si opera in condizioni sterili, con campo sterile. Si prepara la siringa con 3–4 cc di fisiologica collegata al venflon e la siringa con lidocaina. Si collega la siringa da 50 ml alla prolunga con rubinetto a tre vie. Si identifica il secondo spazio intercostale sulla linea emiclaveare, si esegue la puntura esplorativa con lidocaina: prima un ponfo sottocutaneo, poi perpendicolare al piano cutaneo aspirando fino al cavo pleurico.
Alla risalita delle bolle si infiltrano tutti i piani. Si prende la siringa con fisiologica collegata al venflon, si procede perpendicolari aspirando fino al cavo pleurico. Quando si vedono le bolle, si avanza di 2 mm, si sconnette la siringa, si toglie l’ago e si collega la cannula alla prolunga. L’ideale sarebbe essere in due: uno tiene la cannula in sede, l’altro aziona la siringa.
Si aspirano 50 ml per volta dal cavo pleurico e, ruotando il rubinetto, si espelle l’aria nell’ambiente. Si prosegue fino a quando non c’è più aria. L’aspirazione è considerata fallita quando si aspira più di 2,5 litri (50 siringhe da 50 ml), indicando un PNX rifornito. In tal caso si deve posizionare un drenaggio toracico.
Se sono stati aspirati meno di 2,5 litri, si esegue una radiografia immediatamente dopo la procedura. Se il PNX non si è ridotto, la procedura è fallita. Se si è ridotto, si ripete la RX a 4–6 ore: se il PNX è aumentato rispetto al controllo post-procedurale, anche in questo caso la procedura si considera fallita.
In base alle ultime linee guida, per il PNX spontaneo, se il paziente è asintomatico può essere sufficiente la sola osservazione, indipendentemente dalle misure. Se sintomatico con fattori di rischio (principalmente PNX secondario), l’indicazione è il drenaggio di piccolo calibro. Se sintomatico senza fattori di rischio, si può decidere con il paziente tra strategia conservativa (sempre per PNX <2 cm a livello ilare o apicale) o tentativo di aspirazione ed eventuale drenaggio in caso di fallimento. Grazie per l'attenzione.
Good morning, I am Michela Cazzaniga, an emergency medicine specialist at the Emergency Department of Niguarda Hospital. In this mini-masterclass we will discuss the acute management of spontaneous pneumothorax (PNX). Let us start with definitions: spontaneous PNX is classified as primary or secondary based on etiopathogenesis.
Primary spontaneous PNX results from spontaneous rupture of subpleural blebs or inflammatory processes increasing visceral pleural porosity, with replacement of normal mesothelial cells by inflammatory cells and consequent air leakage. Secondary spontaneous PNX has many causes: in the Western world, the most common is bullous emphysema (COPD). A patient over 50 with a smoking history presenting to the ED with spontaneous PNX should be considered as having secondary spontaneous PNX.
The second most frequent cause in the Western world is lung neoplasms, while globally infectious causes predominate, particularly tuberculosis and Pneumocystis pneumonia. Rarer causes include interstitial lung diseases, connective tissue disorders, and, even more rarely, endometriosis, which can cause catamenial PNX during menstruation.
PNX size is assessed on an anteroposterior chest X-ray taken during normal breathing, not during forced expiration, which overestimates the size. The interpleural distance between the parietal and visceral pleura is measured at the hilum or apex, depending on the guidelines used.
Several methods exist; a well-known one is the Collins method, which considers three measurements of the interpleural distance at the hilum, apex, and base. When the sum of these three measurements exceeds 6 cm, it is defined as a large PNX, corresponding to a lung collapse greater than 30%.
This diagram summarizes the British Thoracic Society guidelines from 2010, which we followed until recently. An updated version was released in 2023. Let us now go into the details of the various steps.
It is essential to distinguish primary spontaneous PNX (young patient without lung disease) from secondary PNX (patient with known lung disease or >50 years with smoking history).
We start with primary spontaneous PNX, i.e., a non-smoking patient with no history of lung disease. We evaluate the size of the PNX.
If the interpleural distance at the hilum is less than 2 cm and the patient is not dyspneic, the guidelines recommend a conservative approach: observation in the ED, repeat chest X-ray after 4–6 hours (if symptoms started less than 6 hours before arrival). If improvement or stability is seen, discharge and clinical/radiological follow-up at 2–4 weeks; for safety, we usually add an intermediate check after 2–3 days.
If the PNX at the hilum is larger than 2 cm and/or dyspnea is present, the 2010 guidelines recommended a needle aspiration procedure. Only in case of failure (no improvement or persistent PNX >2 cm) was a small-bore chest drain (8–14 French) to be placed. Large-bore drains (Trocar) were not even mentioned as an option in the 10-year-old guidelines.
Even in 2010, the guidelines mentioned the possibility of a conservative approach (observation only) for large primary PNX (>2 cm at hilum) in paucisymptomatic patients, without need for oxygen, without dyspnea, and with good pain control using oral analgesics.
Recent literature supports this hypothesis. A large multicenter randomized controlled trial from 2020 (NEJM) enrolled 316 patients with large primary spontaneous PNX (Collins method, sum >6 cm, collapse >30%). Half of the patients received small-bore chest drainage, the other half a conservative approach (analgesia, O₂ if SpO₂ <92%, X-ray at 4–6 hours).
If after 4–6 hours the PNX was stable or reduced and the patient was paucisymptomatic without oxygen, they were discharged; otherwise, a drain was placed. 10–15% of patients in the conservative arm still required a drain, but 85% avoided any invasive procedure. At 8 weeks, PNX resolution was similar between groups. The conservative group had shorter hospital stays, fewer adverse events, and, interestingly, fewer recurrences at one year.
The reduction in recurrences is important: 12-month recurrence rates in the literature range from 35% to 50%. Although the reason is unclear, this finding merits consideration. A meta-analysis including the NEJM study, another RCT, and non-randomized studies confirms that a conservative approach is the best choice for most primary PNX cases.
For secondary spontaneous PNX (patient with lung disease or >50 years and smoker), the 2010 guidelines recommended a more aggressive approach. Conservative management (observation only) is considered only for very small PNX (interpleural distance at hilum <1 cm), with at least 24 hours of observation before discharge.
For PNX between 1 and 2 cm, an aspiration attempt is recommended, with 24-hour observation if successful or small-bore chest drain if unsuccessful. For PNX >2 cm (at hilum), direct placement of a small-bore chest drain is recommended, with a more aggressive approach and at least 24 hours of ED observation.
Based on recent studies, the 2023 BTS guidelines update the previous ones with a view to an even more conservative approach. Let us now look at the possible scenarios in detail.
If the patient is asymptomatic (eupneic, pain controlled with oral therapy), conservative treatment is proposed regardless of PNX size. For primary PNX: rapid discharge and outpatient follow-up after 2–4 days. For secondary PNX: at least 24 hours of in-hospital observation before discharge. If stable, outpatient follow-up at 2–4 weeks in both cases.
If the patient is symptomatic with high-risk features (hemodynamic compromise, significant hypoxia, bilateral PNX, hemopneumothorax, secondary PNX), the indication is to place a small-bore chest drain if the PNX is >2 cm at hilum or apex.
If the patient is symptomatic but without high-risk features and the PNX is <2 cm (apical or hilar), a conservative strategy with observation is still adopted. If the PNX is larger, the patient's preferences are also considered.
If the patient’s priority is to avoid an invasive procedure, conservative management with observation for a few hours and a check in 2–3 days can be chosen. If the priority is rapid symptom relief, options include an ambulatory device (chest drain left in place with discharge, still rarely used in Italy) or needle aspiration, with chest drain placement as a secondary option if aspiration fails.
Let us see how needle aspiration is performed. Materials: sterile gloves, chlorhexidine for skin disinfection, two 5 or 10 ml syringes (one with lidocaine and needle for infiltration, the other with 4–5 ml of saline), a 16 or 14 gauge cannula (preferably 14), a 50 ml Luer-Lock syringe, an extension tube, and a three-way stopcock.
The procedure is performed under sterile conditions with a sterile field. Prepare the syringe with 3–4 ml of saline connected to the cannula and the syringe with lidocaine. Connect the 50 ml syringe to the extension tube with the three-way stopcock. Identify the second intercostal space on the midclavicular line, perform an exploratory puncture with lidocaine: first a subcutaneous wheal, then perpendicular to the skin, aspirating until reaching the pleural cavity.
When air bubbles appear, infiltrate all layers. Take the saline syringe connected to the cannula, proceed perpendicularly while aspirating until the pleural cavity is reached. When bubbles appear, advance 2 mm, disconnect the syringe, remove the needle, and connect the cannula to the extension tube. Ideally, two operators are needed: one holds the cannula in place, the other operates the syringe.
Aspirate 50 ml at a time from the pleural cavity and, by turning the stopcock, expel the air into the environment. Continue until no more air is aspirated. Aspiration is considered failed if more than 2.5 liters are aspirated (50 syringes of 50 ml), indicating a continuous air leak. In this case, a chest drain must be placed.
If less than 2.5 liters were aspirated, perform a chest X-ray immediately after the procedure. If the PNX has not reduced, the procedure is considered failed. If it has reduced, repeat the X-ray at 4–6 hours: if the PNX has increased compared to the post-procedure X-ray, the procedure is again considered failed.
According to the latest guidelines, for spontaneous PNX, if the patient is asymptomatic, observation alone may be sufficient regardless of size. If symptomatic with risk factors (mainly secondary PNX), the indication is a small-bore chest drain. If symptomatic without risk factors, a shared decision can be made between a conservative strategy (always for PNX <2 cm at hilum or apex) or a needle aspiration attempt with eventual drainage if it fails. Thank you for your attention.
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