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Autore/Autori: Santo Dellegrottaglie
Relazioni storiche – Congresso 2025
La presentazione del dott. Dellegrottaglie è incentrata sull’utilizzo della Risonanza Magnetica Cardiaca (RMC) nella diagnosi e nel follow-up delle malattie del pericardio, specialmente quando i dati clinici o ecocardiografici sono inconclusivi o dubbi. La RMC può fornire infatti informazioni qualitative e quantitative sulla flogosi del pericardio ed è fondamentale per distinguere le forme di pericardite costrittiva ancora infiammatoria (che presentano edema e scarsa fibrosi) e possono rispondere alla terapia medica, da quelle totalmente fibrotiche, che necessitano di terapia chirurgica. La RMC fornisce inoltre informazioni sull’eventuale cointeressamento miocardico (miopericardite) che è un importante fattore prognostico, e sulla quantità, distribuzione e natura del versamento pericardico.
| Autore | |
|---|---|
| Anno | |
| Tag | clinica, complicazione, follow-up, miocardite, pericardio, pericardite, prognosi, rm, terapia, versamento |
La pericardite viene diagnosticata principalmente con criteri clinici (dolore, sfregamenti, ECG, versamento), ma questi possono essere assenti o ingannevoli, soprattutto nelle forme recidivanti. Quando il sospetto resta elevato e la clinica è inconclusiva, la risonanza magnetica cardiaca (RMC) fornisce un potente contributo diagnostico e prognostico, integrando biomarcatori come la PCR.
Il pericardio normale è una struttura sottile e avascolare, invisibile all’imaging RMC. Diventa apprezzabile quando è ispessito (>3 mm) o quando il foglietto è separato da liquido. Il protocollo per lo studio del pericardio comprende: sequenze cine per valutare l’impatto funzionale (costrizione), immagini T1-pesate e tecniche di tagging per aderenze, sequenze T2-pesate (edema/infiammazione) e late gadolinium enhancement (LGE) per la flogosi attiva. Istologicamente, la fase acuta mostra T2+ e LGE+; successivamente si può avere T2– con persistenza di LGE; la guarigione comporta la scomparsa del segnale, mentre l’evoluzione fibrotica può non dare enhancement (fase di “burn-out”).
Gli studi dimostrano che la RMC ha elevata specificità e valore predittivo positivo per confermare il sospetto di pericardite acuta o ricorrente. Inoltre, in circa il 25% dei casi di pericardite si può documentare un cointeressamento miocardico (miopericardite), che aumenta il rischio di recidiva. Lo studio ITAMI ha osservato che un 25% di miocarditi presentava interessamento pericardico, associato a prognosi peggiore.
La misura del volume di LGE pericardico (in cm³) ha valore prognostico: estensioni più ampie si associano a un maggior rischio di ricorrenze e a intervalli liberi più brevi. Approcci semiquantitativi (lieve, moderato, severo) sono stati proposti, specialmente per le forme costrittive.
Non tutte le costrizioni sono uguali. Circa la metà dei pazienti presenta una forma infiammatoria con enhancement alla RMC e minore calcificazione, potenzialmente reversibile con terapia farmacologica. Al contrario, le forme con densa fibrosi e calcificazioni (assenza di enhancement) sono persistenti e spesso richiedono trattamento chirurgico. La RMC documenta anche i tipici segni di costrizione: shift respiratorio del setto, rimbalzo settale, deformità conico-tubulare del ventricolo sinistro.
La RMC sta entrando negli algoritmi di gestione delle pericarditi ricorrenti. In studi randomizzati, l’impiego aggiuntivo della RMC rispetto a clinica e PCR ha ridotto le recidive. I farmaci anti-interleuchina-1 (anakinra, rilonacept) mostrano un corrispondente miglioramento dei parametri di imaging (riduzione degli spessori e dell’enhancement). Casi reali dimostrano come il monitoraggio seriale con RMC possa guidare la modifica della terapia fino alla completa remissione clinica e di imaging.
La RMC completa la valutazione del versamento: ne definisce la distribuzione (compresi i recessi superiori), la natura e l’impatto emodinamico. Può identificare segni di pretamponamento come il collasso diastolico del ventricolo destro o dell’atrio destro, il cuore “ballerino”, anticipando l’emergenza clinica.
La RMC è indicata quando i criteri diagnostici tradizionali sono inconclusivi, in presenza di elementi di alto rischio (febbre elevata, versamenti complessi, resistenza alla terapia, sospetta miocardite o costrizione), per guidare la terapia nelle forme recidivanti caratterizzate da fenotipo infiammatorio, e per la caratterizzazione di masse tumorali. Tuttavia, un recente sondaggio italiano mostra che le malattie del pericardio sono percepite come l’ambito in cui la RMC è meno utile, segnalando la necessità di una maggiore educazione e diffusione delle evidenze.
Pericarditis is usually diagnosed on clinical grounds (chest pain, friction rub, ECG, effusion), but these elements may be inconspicuous or misleading, particularly in recurrent forms. When suspicion remains high yet clinical findings are equivocal, cardiac magnetic resonance (CMR) offers a powerful diagnostic and prognostic contribution, complementing biomarkers such as CRP.
The normal pericardium is a thin, avascular structure, invisible on CMR. It becomes visible when thickened (>3 mm) or separated by fluid. The pericardial MR protocol includes cine sequences (for functional impact and constriction), T1-weighted images and tagging (for adhesions), T2-weighted sequences (oedema/inflammation), and late gadolinium enhancement (LGE) for active inflammation. Histologically, the acute phase shows T2+ and LGE+; later, T2 may become negative with persistent LGE; resolution leads to signal disappearance, while fibrotic evolution shows no enhancement (“burn-out” phase).
Studies demonstrate high specificity and positive predictive value of CMR for confirming suspected acute or recurrent pericarditis. Moreover, about 25% of pericarditis cases show myocardial involvement (myopericarditis), which increases recurrence risk. The ITAMI study found that 25% of myocarditis patients had pericardial involvement, associated with a worse prognosis.
Quantitative measurement of pericardial LGE volume (cm³) carries prognostic value: larger enhancement extent is linked to higher recurrence rates and shorter recurrence-free intervals. Semi-quantitative grading (mild, moderate, severe) has been proposed, especially for constrictive forms.
Not all constrictive pericarditis is identical. About half of the patients display an inflammatory form with CMR enhancement and less calcification, potentially reversible with medical therapy. Conversely, forms with dense fibrosis and calcifications (no enhancement) are persistent and generally require surgery. CMR also vividly demonstrates constrictive physiology: respiratory septal shift, septal bounce, and conical-tubular left ventricular deformity.
CMR is increasingly integrated into management algorithms for recurrent pericarditis. In randomized studies, adding CMR to clinical and CRP assessment reduced recurrences. Anti-interleukin-1 agents (anakinra, rilonacept) lead to corresponding improvements in imaging parameters (thickness reduction, resolution of T2 signal and LGE). Real-life cases illustrate how serial CMR can guide therapy modification until complete clinical and imaging remission.
CMR complements effusion evaluation: it depicts distribution (including superior recesses), nature, and haemodynamic impact. It can identify early tamponade signs such as diastolic collapse of the right ventricle or right atrium and the “swinging heart”, anticipating clinical emergency.
CMR is indicated when traditional diagnostic criteria are inconclusive, in the presence of high-risk features (high fever, complex effusions, treatment resistance, suspected myocarditis or constriction), to guide therapy in recurrent inflammatory phenotypes, and to characterise masses. However, a recent Italian survey revealed that pericardial diseases are perceived as the area where CMR is least useful, highlighting the need for greater education and dissemination of evidence.
Adesso invito Santo a parlarci della diagnosi e del follow up con la risonanza magnetica. Abbiamo visto che la diagnosi è prevalentemente clinica, vediamo in quale setting la risonanza può fare la differenza. Abbiamo assistito alla bella lezione del dottor Brugato sugli aspetti clinici legati alla diagnosi e alla gestione di questi pazienti.
Io mi permetto di ricordarli brevemente, semplicemente per sottolineare quanto lui già vi ha detto, ovvero che i diversi elementi che utilizziamo nella classica definizione clinica della pericardite, quando presenti come nel caso del dolore pericarditico, sono certamente suggestivi ma non sempre lo sono. Qui non so se riusciamo a mandare l’audio.
Mi sono permesso di portarvi anche un esempio di rumore da sfregamento pericardico, anche questo non sempre presente e stiamo anche perdendo un po’ la capacità di riconoscimento di questi elementi clinici. Le anomalie elettrocardiografiche, lo abbiamo visto, quando presenti sono utili ma possono essere assenti o comunque sono dinamiche nel corso della storia della malattia.
Sul versamento è stato detto che quando presente ci aiuta, ma può essere anche fuorviante, dipende anche dalla localizzazione; non tutti sono visualizzabili all’ecocardiografia. Per cui i criteri diagnostici tipici possono essere fallaci, soprattutto nelle recidive, e allora può essere utile ricorrere ad elementi aggiuntivi, primi fra tutti i biomarcatori di flogosi, la PCR e l’imaging di cui diremo.
Viviamo un’era in cui per fortuna abbiamo delle frecce all’arco per quanto riguarda la terapia. Vedete, abbiamo terapie di primo livello, secondo livello, addirittura un terzo e quarto livello oggi. Lo scopo della terapia è soprattutto quello di gestire l’infiammazione e quindi i sintomi, migliorare la qualità della vita di queste persone quando interessate da forme incessanti o ricorrenti, minimizzare il rischio di recidive e prevenire possibili evoluzioni in fasi come quelle che tendono a progredire verso una forma costrittiva. Quindi il monitoraggio.
Il monitoraggio di questa entità dovrà cercare di basarsi su strumenti che consentano non soltanto di riconoscere le forme acute e le recidive, che abbiamo detto essere più difficili da riconoscere, ma potenzialmente anche di riconoscere lo stadio e l’entità del coinvolgimento pericardico, essere uno strumento che possa essere anche riutilizzato per la rivalutazione nel corso del tempo, lunghe storie cliniche in questi pazienti, e la possibilità di riconoscere complicanze: recidive, versamenti, eventualmente tamponanti o evoluzione verso la costrizione.
Risonanza magnetica cardiaca: il pericardio in risonanza cardiaca è invisibile o scarsamente dimostrabile. I foglietti pericardici sono molto sottili, li riconosciamo, vedete il viscerale e il parietale quando abbiamo una quota significativa di fluido ad interporsi, o se abbiamo degli spessimenti significativi dei foglietti pericardici 3 mm o più.
Il protocollo di studio con risonanza magnetica cardiaca di un paziente con sospetta pericardite deve includere questo tipo di tecniche. Abbiamo le tecniche cine, in cui abbiamo la possibilità di studiare l’eventuale impatto funzionale nella pericardite, soprattutto nella costrizione. Possiamo utilizzare metodiche come le immagini T1 pesate, o più spesso utilizziamo quelle cine, per studiare gli spessori dei foglietti pericardici.
Con questa tecnica, detta di tagging, possiamo verificare l’eventuale presenza di aderenze pericardiche, ma soprattutto abbiamo la possibilità di utilizzare delle tecniche di caratterizzazione tessutale, che più spesso utilizziamo per la caratterizzazione tessutale miocardica, ma che possiamo invece anche utilizzare per la caratterizzazione del coinvolgimento flogistico dei foglietti pericardici.
Quando il pericardio è normale non ha un segnale particolare in risonanza, ma quando è interessato dall’infiammazione abbiamo un segnale particolarmente brillante nelle immagini T2 pesate, le immagini per l’edema, quindi per l’infiammazione. C’è la possibilità di osservare anche un enhancement, quindi un aumento di segnale nelle immagini tardive post contrasto, di late gadolinium enhancement. Quindi abbiamo una semiotica radiologica di risonanza nello studio del pericardio.
Normalmente il pericardio non ha un segnale particolarmente evidente in risonanza perché si tratta di una struttura tessutale molto sottile, un solo layer di cellule mesenchimali, tipicamente un tessuto avascolare. Quando è interessato da processi infiammatori, qui vedete i correlati istopatologici, abbiamo un segnale evidente nelle immagini T2 pesate, con enhancement pericardico nella fase acuta florida: infiammazione pericardica T2 positiva e enhancement positivo, dovuta alla presenza di cellule infiammatorie mononucleate e a un grado più o meno spiccato di neovascolarizzazione.
In una fase successiva possiamo avere una riduzione di questi elementi, soprattutto per quanto riguarda i reperti di imaging T2 pesato, quindi della fase florida dell’infiammazione: immagini T2 negative ma ancora con enhancement pericardico. Infine, restituzione ad integrum o guarigione. Il pericardio torna a essere silente dal punto di vista del segnale di risonanza; si risolvono quei fenomeni istologici.
Ma attenzione: questo tipo di reperti di risonanza li possiamo avere anche se l’evoluzione in realtà non è stata favorevole, ma il processo è andato verso quella fase di burnout in cui abbiamo la formazione di un tessuto fibroso denso più o meno spesso, quindi possibile evoluzione verso la pericardite costrittiva con calcificazione più o meno evidente. Ne riparleremo.
Oggi vari studi, e qui ne vediamo uno italiano a cui ha partecipato anche Antonio Brucato, hanno dimostrato la possibilità di utilizzare questi elementi di risonanza per confermare il sospetto diagnostico di una pericardite acuta o, come in questi casi, di pericardite ricorrente. Questi reperti hanno valori di specificità diagnostica e valore predittivo positivo molto elevati, uno strumento utile per confermare il sospetto diagnostico.
Il valore aggiunto importante della risonanza magnetica cardiaca è quello di poter verificare anche l’eventuale coesistenza di un interessamento miocardico, miocarditico. Raccomando di utilizzare la distinzione tra miopericardite e perimiocardite. La prima è una pericardite con possibile cointeressamento miocardico, può capitare in circa il 25% dei casi di pericardite e, quando presente, il cointeressamento miocardico sono casi che con maggiore frequenza tendono alla recidiva. Nella perimiocardite si tratta di una miocardite con coesistenza di interessamento pericardico.
Questi sono dati dello studio ITAMI che abbiamo condotto con una valutazione multicentrica italiana dai centri di risonanza magnetica cardiaca. Su oltre 500 pazienti si vedeva come circa un 25% dei pazienti con miocardite avevano un cointeressamento pericardico, e questi erano pazienti con una prognosi decisamente più infausta durante il follow up.
Da queste immagini di risonanza possiamo anche avere informazioni sull’estensione e sulla gravità dell’interessamento flogistico pericardico. Possiamo quantizzare, in termini di centimetri cubici, l’enhancement del pericardio. In studi come questo, a quote più limitate di enhancement pericardico corrisponde una maggiore tendenza alla remissione clinica in pazienti con pericardite ricorrente; viceversa, una elevata quantità di enhancement pericardico si associa a un rate maggiore di ricorrenze e a un intervallo tra una recidiva e l’altra più breve.
Chiaramente è un approccio complesso; la quantizzazione richiede tempo e software dedicati. Un approccio più semplice, qualitativo o semi-quantitativo, come proposto in alcuni studi, distingue semplicemente tra forme con interessamento lieve, moderato e severo, un approccio particolarmente interessante, in particolare nelle forme costrittive di pericardite.
Utilizzando la risonanza magnetica cardiaca si è meglio apprezzato il concetto che non tutte le pericarditi costrittive sono uguali. Abbiamo casi in cui è presente una densa fibrosi pericardica con calcificazione ad elevata prevalenza, e sono casi in cui la risonanza magnetica mostra assenza di enhancement pericardico. In circa la metà dei pazienti studiati con forme di pericardite costrittiva si osserva dal punto di vista istologico una fibrosi meno intensa, un’infiammazione più spiccata e la presenza di enhancement pericardico alla risonanza con meno calcificazione.
Nei pazienti con coinvolgimento ancora infiammatorio pericardico evidente alla risonanza, si associa la possibilità di una reversibilità della fisiologia costrittiva se sottoposti alla adeguata terapia farmacologica. Viceversa, una fisiologia costrittiva in assenza di significativo enhancement pericardico autorizza a etichettare quel paziente come probabilmente affetto da una forma persistente di pericardite costrittiva nonostante terapia farmacologica, e quindi da prendere in considerazione per l’approccio chirurgico.
Tenendo presente che alla risonanza magnetica possiamo anche diagnosticare la costrizione. Qui vedete un paziente in cui dalle immagini cine riconosciamo l’ispessimento pericardico, il rimbalzo settale (septal bounce), questa deformità conico-tubulare del ventricolo sinistro dovuta all’ostacolo all’espansione diastolica del ventricolo.
Le immagini cine sono ottenute in tempo reale, come se fosse un ecocardiogramma, durante tutte le fasi respiratorie. Quello che si osserva è il tipico shift respirofasico del setto, con questo sbandamento verso il ventricolo sinistro in inspirazione, e quindi aumentata interdipendenza ventricolare. Le corrispondenti immagini alla TAC toracica ci consentono di confermare che queste aree di spessimento pericardico sono calcificazioni.
Abbiamo anche le prime esperienze in cui si utilizza l’imaging di risonanza magnetica per guidare la gestione di pazienti con pericardite ricorrente, in particolare con queste nuove terapie come l’Anakinra. Questa è un’esperienza del gruppo di Ancona in cui un piccolo gruppo di pazienti è stato randomizzato a gestione terapeutica basata esclusivamente su clinica e PCR, o aggiungendo anche il dato di risonanza magnetica. In quest’ultimo caso si osservava una evidente riduzione del numero di recidive, con dati molto simili a quelli osservati in un altro studio, una sottoanalisi dello studio Rapsody, a cui ha partecipato anche Antonio Brucato.
Nello studio Rapsody si vede che i pazienti trattati con Rilonacept, un altro anti-interleuchina 1, al miglioramento clinico corrispondeva un miglioramento del quadro di imaging del coinvolgimento pericardico: riduzione degli spessori, riduzione del coinvolgimento nelle immagini T2 e dell’enhancement pericardico post-contrasto.
Ecco la possibilità di utilizzare in maniera seriale la risonanza magnetica ad integrazione dei dati clinici in pazienti gestiti con terapia per forme ricorrenti di pericardite. Un esempio pubblicato in letteratura: una donna valutata con una prima risonanza nell’agosto 2014 per una prima recidiva di pericardite in corso di terapia con ibuprofene e colchicina, per cui si decide di integrare la terapia con prednisone. Ma c’è una seconda recidiva ravvicinata nel novembre 2014. Entrambi gli esami di risonanza mostrano immagini T2 positive e netto enhancement pericardico. Quindi si decide di sospendere tutta la terapia e passare a monoterapia con Anakinra.
A una valutazione successiva a distanza di circa un anno e mezzo, vedete miglioramento clinico e corrispondente miglioramento nel quadro di risonanza: le immagini T2 si negativizzano, quelle di late enhancement quasi del tutto, persiste questo interessamento sulla parete libera del ventricolo sinistro. Si procede con la terapia fino alla sospensione totale con remissione clinica completa e, a distanza di ancora qualche anno, follow up di risonanza che mostra negativizzazione completa dei reperti di imaging.
Dalla risonanza possiamo avere anche informazioni sull’eventuale presenza di versamento pericardico. Possiamo documentare la distribuzione del versamento, aree particolari difficili da valutare all’ecocardiografia, come ad esempio i recessi pericardici superiori, quantizzare l’entità del versamento pericardico in maniera analoga all’approccio ecocardiografico, e avere informazioni sulla natura del versamento stesso, l’eventuale coesistenza di infiammazione dei foglietti pericardici, e valutare l’impatto emodinamico del versamento.
Ovviamente nessuno immaginerebbe di utilizzare la risonanza cardiaca per diagnosticare il tamponamento cardiaco. Un paziente con tamponamento cardiaco viene valutato con ecografia e gestito con l’ecocardiografia. Ma sappiamo che prima di arrivare a una clinica da tamponamento possiamo avere delle fasi iniziali in cui l’imaging può essere d’aiuto. Se facciamo fatica con l’eco a riconoscere elementi come il collasso dell’atrio destro o un iniziale collasso del ventricolo destro, o il cuore ballerino (swinging heart), sappiate che anche in risonanza abbiamo la possibilità di riconoscere questi elementi.
Una proposta di impiego della risonanza magnetica nella gestione clinica dei pazienti con sospetta pericardite. Lo abbiamo detto, spesso la clinica è sufficiente. Però quando abbiamo elementi clinici inconclusivi e ancora un elevato grado di sospetto clinico, pensiamo alla risonanza. Abbiamo già raggiunto una diagnosi di pericardite, ma ci sono elementi di alto rischio clinico: febbre elevata, insorgenza di tipo subacuto, versamenti pericardici importanti con possibile fase di pretamponamento, resistenza alla terapia, tendenza alla recidiva, sospetto coinvolgimento miocardico, sospetta costrizione. Allora la risonanza ci può essere d’aiuto.
Se il paziente ha già una diagnosi di pericardite e sospettiamo una recidiva ma non abbiamo presenza di fisiologia costrittiva, documentare un coinvolgimento infiammatorio alla risonanza del pericardio può essere d’ausilio nel prendere decisioni sulla prosecuzione o sulla eventuale modifica dell’approccio terapeutico intrapreso.
In presenza di pericardite costrittiva, una pericardite costrittiva con evidenza di enhancement pericardico alla risonanza magnetica ci può confortare nel tentare un approccio conservativo non chirurgico. Se documentiamo una pericardite in fase di burnout, assenza di segni di flogosi pericardica alla risonanza, dobbiamo prendere in considerazione probabilmente la chirurgia.
Tutto questo inizia ad essere integrato pienamente negli algoritmi di gestione proposti per la gestione dei pazienti con pericarditi ricorrenti. In particolare, come si inizia a parlare di fenotipo infiammatorio, forme in cui già dalle prime recidive abbiamo un evidente interessamento flogistico marcato del pericardio, quindi indici di flogosi elevati o segni di flogosi evidenti alla risonanza. Forse alle problematiche e alle complicanze legate alla terapia cortisonica, si può optare direttamente per una terapia basata sull’uso degli anti-interleuchina 1.
Vi faccio vedere questo algoritmo recente, un position paper internazionale per la gestione dei pazienti con pericardite, che credo anticipi la pubblicazione prevista per quest’estate delle nuove linee guida ESC per le pericardite. Solo per mostrarvi in quanti punti e per quanti tipi di impiego è ormai raccomandata la possibilità di un impiego della risonanza magnetica cardiaca.
Prima, durante l’intervista, la imminente pubblicazione di dati di questa survey italiana per quanto riguarda l’impiego clinico della risonanza magnetica cardiaca. Abbiamo coinvolto oltre 700 cardiologi clinici e abbiamo chiesto cosa ne pensassero dell’utilità della risonanza magnetica cardiaca in Italia. In termini di agreement sulla forza dell’indicazione, quelle al primo posto sono le cardiomiopatie, come ci aspettavamo, ma tra quelle in cui al momento viene percepita come meno raccomandabile e meno utile l’impiego della risonanza ci sono le malattie del pericardio.
Eventi come quello di oggi probabilmente servono anche a cercare di migliorare questo tipo di outcome. Ultima diapositiva: al momento quali possono essere le indicazioni della risonanza magnetica nel paziente con sospetta malattia del pericardio? Abbiamo detto: quando i criteri clinici tradizionali non ci consentono di confermare il sospetto clinico, soprattutto nelle forme con presentazione complicata o atipica, o con possibile coinvolgimento miocardico; forme in cui dobbiamo caratterizzare bene il versamento pericardico, versamenti complessi o loculati, saccati, in sedi atipiche o di difficile quantizzazione, anche in funzione di eventuali decisioni sull’approccio migliore per la pericardiocentesi.
Per quanto riguarda il supporto nel guidare la gestione terapeutica, abbiamo visto come si inizia a distinguere tra casi in cui c’è un evidente fenotipo infiammatorio e l’imaging di risonanza aiuta a riconoscerli e quindi sulla base di quello definire l’approccio terapeutico migliore. La risonanza ci consente di definire bene la pericardite costrittiva e quindi pianificare la gestione di questi pazienti.
Non ultimo, non dimentichiamo che tra le cause di pericardite ci possono essere masse o tumori toracici o interessamento diretto del pericardio, e un esame come quello della risonanza cardiaca ci consente di definire molto bene queste forme. Vi ringrazio per l’attenzione.
Now I invite Santo to talk about the diagnosis and follow-up with cardiac MRI. We have seen that the diagnosis is mainly clinical; let us see in which setting MRI can make a difference. We attended the excellent lecture by Dr. Brugato on the clinical aspects related to the diagnosis and management of these patients.
I take the liberty of briefly reminding them, simply to underscore what he already told you, namely that the various elements we use in the classic clinical definition of pericarditis, when present as in the case of pericarditic pain, are certainly suggestive but not always so. I am not sure if we can hear the audio.
I also took the liberty of bringing you an example of a pericardial friction rub, which is also not always present, and we are also losing some skill in recognizing these clinical elements. The electrocardiographic abnormalities, as we have seen, when present are useful but can be absent or are dynamic over the course of the disease history.
Regarding effusion, it has been said that when present it helps us, but it can also be misleading; it also depends on the location; not all are visible on echocardiography. Therefore, the typical diagnostic criteria can be fallacious, especially in recurrences, and then it may be useful to resort to additional elements, first among them inflammatory biomarkers, CRP, and imaging, which we will discuss.
We live in an era where, fortunately, we have arrows in the quiver regarding therapy. You see, we have first-line, second-line, and even third- and fourth-line therapies today. The goal of therapy is mainly to manage inflammation and thus symptoms, improve the quality of life of these people when affected by persistent or recurrent forms, minimize the risk of recurrence, and prevent possible evolution towards a constrictive form. So, monitoring.
The monitoring of this entity should try to be based on tools that allow not only recognizing acute forms and recurrences (which we said are more difficult to recognize) but potentially also identifying the stage and extent of pericardial involvement, being a tool that can be reused for re-evaluation over time (long clinical histories in these patients) and the ability to recognize complications: recurrences, effusions, possibly tamponade, or evolution towards constriction.
Cardiac MRI: the pericardium on cardiac MRI is invisible or poorly demonstrable. The pericardial layers are very thin; we recognize the visceral and parietal layers when we have a significant amount of fluid interposed, or if we have significant thickening of the pericardial layers (3 mm or more).
The study protocol with cardiac MRI in a patient with suspected pericarditis should include this type of technique. We have cine techniques, in which we can study possible functional impact in pericarditis, especially in constriction. We can use methods like T1-weighted images, or more often we also use cine to study the thickness of the pericardial layers.
With this technique, called tagging, we can verify possible pericardial adhesions, but above all we have the possibility to use tissue characterization techniques, which we more often use for myocardial tissue characterization, but we can also use them for characterizing inflammatory involvement of the pericardial layers.
When the pericardium is normal, it has no particular signal on MRI, but when it is affected by inflammation we have a particularly bright signal on T2-weighted images (edema images, thus for inflammation). There is also the possibility to observe enhancement, i.e., an increased signal on delayed post-contrast images, late gadolinium enhancement. So we have radiological semiotics of MRI in the study of the pericardium.
Normally, the pericardium does not have a particularly evident signal on MRI because it is a very thin tissue structure, a single layer of mesenchymal cells, typically an avascular tissue. When involved by inflammatory processes (here you see the histopathological correlates), we have an evident signal on T2-weighted images, with pericardial enhancement in the florid acute phase: T2-positive pericardial inflammation and positive enhancement, due to the presence of mononuclear inflammatory cells and a more or less marked degree of neovascularization.
In a later phase, we may have a reduction of these elements, especially regarding T2-weighted imaging findings of the florid inflammation phase: T2-negative images but still with pericardial enhancement. Finally, restitution ad integrum or healing: the pericardium becomes silent again from the signal point of view; those histological phenomena resolve.
But be careful: this type of MRI finding can also occur if the evolution was actually unfavorable, but the process went towards that burnout phase where we have formation of dense fibrous tissue, more or less thick, thus possible evolution towards constrictive pericarditis with more or less evident calcification. We will discuss this again.
Today various studies, and here we see an Italian one in which Antonio Brucato also participated, have demonstrated the possibility of using these MRI elements to confirm the diagnostic suspicion of acute pericarditis or, as in these cases, of recurrent pericarditis. These findings have very high diagnostic specificity and positive predictive value, a useful tool to confirm the diagnostic suspicion.
The important added value of cardiac MRI is the ability to also verify possible coexistent myocardial involvement, myocarditis. I recommend using the distinction between myopericarditis and perimyocarditis. The first is pericarditis with possible myocardial co-involvement; it can occur in about 25% of pericarditis cases and, when present, these cases more frequently tend to recur. In perimyocarditis, it is myocarditis with coexistent pericardial involvement.
These are data from the ITAMI study we conducted with a multicenter Italian evaluation from cardiac MRI centers. In over 500 patients, we saw that about 25% of patients with myocarditis had pericardial co-involvement, and these patients had a decidedly worse prognosis during follow-up.
From these MRI images we can also obtain information on the extent and severity of pericardial inflammatory involvement. We can quantify, in cubic centimeters, the pericardial enhancement. In studies like this, smaller amounts of pericardial enhancement correspond to a greater tendency to clinical remission in patients with recurrent pericarditis; conversely, a high amount of pericardial enhancement is associated with a higher rate of recurrences and a shorter interval between recurrences.
Clearly it is a complex approach; quantification requires time and dedicated software. A simpler approach, qualitative or semi-quantitative, as proposed in some studies, simply distinguishes between forms with mild, moderate, and severe involvement, an approach that is particularly interesting, especially in constrictive forms of pericarditis.
Using cardiac MRI, the concept that not all constrictive pericarditides are equal has been better appreciated. We have cases where there is dense pericardial fibrosis with high prevalence of calcification, and these are cases where MRI shows absence of pericardial enhancement. In about half of the patients studied with constrictive pericarditis, histologically we see less intense fibrosis, more pronounced inflammation, and the presence of pericardial enhancement on MRI with less calcification.
In patients with still evident inflammatory pericardial involvement on MRI, there is the possibility of reversibility of the constrictive physiology if subjected to appropriate pharmacological therapy. Conversely, a constrictive physiology in the absence of significant pericardial enhancement authorizes labeling that patient as probably affected by a persistent form of constrictive pericarditis despite pharmacological therapy, and therefore to be considered for surgical approach.
Keeping in mind that with MRI we can also diagnose constriction. Here you see a patient in whom, on cine images, we recognize pericardial thickening, septal bounce, this conical-tubular deformity of the left ventricle due to the obstacle to diastolic expansion of the ventricle.
The cine images are obtained in real time, like an echocardiogram, during all respiratory phases. What is observed is the typical respiratory shift of the septum, with this swinging towards the left ventricle on inspiration, and thus increased ventricular interdependence. The corresponding images on chest CT allow us to confirm that these areas of pericardial thickening are calcifications.
We also have early experiences using MRI imaging to guide the management of patients with recurrent pericarditis, particularly with these new therapies like Anakinra. This is an experience from the Ancona group in which a small group of patients was randomized to therapeutic management based solely on clinical and CRP, or also adding the MRI data. In the latter case, a clear reduction in the number of recurrences was observed, with data very similar to those observed in another study, a subanalysis of the Rhapsody study, in which Antonio Brucato also participated.
In the Rhapsody study, patients treated with Rilonacept, another anti-interleukin-1 agent, showed that clinical improvement corresponded to an improvement in the imaging picture of pericardial involvement: reduction of thickness, reduction of involvement on T2 images, and of post-contrast pericardial enhancement.
Here is the possibility of using serial MRI to integrate clinical data in patients managed with therapy for recurrent pericarditis. An example from the literature: a woman evaluated with a first MRI in August 2014 for a first recurrence of pericarditis while on therapy with ibuprofen and colchicine, so it was decided to add prednisone. But there was a second close recurrence in November 2014. Both MRIs showed T2-positive images and clear pericardial enhancement. Therefore, it was decided to stop all ongoing therapy and switch to monotherapy with Anakinra.
At a subsequent evaluation about a year and a half later, you see clinical improvement and a corresponding improvement in the MRI picture: T2 images become negative, late enhancement almost completely resolves; this involvement persists on the free wall of the left ventricle. Therapy was continued until complete discontinuation with full clinical remission and, after another few years, follow-up MRI shows complete negativization of imaging findings.
From MRI we can also obtain information on possible pericardial effusion. We can document the distribution of the effusion, areas that are difficult to assess on echocardiography, such as the superior pericardial recesses, quantify the amount of pericardial effusion similarly to the echocardiographic approach, and obtain information on the nature of the effusion itself, possible coexistent inflammation of the pericardial layers, and assess the hemodynamic impact of the effusion.
Obviously, no one would imagine using cardiac MRI to diagnose cardiac tamponade. A patient with cardiac tamponade is evaluated with ultrasound and managed with echocardiography. But we know that before reaching clinical tamponade, we can have early phases where imaging can be helpful. If we struggle with echo to recognize elements like right atrial collapse or early right ventricular collapse, or a swinging heart, know that we can also recognize these elements on MRI.
A proposal for the use of MRI in the clinical management of patients with suspected pericarditis. As we said, often the clinical picture is sufficient. But when we have inconclusive clinical elements and still a high degree of clinical suspicion, think of MRI. We have already reached a diagnosis of pericarditis, but there are high-risk clinical elements: high fever, subacute onset, significant pericardial effusion with possible pretamponade phase, resistance to therapy, tendency to recurrence, suspected myocardial involvement, suspected constriction. Then MRI can help us.
If the patient already has a diagnosis of pericarditis and we suspect a recurrence but no constrictive physiology, documenting inflammatory involvement of the pericardium on MRI can be helpful in making decisions about continuing or possibly changing the therapeutic approach undertaken.
In the presence of constrictive pericarditis, a constrictive pericarditis with evidence of pericardial enhancement on MRI can reassure us in attempting a conservative non-surgical approach. If we document a burnout phase pericarditis, absence of signs of pericardial inflammation on MRI, we should probably consider surgery.
All this is beginning to be fully integrated into the management algorithms proposed for the management of patients with recurrent pericarditis. In particular, we are beginning to talk about the inflammatory phenotype: forms in which already from the first recurrences we have evident marked inflammatory involvement of the pericardium, i.e., elevated inflammatory indices or clear signs of inflammation on MRI. Possibly, due to the problems and complications related to corticosteroid therapy, one can directly opt for a therapy based on the use of anti-interleukin-1 agents.
Let me show you this recent algorithm, an international position paper for the management of patients with pericarditis, which I believe anticipates the publication expected this summer of the new ESC guidelines for pericarditis. Just to show you in how many points and for how many uses the possibility of employing cardiac MRI is now recommended.
Earlier, during the interview, the imminent publication of data from this Italian survey regarding the clinical use of cardiac MRI. We involved over 700 clinical cardiologists and asked what they thought about the usefulness of cardiac MRI in Italy. In terms of agreement on the strength of the indication, the top ones are cardiomyopathies, as expected, but among those where the use of MRI is currently perceived as less recommended and less useful are pericardial diseases.
Events like today’s probably also serve to try to improve this type of outcome. Last slide: at present, what are the indications for MRI in patients with suspected pericardial disease? We said: when traditional clinical criteria do not allow us to confirm the clinical suspicion, especially in forms with complicated or atypical presentation, or with possible myocardial involvement; forms where we need to characterize the pericardial effusion well, complex or loculated effusions, sacculated, in atypical locations or difficult to quantify, also in view of possible decisions on the best approach for pericardiocentesis.
Regarding support in guiding therapeutic management, we have seen how we are beginning to distinguish between cases where there is a clear inflammatory phenotype and MRI imaging helps recognize them, and then based on that define the best therapeutic approach. MRI allows us to define constrictive pericarditis well and thus plan the management of these patients.
Last but not least, do not forget that among the causes of pericarditis there can be masses or thoracic tumors or direct involvement of the pericardium, and an examination like cardiac MRI allows us to define these forms very well. Thank you for your attention.
