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Autore/Autori: Angelo Squeri
Relazioni storiche – Congresso 2025
La presentazione analizza l’uso della plastica mitralica percutanea (Mitraclip), procedura non sostitutiva ma complementare alla cardiochirurgia, riservata ai pazienti ad alto rischio. Sebbene inizialmente studiata per la patologia degenerativa (EVEREST 2), oggi trova spazio anche nei casi di insufficienza mitralica funzionale. I trial COAPT e MITRA-FR hanno evidenziato risultati discordanti sull’efficacia del device rispetto alla terapia medica ottimizzata. L’outcome dipende dalla selezione del paziente, dal raggiungimento di un rigurgito residuo lieve e dall’osservazione di un rimodellamento precoce durante il follow-up.
| Autore | |
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| Anno | |
| Tag | cardiochirurgia, devices, disfunzione, eco, follow-up, insufficienza mitralica, mitraclip, rischio., scompenso, terapia |
La plastica mitralica percutanea (MitraClip) non sostituisce la chirurgia tradizionale ma la integra, rivolgendosi a pazienti ad alto rischio o controindicati all’intervento. Lo studio EVEREST 2, disegnato su pazienti relativamente giovani (età media 60 anni) per lo più con insufficienza mitralica degenerativa, ha dimostrato sicurezza ed efficacia del dispositivo. Sorprendentemente, nell’uso commerciale europeo quasi l’80% dei pazienti trattati presentava insufficienza mitralica funzionale, un profilo opposto a quello dello studio registrativo.
I due studi randomizzati sull’insufficienza mitralica funzionale hanno prodotto risultati opposti. COAPT ha dimostrato un netto beneficio della clip rispetto alla terapia medica ottimizzata. MITRA-FR non ha mostrato differenze. Le principali differenze fra i due studi erano: grado di insufficienza mitralica (EROA >0,30 cm² in COAPT vs >0,20 in MITRA-FR), volumi ventricolari (telediastolico maggiore in MITRA-FR), prevalenza della disfunzione ventricolare sinistra sull’insufficienza mitralica in MITRA-FR, e terapia medica ottimizzata e stabile solo in COAPT. È nato il concetto di insufficienza mitralica “proporzionata” vs “sproporzionata”: la clip è efficace quando l’insufficienza è sproporzionata rispetto alla dilatazione ventricolare, meno efficace quando la dilatazione ventricolare è predominante.
I pazienti con insufficienza mitralica funzionale hanno una prognosi peggiore di quelli con insufficienza degenerativa. Il principale predittore di outcome è il grado di insufficienza mitralica residua post-procedura: chi raggiunge un’insufficienza lieve ha una prognosi migliore di chi rimane con un’insufficienza moderata. Il rimodellamento ventricolare precoce (riduzione dei volumi o diametri >10% entro 30 giorni) identifica i pazienti che risponderanno al trattamento. Dopo la procedura, la titolazione della terapia farmacologica è possibile e si associa a una prognosi migliore: chi riduce l’insufficienza mitralica di almeno tre gradi può tollerare dosi più elevate di ACE-inibitori, ARNI e betabloccanti.
L’obiettivo è raggiungere un’insufficienza residua ≤ lieve. In sala, parametri come il colore del jet residuo, la comparsa di ecocontrasto spontaneo, il miglioramento del flusso nelle vene polmonari e il pattern transmitralico (passaggio da E dominante ad A dominante) guidano la decisione di ottimizzare il risultato. Lo stroke volume anterogrado, misurato con il VTI del tratto di efflusso ventricolare sinistro, è un altro parametro utile. L’evoluzione tecnologica (dalla prima generazione di clip all’attuale quarta generazione) ha aumentato il successo procedurale fino al 95%.
La MitraClip è una procedura sicura ed efficace per pazienti non chirurgici o ad altissimo rischio. Il successo si gioca in tre momenti: prima della procedura (selezione del paziente), durante (massimizzazione della riduzione del rigurgito) e dopo (follow-up attento, identificazione dei non-responder e titolazione della terapia medica).
Percutaneous mitral repair (MitraClip) does not replace traditional surgery but complements it, targeting patients at high risk or with contraindications to surgery. The EVEREST 2 trial, designed on relatively young patients (mean age 60 years) mostly with degenerative mitral regurgitation, demonstrated the safety and efficacy of the device. Surprisingly, in European commercial use, nearly 80% of treated patients had functional mitral regurgitation — a profile opposite to that of the registrational study.
Two randomised trials on functional mitral regurgitation produced opposite results. COAPT demonstrated a clear benefit of the clip over optimal medical therapy. MITRA-FR showed no difference. The main differences between the two trials were: degree of mitral regurgitation (EROA >0.30 cm² in COAPT vs >0.20 in MITRA-FR), ventricular volumes (greater end-diastolic volume in MITRA-FR), predominance of left ventricular dysfunction over mitral regurgitation in MITRA-FR, and stable, optimised medical therapy only in COAPT. The concept of “proportionate” vs “disproportionate” mitral regurgitation was born: the clip is effective when regurgitation is disproportionate to ventricular dilation, less effective when ventricular dilation predominates.
Patients with functional mitral regurgitation have a worse prognosis than those with degenerative regurgitation. The main predictor of outcome is the degree of residual mitral regurgitation post-procedure: those who achieve mild regurgitation have a better prognosis than those with residual moderate regurgitation. Early ventricular remodelling (volume or diameter reduction >10% within 30 days) identifies responders. After the procedure, titration of medical therapy is feasible and is associated with a better prognosis: those who reduce mitral regurgitation by at least three grades can tolerate higher doses of ACE inhibitors, ARNI, and beta-blockers.
The goal is to achieve residual regurgitation ≤ mild. In the cath lab, parameters such as residual jet colour, appearance of spontaneous echocontrast, improvement in pulmonary vein flow, and transmitral pattern (shift from E-dominant to A-dominant) guide the decision to optimise the result. Forward stroke volume, measured by LVOT VTI, is another useful parameter. Technological evolution (from first-generation clip to current fourth generation) has increased procedural success to 95%.
MitraClip is a safe and effective procedure for non-surgical or very-high-risk patients. Success depends on three moments: pre-procedure (patient selection), during (maximising regurgitation reduction), and after (careful follow-up, identification of non-responders, and medical therapy titration).
Prima di tutto un ringraziamento al dottor Mantero e all’organizzazione del congresso per l’invito. Quando parliamo di plastica mitralica percutanea dobbiamo anche considerare il contesto in cui ci stiamo muovendo.
Questo tipo di interventi non sono sostitutivi della chirurgia tradizionale, ma anzi devono essere considerati come un aiuto alla chirurgia perché vanno a trattare quei pazienti che hanno una controindicazione all’intervento chirurgico tradizionale o comunque sono ad altissimo rischio. Con questa intenzione è stato disegnato il primo studio che ha valutato l’efficacia e la sicurezza della chirurgia.
Della plastica percutanea, il famoso Everest 2. Questo studio andava ad arruolare, a randomizzare in un braccio device, in un braccio chirurgia, pazienti giovani.
60 anni, con una storia di scompenso cardiaco, ma in particolare nel circa 75% dei casi erano pazienti che avevano una insufficienza mitralica primitiva, erano pazienti degenerativi e con una classe funzionale avanzata.
I risultati di questo studio sono stati positivi perché gli endpoint primari, sia per quanto riguarda la sicurezza, hanno raggiunto l’endpoint di superiorità nel confronto device-chirurgia e anche l’endpoint di non inferiorità per quanto riguarda l’efficacia era stato raggiunto.
Dei pazienti trattati con device si era ridotto, non di entità uguale a quella dei pazienti sottoposti a chirurgia, comunque c’era stata una significativa riduzione. La storia poi ha portato quindi all’utilizzo commerciale del dispositivo, ma cosa abbiamo visto?
L’ACSU, quindi l’utilizzo commerciale del dispositivo in Europa, sorprendentemente la popolazione in cui è stata usata era diametralmente opposta, cioè quasi l’80% dei pazienti che venivano trattati in Europa erano pazienti funzionali, quindi pazienti con insufficienza mitralica secondaria.
Sembrava filare tutto liscio, fino a che non sono usciti i due famosi trial, il MITRA-FR e il COAPT, due studi dal disegno molto simile, ma con risultati opposti. Lo studio americano ha dato quindi un significativo vantaggio per i pazienti.
Nel braccio device, mentre il MITRA-FR, lo studio europeo, non ha dimostrato alcuna differenza dei pazienti trattati con device rispetto a quelli trattati con terapia medico-ottimizzata. Design simile, però, qualche differenza c’è. Prima di tutto il grado di insufficienza. Lo studio europeo seguiva linee guida europee, quindi un EROA maggiore di 0,20, quello americano sopra 0,30. Lo studio europeo…
Tollerava frazioni di eiezione più basse, mentre quello americano aveva un limite di FEVS un pochino superiore. Lo studio COAPT è stato protratto nel follow-up fino a 5 anni. Questo ha confermato l’efficacia, quindi la superiorità del trattamento con device rispetto al trattamento con sola terapia medica ottimizzata.
Si è cercato di spiegare con articoli editoriali il perché di questa grande differenza. Un po’ di colpa è stata data ai volumi ventricolari. Il MITRA-FR aveva un volume telediastolico, i pazienti avevano un volume telediastolico medio molto superiore, che come sappiamo già da studi di cardiochirurgia è…
Un indicatore di assenza di reverse remodeling dopo l’intervento. Cioè, tanto più grande il ventricolo, tanto minore è la probabilità che si abbia un remodeling inverso dopo l’intervento. Un’altra colpa è stata dal fatto che questi pazienti del MITRA-FR erano pazienti in cui la disfunzione ventricolare sinistra è predominante e l’insufficienza mitralica era solo un accompagnamento della malattia.
Il tipo di terapia medica: nel MITRA-FR la terapia medica era ottimale? Non era ottimizzata prima della procedura, ma era per pratica clinica variabile durante tutto lo studio. Nel COAPT i pazienti dovevano avere terapia medica ottimizzata e stabile già prima di essere arruolati.
Da qui è nato il concetto di insufficienza mitralica proporzionata e sproporzionata, qual è il gruppo di pazienti che si dovrebbe giovare della terapia con device rispetto a quelli invece in cui la terapia poteva essere futile. E si è cercato di fare dei fenotipi di pazienti che potrebbero essere i candidati ideali.
Ventricolo non tanto dilatato, ma con insufficienza mitralica molto importante, mentre i pazienti che avevano insufficienze mitraliche più ridotte, quindi dei gradi di insufficienza meno severa, la clip era futile, mentre in quelli che avevano sia la grande insufficienza che la grande dilatazione, il ruolo del device era incerto.
Questo diagramma è molto importante, non riguarda solo la MitraClip, ma la valutazione dell’insufficienza mitralica in generale. Sulla sinistra c’è il…
Lo stroke volume efficace, in basso il volume telediastolico e poi le rette sono le varie frazioni di eiezione in pazienti che non hanno valvulopatie. Questo cosa ci dice? Che a diverse frazioni di eiezione c’è un rapporto tra stroke volume: 60 è lo stroke volume fisiologico. Se io ho un paziente che ha un 30% di FEVS con 60 di stroke volume anterogrado, devo avere…
200 ml di volume telediastolico per avere una frazione del 30%. Se scendo ancora di frazione di eiezione, come per esempio il paziente del MITRA-FR, per mantenere uno stroke volume anterogrado di 60, devo avere un volume telediastolico di 300. Questo è molto importante anche quando produciamo i nostri referti, per avere dei referti congruenti in tutti i dati. Qualcuno si è preso la briga di andare a ricalcolare gli stroke volume.
Anterogradi nei pazienti del MITRA-FR e del COAPT. Cosa è venuto fuori? Che nei pazienti del MITRA-FR lo stroke volume anterogrado, quindi quello efficace, era sicuramente molto più basso di quello fisiologico e addirittura nei pazienti del COAPT lo stroke volume era negativo, cioè il flusso sarebbe dovuto essere all’indietro.
Se andiamo quindi a fare il ragionamento inverso, manteniamo uno stroke volume, un indice cardiaco fisiologico e andiamo a intercettare nel diagramma i volumi telediastolici dei nostri due trial, vediamo come il volume di rigurgito riclassifica le insufficienze mitraliche di questi due studi come non severe.
Quindi ci rimangono dei dubbi: probabilmente o non siamo capaci di quantificare in modo adeguato l’entità dell’insufficienza mitralica, o non siamo capaci di quantificare i volumi telediastolici, o non abbiamo ancora definito correttamente quale sia l’entità o come descrivere l’entità dell’insufficienza mitralica severa. Passato questo, vediamo come vanno i pazienti, sia i funzionali che i degenerativi.
Nella loro storia clinica e come c’è da attendersi, i funzionali hanno una prognosi significativamente peggiore rispetto ai pazienti con insufficienza mitralica primitiva trattati con device. Questo era lo studio, il registro americano, questo è quello italiano, il GIOTTO, vediamo come i pazienti funzionali avevano più eventi.
Come mortalità cardiovascolare e come ospedalizzazioni per scompenso rispetto ai pazienti con patologia degenerativa. Gli studi sulla patologia degenerativa non ce ne sono tantissimi come per la funzionale. Questo è uno studio che…
Prende pazienti da diversi registri, pazienti degenerativi, anziani, e si vede come i pazienti trattati con dispositivo avevano una prognosi significativamente migliore rispetto ai pazienti non trattati, quindi lasciati con la loro insufficienza severa. Un’altra cosa esce da questo studio.
Tra i pazienti trattati c’è una diversa prognosi a seconda di qual è l’insufficienza residua dopo il trattamento. Chi aveva insufficienza lieve dopo il trattamento aveva una prognosi migliore di chi aveva insufficienza moderata o moderata-severa. Questo lo sapevamo già anche dal registro americano, che ci mostra come i tre determinanti della prognosi più importanti sono la dialisi, l’insufficienza tricuspidalica severa, ma soprattutto
Il grado di insufficienza mitralica post-procedurale. Se i primi due sono fattori intrinseci del paziente, quindi dobbiamo scegliere il paziente con prognosi migliore, sul terzo è sì qualcosa che è precedente al trattamento, ma che può essere modificato nel trattamento stesso. Nell’Everest 2, lo studio che abbiamo visto prima, c’erano questi parametri che…
Descrivevano qual era il paziente ideale, l’anatomia ideale da candidare al trattamento percutaneo. Con il passare degli anni si è visto come in realtà poi…
Altre eziologie sono state oggetto di trattamento, non solo l’insufficienza mitralica primitiva o secondaria, ma anche il SAM, il failure di plastica chirurgica o il failure di Neocord. Con gli anni, con l’esperienza, si è iniziata a trattare anche un numero di pazienti con anatomie differenti, sia per quanto riguarda l’insufficienza mitralica secondaria, quindi la funzionale.
Non c’era più un bianco o un nero, cioè un paziente che si potrebbe trattare o un paziente che non si potrebbe trattare, ma un paziente che aveva più probabilità di uscire con un buon risultato e anatomie non così soddisfacenti in cui la probabilità di avere un buon risultato era più bassa.
Stessa cosa anche per la patologia degenerativa: c’è un ampio spettro, un continuum di eziologia, dalla FED+ fino al barlow, ma anche di localizzazioni, perché possiamo avere lesioni centrali, lesioni commissurali, lesioni multiscallop, e sappiamo che…
Questo incide molto sulla probabilità di riparazione con device. Le lesioni centrali sono sicuramente le più facili, le più semplici da gestire e quelle che ci daranno i risultati migliori, mentre le lesioni commissurali sono le più complicate. Dovremmo anche sapere…
Pesare la probabilità di riuscita del nostro trattamento con il rischio chirurgico per indirizzare il paziente verso una terapia chirurgica piuttosto che una terapia percutanea. Ma come facciamo in sala a giudicare se il nostro risultato è buono?
Il primo dato che dobbiamo guardare è il colore, ovviamente se ci sono dei jet residui, se ci sono dei jet obliqui che indicano una lesione della valvola, una distorsione dei lembi. Un altro segno importante è la comparsa di ecocontrasto spontaneo quando si chiude la clip.
Ci sono altri parametri molto importanti come la normalizzazione o comunque il miglioramento del flusso nelle vene polmonari. L’assenza, la mancata riduzione, il mancato miglioramento del pattern delle vene polmonari predice mortalità e ospedalizzazione per scompenso. Un altro parametro importante è la normalizzazione,
Il passaggio da un pattern transmitralico con un A dominante a un pattern con un A dominante, quindi con un impegno emodinamico inferiore. In base a questi parametri dobbiamo decidere se ottimizzare il nostro risultato, perché il nostro obiettivo è portare il paziente fuori dalla sala con un’insufficienza mitralica residua da lieve in giù.
Un altro metodo per valutare il nostro risultato in sala è calcolare lo stroke volume anterogrado, cioè si misura il tratto di efflusso.
All’inizio della procedura, poi si misura il VTI in transgastrica con il Doppler pulsato, si calcola lo stroke volume e lo si rivaluta dopo ogni clip. Si rivaluta se la nostra procedura ha determinato un aumento dello stroke volume anterogrado.
E fuori dalla sala come valutiamo il nostro paziente? Il follow-up si valuta più o meno come tutte le plastiche mitraliche, con le proiezioni: quattro camere, intercommissurale, tre camere, ricerca dei jet, ricerca di zone di accelerazione, il pattern, il gradiente. Dobbiamo vedere se c’è un single leaflet attachment, se c’è un distacco, una lacerazione dei lembi.
Nel nostro trattamento non è solo l’esperienza che ha determinato un miglioramento degli esiti, ma anche la tecnologia. Negli anni sono aumentati i device, ci sono diverse misure, diversi dispositivi e scegliere il dispositivo giusto per il paziente giusto è un’opportunità importante per ottenere un’ottimizzazione del risultato.
I risultati dell’Everest, utilizzando la prima generazione di clip, mostravano a un anno la persistenza di un’insufficienza mitralica trivial o lieve intorno al 30-40%. Con l’utilizzo di generazioni più avanzate di clip si è arrivati fino al 95% di successo.
Questo si è tradotto anche in un miglioramento degli esiti, ma è difficile confrontare popolazioni di studio diverse. Sicuramente è rimasta uguale la differenza di prognosi tra i pazienti funzionali e i pazienti degenerativi, come era logico aspettarsi.
Dopo la procedura siamo solo degli spettatori, dobbiamo guardare qualcos’altro. Sicuramente nei primi 30 giorni dobbiamo…
Controllare con attenzione quali sono i pazienti che risponderanno al trattamento e quali no. Un parametro molto importante di risposta è il rimodellamento precoce. Per rimodellamento precoce si intende una riduzione dei volumi o dei diametri di più del 10% nei primi 30 giorni. Perché questo è importante? Perché chi rimodella precocemente ha una prognosi significativamente migliore dei pazienti che non rimodellano nei primi 30 giorni, che hanno quasi il doppio degli eventi.
Quando pensiamo a clip, pensiamo quasi in antagonismo con la terapia medica.
In realtà, una volta fatta la clip, bisogna anzi insistere con la terapia medica. Questo è un estratto del registro europeo sull’insufficienza mitralica funzionale e si vede come circa il 40% dei pazienti, dopo l’intervento percutaneo, andavano incontro a una titolazione della terapia antiscompenso, soprattutto per quanto riguarda ACE-inibitori e ARNI.
Questo era importante: non indicava i pazienti che andavano peggio, che quindi avevano bisogno di più farmaci, anzi, indicava un miglioramento delle condizioni emodinamiche, cioè potevano tollerare una quantità di farmaci antiscompenso superiore e quindi avevano una prognosi migliore, quelli che andavano incontro a una titolazione dei farmaci rispetto a quelli che non titolavano. E qual era il…
Il predittore di poter titolare la terapia, come ci si poteva aspettare, era la riduzione dell’insufficienza mitralica dopo la procedura. Quelli che riducevano di almeno tre gradi l’insufficienza mitralica erano quelli che con più probabilità potevano titolare la terapia perché avevano avuto una terapia efficace.
Per riassumere la storia della MitraClip, sicuramente è una procedura sicura ed efficace per quei pazienti che non sono pazienti chirurgici o comunque hanno un altissimo rischio chirurgico. Il futuro, la prognosi di questi pazienti, si gioca in tre momenti importanti: prima della procedura, cioè selezionando il paziente adeguato, bilanciando quindi…
La probabilità di riuscita della procedura con i rischi di un eventuale trattamento chirurgico. Durante la procedura, perché dobbiamo cercare di ottenere il massimo della riduzione dell’insufficienza, e dopo la procedura con un attento follow-up individuare i pazienti che non hanno un rimodellamento precoce e con la titolazione della terapia.
First of all, a thank you to Dr. Mantero and the congress organization for the invitation. When we talk about percutaneous mitral valve repair, we must also consider the context in which we are operating.
This type of procedure is not a replacement for traditional surgery; rather, it should be considered an aid to surgery because it treats patients who have a contraindication to traditional surgery or are at very high risk. With this intention, the first study evaluating the efficacy and safety of surgery was designed.
Of percutaneous repair, the famous Everest 2. This study enrolled and randomized patients into a device arm and a surgery arm, all of whom were young.
60 years old, with a history of heart failure, but in particular about 75% of cases were patients with primary mitral regurgitation, degenerative patients with advanced functional class.
The results of this study were positive because the primary endpoints, both for safety, achieved superiority in the device vs. surgery comparison, and the non-inferiority endpoint for efficacy was also met.
In patients treated with the device, regurgitation was reduced, not to the same extent as in patients undergoing surgery, but there was still a significant reduction. This then led to commercial use of the device, but what did we see?
The ACSU, the commercial use of the device in Europe, surprisingly the population in which it was used was diametrically opposite: almost 80% of patients treated in Europe were functional patients, i.e., patients with secondary mitral regurgitation.
Everything seemed to be going smoothly until the two famous trials, MITRA-FR and COAPT, were published. They had very similar designs but opposite results. The American study gave a significant advantage for patients.
In the device arm, while MITRA-FR, the European study, showed no difference in patients treated with device vs. optimal medical therapy. Similar design, but there are some differences. First, the severity of regurgitation. The European study followed European guidelines, so an EROA greater than 0.20, the American study above 0.30. The European study…
Tolerated lower ejection fractions, while the American study had a slightly higher LVEF limit. The COAPT study was extended in follow-up to 5 years. This confirmed the efficacy, i.e., the superiority of device treatment over optimal medical therapy alone.
Editorials have tried to explain the reason for this large difference. Some blame was placed on ventricular volumes. MITRA-FR had a mean end-diastolic volume much higher, which, as we know from cardiac surgery studies, is…
An indicator of absence of reverse remodeling after intervention. The larger the ventricle, the lower the probability of reverse remodeling after surgery. Another reason was that patients in MITRA-FR had predominant left ventricular dysfunction, and mitral regurgitation was only an accompaniment of the disease.
The type of medical therapy: in MITRA-FR, medical therapy was optimal? It was not optimized before the procedure but was according to variable clinical practice throughout the study. In COAPT, patients had to have optimized and stable medical therapy before enrollment.
From this came the concept of proportionate and disproportionate mitral regurgitation: which group of patients would benefit from device therapy versus those in whom therapy might be futile. And attempts were made to identify phenotypes of patients who could be ideal candidates.
A ventricle not too dilated but with very significant mitral regurgitation, while patients with milder degrees of regurgitation were futile for clip. In those with both severe regurgitation and severe dilation, the role of the device was uncertain.
This diagram is very important, not only for MitraClip but for the evaluation of mitral regurgitation in general. On the left is the…
The effective stroke volume, on the bottom the end-diastolic volume, and the lines represent various ejection fractions in patients without valvular disease. What does this tell us? That at different ejection fractions, there is a relationship with stroke volume: 60 is the physiological stroke volume. If I have a patient with 30% LVEF and 60 anterograde stroke volume, I must have…
200 ml of end-diastolic volume to have a 30% ejection fraction. If I go even lower in ejection fraction, like the MITRA-FR patient, to maintain an anterograde stroke volume of 60, I need an end-diastolic volume of 300. This is very important when we produce our reports, to have consistent data. Someone took the trouble to recalculate the stroke volumes.
Anterograde in MITRA-FR and COAPT patients. What came out? In MITRA-FR patients, the anterograde stroke volume, the effective one, was certainly much lower than physiological, and in COAPT patients the stroke volume was negative, meaning flow would have to be backwards.
If we reverse the reasoning, maintaining a physiological stroke volume and cardiac index, and intersect the end-diastolic volumes of our two trials on the diagram, we see that the regurgitant volume reclassifies the mitral regurgitation in these two studies as non-severe.
So we are left with doubts: either we are not able to adequately quantify the severity of mitral regurgitation, or we cannot quantify end-diastolic volumes, or we have not yet correctly defined what severe mitral regurgitation is or how to describe it. Moving on, let’s see how patients, both functional and degenerative, fare.
In their clinical course, as expected, functional patients have a significantly worse prognosis compared to patients with primary mitral regurgitation treated with device. This was from the American registry; this is the Italian one, GIOTTO, showing functional patients had more events.
Such as cardiovascular mortality and hospitalizations for heart failure compared to patients with degenerative disease. There are not many studies on degenerative disease as there are for functional. This is a study that…
It takes patients from various registries, elderly degenerative patients, and shows that patients treated with device had a significantly better prognosis than untreated patients left with severe regurgitation. Another finding from this study.
Among treated patients, prognosis varies depending on residual regurgitation after treatment. Those with mild regurgitation after treatment had a better prognosis than those with moderate or moderate-severe regurgitation. We already knew this from the American registry, which shows that the three most important determinants of prognosis are dialysis, severe tricuspid regurgitation, but above all
The degree of post-procedural mitral regurgitation. If the first two are intrinsic patient factors, so we must choose the patient with better prognosis, the third is something that is pre-procedural but can be modified during the procedure itself. In Everest 2, the study we saw earlier, there were these parameters that…
Described what the ideal patient was, the ideal anatomy to be considered for percutaneous treatment. Over the years it was seen that in reality…
Other etiologies have been treated, not only primary or secondary mitral regurgitation, but also SAM, failed surgical repair, or failed Neochord. Over the years, with experience, patients with different anatomies have been treated, both for secondary mitral regurgitation, i.e., functional.
It was no longer a black or white situation: a patient who could be treated or not, but a patient with a higher probability of a good outcome and anatomies not so favorable with a lower probability of a good result.
Same for degenerative disease: there is a wide spectrum, a continuum of etiology from FED+ to Barlow, and also of locations, because we can have central lesions, commissural lesions, multiple scallop lesions, and we know that…
This greatly affects the probability of repair with device. Central lesions are certainly the easiest, simplest to manage, and will give the best results, while commissural lesions are the most complicated. We should also know…
Weigh the probability of success of our treatment against surgical risk to direct the patient toward surgical therapy or percutaneous therapy. But how do we judge in the catheterization lab whether our result is good?
The first thing we need to look at is color, obviously if there are residual jets, oblique jets indicating leaflet injury or distortion. Another important sign is the appearance of spontaneous echo contrast when the clip is closed.
There are other very important parameters such as normalization or improvement of pulmonary vein flow. The absence, lack of reduction, or lack of improvement in pulmonary vein pattern predicts mortality and heart failure hospitalization. Another important parameter is normalization,
The shift from a transmitral pattern with a dominant A-wave to a pattern with a dominant A-wave, implying lower hemodynamic load. Based on these parameters, we must decide whether to optimize our result, because our goal is to bring the patient out of the catheterization lab with residual mitral regurgitation of mild or less.
Another method to evaluate our result in the lab is to calculate the anterograde stroke volume, i.e., measure the left ventricular outflow tract.
At the beginning of the procedure, then measure the VTI in the transgastric view with pulsed Doppler, calculate stroke volume, and reassess after each clip. Then we assess whether our procedure resulted in an increase in anterograde stroke volume.
And outside the lab, how do we evaluate our patient? Follow-up is assessed more or less like all mitral valve repairs: with views – four-chamber, intercommissural, three-chamber – searching for jets, acceleration zones, pattern, and gradient. We need to see if there is single leaflet attachment, detachment, or leaflet laceration.
In our treatment, it’s not only experience that has led to improved outcomes, but also technology. Over the years, devices have increased; there are different sizes and various devices. Choosing the right device for the right patient is an important opportunity to optimize the result.
The results of Everest, using the first generation of clips, showed at one year persistence of trivial or mild mitral regurgitation around 30-40%. With the use of more advanced clip generations, success rates have reached 95%.
This has also translated into improved outcomes, but it is difficult to compare different study populations. What has remained constant is the difference in prognosis between functional and degenerative patients, as could be logically expected.
After the procedure, we are only spectators; we need to look at something else. Certainly in the first 30 days we must…
Carefully identify which patients will respond to treatment and which will not. A very important response parameter is early remodeling. Early remodeling means a reduction in volumes or diameters of more than 10% within the first 30 days. Why is this important? Because those who remodel early have a significantly better prognosis than patients who do not remodel in the first 30 days, who have almost twice as many events.
When we think of clip, we almost think in opposition to medical therapy.
In reality, once the clip is done, we should instead insist on medical therapy. This is an excerpt from the European registry on functional mitral regurgitation, showing that about 40% of patients after percutaneous intervention underwent up-titration of heart failure therapy, especially ACE inhibitors and ARNI.
This was important: it did not indicate patients who were worsening and therefore needed more drugs; rather, it indicated an improvement in hemodynamic status, i.e., they could tolerate a higher dose of heart failure drugs and thus had a better prognosis. Those who underwent drug up-titration had better outcomes than those who did not. And what was the…
The predictor of being able to up-titrate therapy, as expected, was the reduction in mitral regurgitation after the procedure. Those who reduced mitral regurgitation by at least three grades were the most likely to be able to up-titrate therapy because they had effective treatment.
To summarize the history of MitraClip: it is certainly a safe and effective procedure for patients who are not surgical candidates or who are at very high surgical risk. The future prognosis of these patients hinges on three important moments: before the procedure, selecting the appropriate patient, balancing therefore…
The probability of procedural success against the risks of possible surgical treatment. During the procedure, because we must try to achieve maximum regurgitation reduction with our procedure, and after the procedure with careful follow-up to identify patients who do not have early remodeling and with up-titration of therapy.
