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Autore/Autori: Patrizio Mazzone
Relazioni storiche – Congresso 2024
La relazione molto stretta tra fibrillazione atriale e scompenso cardiaco è nota. Il dott. Mazzone ci illustra quando il paziente con fibrillazione atriale, secondo le nuove evidenze, dovrebbe essere inviato dall’elettrofisiologo per l’ablazione, per evitare di arrivare in ritardo e di ridurre la sopravvivenza di questa categoria di pazienti.
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| Tag | bicuspide, cardiochirurgia, ecotee, interventistica, low-flow low-gradient, prognosi, sao, tavi |
La presentazione di Patrizio Mazzone illustra lo stretto legame tra fibrillazione atriale (FA) e scompenso cardiaco, che spesso coesistono e si condizionano vicendevolmente. La FA causa perdita della contrazione atriale, riempimento ventricolare alterato, frequenze ventricolari elevate, riduzione della frazione d’eiezione e attivazione neuro-ormonale, innescando un circolo vizioso. La terapia farmacologica antiaritmica è limitata (beta-bloccanti, amiodarone, scarsa efficacia e molti effetti collaterali). L’ablazione transcatetere deve essere considerata precocemente, prima che il substrato atriale diventi fibrotico e irreversibile.
Il CAMTAF trial e altri studi randomizzati dimostrano che l’ablazione della FA nei pazienti con scompenso migliora la frazione d’eiezione e la sopravvivenza libera da eventi rispetto alla terapia farmacologica. Lo studio CASTLE-AF, con follow-up a 5 anni, conferma la superiorità dell’ablazione sulla terapia medica in termini di mortalità e ospedalizzazioni, in pazienti con FA parossistica e persistente. L’ablazione è sicura ma può richiedere più procedure, poiché la FA nello scompenso ha un’evoluzione ingravescente e le recidive sono possibili. L’obiettivo è rallentare la progressione della malattia, non necessariamente ottenere un successo definitivo con una singola procedura.
La procedura va eseguita il prima possibile: attendere troppo trasforma l’endocardio in fibrosi, rendendo la FA persistente/permanente e meno responsiva all’ablazione. Anche un’insufficienza tricuspidalica lieve-moderata associata a FA può essere un’indicazione all’ablazione, poiché la FA peggiora la performance valvolare. Le procedure vanno eseguite in centri ad alto volume con team esperti, poiché sono tecnicamente complesse e spesso richiedono più operatori.
Patrizio Mazzone’s presentation illustrates the close relationship between atrial fibrillation (AF) and heart failure, which often coexist and mutually condition each other. AF causes loss of atrial contraction, impaired ventricular filling, high ventricular rates, reduced ejection fraction, and neurohormonal activation, triggering a vicious cycle. Antiarrhythmic drug therapy is limited (beta-blockers, amiodarone, poor efficacy and many side effects). Catheter ablation must be considered early, before the atrial substrate becomes fibrotic and irreversible.
The CAMTAF trial and other randomised studies demonstrate that AF ablation in heart failure patients improves ejection fraction and event-free survival compared with drug therapy. The CASTLE-AF trial, with 5-year follow-up, confirms the superiority of ablation over medical therapy in terms of mortality and hospitalisations, in patients with both paroxysmal and persistent AF. Ablation is safe but may require multiple procedures, as AF in heart failure has a progressive course and recurrences are possible. The goal is to slow disease progression, not necessarily to achieve definitive success with a single procedure.
The procedure should be performed as early as possible: waiting too long transforms the endocardium into fibrosis, making AF persistent/permanent and less responsive to ablation. Even mild-to-moderate tricuspid regurgitation associated with AF can be an indication for ablation, since AF worsens valve performance. Procedures should be performed in high-volume centres with experienced teams, as they are technically complex and often require multiple operators.
La terza e ultima relazione di Patrizio Marzone: l’ablazione transcatetere nei pazienti con scompenso cardiaco. Le nuove evidenze stanno realmente cambiando il nostro approccio clinico. Quando inviare i pazienti all’elettrofisiologo? Confermo quanto diceva De Ponti in merito
all’interesse che abbiamo noi elettrofisiologi a partecipare ad eventi non strettamente elettrofisiologici. È bello parlare di segnale elettrico, ma portare fuori dalle nostre sale quello che facciamo e comunicare ai colleghi i risultati ottenuti è una grande soddisfazione e qualcosa che aiuta davvero i nostri pazienti.
Cercherò di stare nei tempi e di essere legato ai concetti piuttosto che ai lavori e alle pubblicazioni che dovrò presentare. Fibrillazione atriale e scompenso cardiaco: c’è una relazione. Per quale motivo è importante trattare la fibrillazione atriale nello scompenso? Il ruolo dell’ablazione, un po’ di evidenza scientifica con le meta-analisi, un po’ di esperienza e qualche suggerimento.
È una vecchia storia: esiste sicuramente una strettissima relazione tra fibrillazione atriale e scompenso. Le due cose spesso vanno insieme e si condizionano vicendevolmente. Ci sono tantissimi lavori; se avete tempo, vi suggerisco di leggere questo lavoro che è interessante da questo punto di vista.
Il primo suggerimento che posso dare è questo. Un errore comune tra elettrofisiologi e cardiologi clinici è dire: “Perfetto, questo ha un problema di scompenso, guardiamo lo scompenso e la fibrillazione atriale e poi ci pensiamo un’altra volta.” Al contrario, l’elettrofisiologo può dire: “Io penso alla fibrillazione atriale e il resto no.” Sono due cose che vanno trattate insieme, assolutamente, perché si condizionano vicendevolmente. Se non tratti più o meno contemporaneamente entrambe le problematiche, non ne vieni a capo.
Per quale motivo? È un circolo vizioso: la fibrillazione atriale comporta una perdita della contrazione atriale, quindi un riempimento ventricolare alterato, frequenze ventricolari spesso elevate, e questo comporta una…
diminuzione della frazione di eiezione, attivazione neuro-ormonale, stimolazione simpatica. I farmaci che utilizziamo, magari inizialmente perché non abbiamo dati ecocardiografici affidabili, sono inotropi negativi. Tutto questo porta a problemi di perfusione, scompenso, fibrillazione atriale, e l’altro si dilata.
l’attivazione dei recettori dello stretch, un aspetto importante, la modulazione neuro-ormonale e il rimodellamento elettrofisiologico. Quando analizziamo un paziente in fibrillazione atriale persistente o permanente, il tessuto che vediamo con i sistemi di mappaggio elettrofisiologico non è più l’endocardio sano, ma è fibrosi, amiloide, quindi un tessuto patologico. Anche le procedure hanno…
meno possibilità di successo rispetto a quelle che faremmo in tessuto più o meno sano. Questo è noto, quindi una correlazione molto stretta tra le due problematiche. Il ruolo dell’ablazione.
La terapia farmacologica che utilizziamo (non parlo della terapia dello scompenso, che è un altro capitolo enorme e non rientra tra le mie competenze) è nota: beta-bloccante, ancora di costina che può avere un senso, amiodarone. Per il resto non c’è molto. Qualche altro farmaco presentato sul mercato negli ultimi anni non si è rivelato molto adatto né efficace, e ha avuto molti effetti indesiderati e collaterali.
La terapia farmacologica è povera e non ci aiuta più di tanto. L’indicazione a fare la procedura di ablazione deve essere considerata sempre, e soprattutto all’inizio. Il paziente deve essere valutato per una potenziale procedura elettrofisiologica. Andiamo rapidamente a vedere un po’ di studi.
Cerco di essere generico, non entro nei numeri perché vi annoierei. In questo studio, piuttosto vecchio ma interessante, c’erano 81 pazienti con frazione di eiezione inferiore al 40%, randomizzati ad ablazione transcatetere (isolamento delle vene polmonari).
Per chi non è addetto ai lavori: posizioniamo due cateteri all’interno dell’atrio sinistro. Io preferisco fare due punture separate, qualcuno ne fa una, ma sono scelte poco importanti. Un catetere circolare serve a mappare e verificare l’efficacia della procedura, più il catetere ablatore che completa l’ablazione punto a punto. In questo studio la maggior parte dei pazienti…
che avevano cardiopatia dilatativa post-ischemica. Nel lungo periodo, i pazienti trattati con ablazione erano andati molto meglio rispetto a quelli con impianto di dispositivo biventricolare più ablazione del nodo atrioventricolare.
Al di là dell’efficacia, da vero elettrofisiologo, quando gli dici “facciamo l’ablazione del nodo atrioventricolare” gli viene un attacco di panico. Per noi, fare l’ablazione del nodo AV è una sconfitta. Qualche volta è necessario, ma cerchiamo di farla il meno possibile, perché la riteniamo poco elegante dal punto di vista elettrofisiologico.
Un altro studio, il CAMTAF trial, randomizzato a procedure di ablazione verso terapie antiaritmiche.
La procedura è sempre la stessa, ma in questo caso erano state valutate anche ablazioni più complesse. Non entro nel dettaglio tecnico perché è oggetto di discussione infinita. Per noi elettrofisiologi ci sono diverse possibilità: si può fare l’ablazione delle vene polmonari con cerchi intorno alle vene, poi la procedura di isolamento…
della parete posteriore, fare linee. Qualche volta si fanno, qualche volta no, è ancora oggetto di discussione, non è il momento di parlarne. Comunque i dati sono questi: i pazienti che facevano l’ablazione andavano molto meglio.
Attenzione: queste procedure sono complesse tecnicamente. I pazienti vanno inviati in centri selezionati, con elevata esperienza di molti operatori, non di un singolo. Un gruppo forte perché il singolo operatore, per quanto bravo, da solo può fare poche procedure. Spesso necessitano di più operatori. Non è un esame che fai da solo, anche se qualche volta lo puoi fare.
Se vuoi fare massa critica devi lavorare in gruppo. Quindi pazienti da trattare con molta attenzione in centri ad alto volume e con operatori esperti. Un altro studio randomizzato, di Biase e altri colleghi italiani, 203 pazienti con fibrillazione atriale persistente, randomizzato verso terapia.
Il primo gruppo, con ablazione transcatetere, è andato molto meglio rispetto al gruppo 2 con sola terapia antiaritmica. L’ultimo studio, rapidamente, il CASTLE-AF, si è rivelato interessante. In questo caso c’erano pazienti parossistici e persistenti.
Ablazione transcatetere verso terapia medica ottimale, con end point morte per tutte le cause e ospedalizzazione. I pazienti con ablazione vanno molto meglio rispetto a quelli con terapia antiaritmica. Vado rapidamente perché sono grafici e tabelle poco interessanti per questa discussione.
La cosa interessante è il follow-up di 60 mesi (5 anni), sono tanti. Le nostre procedure non risolvono sempre del tutto il problema. Lo dico sempre ai miei pazienti: nel nostro campo, soprattutto con substrati complessi, bisogna considerare la possibilità di recidive. La procedura di ablazione della fibrillazione atriale di per sé…
Poi nel caso dello scompenso ancora di più. Non è come l’ablazione della via accessoria, della tachicardia ortodromica, che risolve quasi sempre (95-98% dei casi). La prima volta ti va bene, ma qualche volta la devi rifare. Le recidive le abbiamo tutti nel nostro database.
È una procedura legata a un substrato che comporta un’evoluzione ingravescente, cioè la fibrillazione atriale, soprattutto nello scompenso.
È una problematica con ingravescenza progressiva, ha una sua evoluzione negativa. Dobbiamo fare tutto il possibile per bloccarla. La logica di “aspetta e cammina” non fa parte di questo campo. Attenzione: questo non vuol dire che non si debba fare la procedura di ablazione, anzi è un motivo che ci invita a farla.
ulteriormente a fare la procedura di ablazione il prima possibile. Hai il paziente che arriva in ambulatorio con fibrillazione atriale persistente da 3, 4, 5 mesi.
Non proviamo tutti i farmaci possibili, non incancreniamo con tutte le terapie. Facciamo la procedura il prima possibile perché questi pazienti, se trattati precocemente, vanno molto meglio. Evitiamo l’evoluzione ingravescente che porta alla trasformazione dell’endocardio in fibrosi, e poi a fibrillazione atriale persistente e permanente, che non fa bene al paziente. Una meta-analisi rapidamente.
La frazione di eiezione prima e dopo l’ablazione migliora molto. La frazione di eiezione, come visto prima, rimane un target importante. La risonanza ci ha aiutato tanto, ma in questo caso specifico è un dato fondamentale: la frazione di eiezione cresce sempre dopo una procedura di ablazione.
Un caso clinico rapidamente. Come dicevo, la logica è fare la procedura il prima possibile. Questo è un ragazzo giovane, 37 anni, arrivato in pronto soccorso un po’ di tempo fa.
Al di là dell’età, l’ECG è molto organizzato, questo ci fa capire che è un’aritmia insorta da relativamente poco. Nella mia strategia personale, non faccio cardioversioni ripetute, non provo tutti i farmaci possibili, perché l’aritmia si deteriora e non ne vengo più fuori.
Questo è l’ecocardiogramma. Non lo commento per non dire cose inesatte. Vedete la frazione di eiezione, quantomeno depressa.
depressa. Questa è la strategia di ablazione: abbiamo fatto solo le vene polmonari. Personalmente, come primo approccio, tendo ad essere il meno aggressivo possibile, ma è una scelta personale. La procedura è andata bene clinicamente, il risultato è migliore subito dopo l’ablazione.
Immagini che si commentano da sole. Per non uscire fuori tema, un accenno alla valvola tricuspide, che era stata dimenticata negli anni precedenti e ora è stata rivalutata. Noi elettrofisiologi frequentiamo molto la tricuspide per tutti i motivi visti.
Nel caso specifico della fibrillazione atriale, c’è un’associazione tra insufficienza tricuspidale, scompenso destro e fibrillazione atriale.
Un’indicazione ulteriore che può spingere il collega a inviarci il paziente per ablazione in tempi rapidi è un’insufficienza tricuspidale che comincia a diventare da lieve a moderata. Questo tipo di fibrillazione atriale peggiora la performance della valvola, quindi correggiamo l’aritmia e in qualche modo…
aiutiamo anche la valvola a funzionare meglio. Le mie conclusioni sono queste: la fibrillazione atriale è molto comune nello scompenso cardiaco ed è associata a un aumento di mortalità. I farmaci antiaritmici sono solo parzialmente efficaci nel mantenere il ritmo, sono poco tollerati e con molti effetti collaterali. L’ablazione nello scompenso è sicura, ci sono tanti studi che lo dimostrano.
Però, attenzione, lo ripeto: qualche volta è necessario fare più di una procedura. Non dobbiamo pensare che una recidiva a distanza di due o tre anni sia una sconfitta. È andata bene due anni, tre anni; si può rifare, si deve rifare. Dobbiamo rallentare l’evoluzione ingravescente della patologia, non arrenderci subito. Una selezione del paziente è molto utile. Inviateci i pazienti appena possibile, prima che la fibrillazione diventi persistente. Grazie.
Patrizio Marzone’s third and last lecture: transcatheter ablation in heart failure patients. The new evidence is truly changing our clinical approach. When to refer patients to the electrophysiologist? I confirm what De Ponti said regarding
the interest we electrophysiologists have in participating in events that are not strictly electrophysiological. It is nice to talk about the electrical signal, but bringing what we do out of our labs and communicating the results to colleagues is a great satisfaction and something that truly helps our patients.
I will try to stay on time and focus on concepts rather than on the studies and publications that I will necessarily present. Atrial fibrillation and heart failure: there is a relationship. Why is it important to treat atrial fibrillation in heart failure? The role of ablation, some scientific evidence with meta-analyses, some experience, and a few suggestions.
It is an old story: there is certainly a very close relationship between atrial fibrillation and heart failure. The two often go together and influence each other. There are many studies; if you have time, I suggest reading this interesting paper from this perspective.
My first suggestion is this. A common mistake among electrophysiologists and clinical cardiologists is to say: “Perfect, this patient has a heart failure problem, let’s look at the heart failure and the atrial fibrillation, and we will think about it later.” Conversely, the electrophysiologist might say: “I think about the atrial fibrillation and forget the rest.” The two must be treated together, absolutely, because they influence each other. If you do not treat both problems more or less simultaneously, you will not get to the bottom of it.
Why? It is a vicious circle: atrial fibrillation causes loss of atrial contraction, therefore impaired ventricular filling, often elevated ventricular rates, and this leads to…
a decrease in ejection fraction, neurohormonal activation, sympathetic stimulation. The drugs we use, maybe initially because we lack reliable echocardiographic data, are negative inotropes. All this leads to perfusion problems, heart failure, atrial fibrillation, and the other dilates.
activation of stretch receptors, an important aspect, neurohormonal modulation and electrophysiological remodeling. When we analyze a patient with persistent or permanent atrial fibrillation, the tissue we see with our mapping systems is no longer healthy endocardium, but fibrosis, amyloid, therefore a pathological tissue. Even the procedures have…
less chance of success than those we would perform in more or less healthy tissue. This is well known, so there is a very close correlation between the two issues. The role of ablation.
The pharmacological therapy we use (I am not talking about heart failure therapy, which is another huge chapter and not within my competence) is known: beta-blockers, occasionally digitoxin, amiodarone. For the rest, there is not much. Some other drugs introduced to the market in recent years have not proven very suitable or effective, and have had many side effects.
Pharmacological therapy is poor and does not help us much. The indication for the ablation procedure must always be considered, especially early on. The patient must be evaluated for a potential electrophysiological procedure. Let us quickly look at some studies.
I will try to be general, not go into numbers because I would bore you. In this rather old but interesting study, there were 81 patients with ejection fraction below 40%, randomized to transcatheter ablation (pulmonary vein isolation).
For those not in the field: we place two catheters inside the left atrium. I prefer to make two separate punctures, some make one, but these are minor choices. A circular catheter maps and verifies the effectiveness of the procedure, plus the ablation catheter that completes the ablation point by point. In this study most patients…
had post-ischemic dilated cardiomyopathy. In the long term, patients treated with ablation fared much better than those with biventricular device implantation plus atrioventricular node ablation.
Beyond efficacy, as a true electrophysiologist, when you say “let’s do an AV node ablation,” it triggers a panic attack. For us, doing AV node ablation is a defeat. Sometimes it is necessary, but we try to do it as little as possible because we consider it inelegant from an electrophysiological point of view.
Another study, the CAMTAF trial, randomized to ablation procedures versus antiarrhythmic therapy.
The procedure is the same, but in this case more complex ablations were also evaluated. I will not go into technical detail because it is a matter of endless discussion. For us electrophysiologists there are several possibilities: you can do pulmonary vein ablation with circles around the veins, then the isolation procedure…
of the posterior wall, make lines. Sometimes they are done, sometimes not, still a matter of debate, not the moment to discuss it. Anyway, the data are these: patients who had ablation fared much better.
Attention: these procedures are technically complex. Patients must be referred to selected centers with high experience from many operators, not a single one. A strong group because a single operator, however skilled, can only do few procedures alone. They often require multiple operators. It is not an exam you do alone, although you can sometimes do it.
If you want to achieve critical mass you have to work as a team. So patients should be treated with great care in high-volume centers with experienced operators. Another randomized study, by Di Biase and other Italian colleagues, 203 patients with persistent atrial fibrillation, randomized to therapy.
The first group, with transcatheter ablation, fared much better than group 2 with antiarrhythmic therapy alone. The last study, quickly, the CASTLE-AF, turned out to be interesting. In this case there were paroxysmal and persistent patients.
Transcatheter ablation versus optimal medical therapy, with endpoint all-cause mortality and hospitalization. Patients with ablation do much better than those on antiarrhythmic therapy. I go quickly because these are graphs and tables that are not very interesting for this discussion.
The interesting thing is the follow-up of 60 months (5 years), that is a long time. Our procedures do not always solve the problem completely. I always tell my patients: in our field, especially with complex substrates, you have to consider the possibility of recurrences. The procedure of atrial fibrillation ablation itself…
Then in heart failure even more so. It is not like accessory pathway ablation, orthodromic tachycardia, which resolves almost always (95-98% of cases). The first time it works, but sometimes you have to redo it. We all have recurrences in our database.
It is a procedure linked to a substrate that inherently has a progressive evolution, that is atrial fibrillation, especially in heart failure.
It is a problem with progressive worsening, it has its own negative evolution. We must do everything possible to block it. The “wait and see” logic does not belong in this specific field. However, this does not mean that the ablation procedure should not be done; on the contrary, it is a reason that invites us to do it.
furthermore, to do the ablation procedure as soon as possible. You have the patient who comes to the clinic with persistent atrial fibrillation of 3, 4, 5 months.
We do not try every possible drug, we do not linger with all conceivable therapies. We do the procedure as soon as possible because these patients, if treated early, do much better. We avoid the progressive negative evolution that leads to transformation of the endocardium into fibrosis, and then to persistent and permanent atrial fibrillation, which is certainly not good for the patient. A meta-analysis quickly.
Ejection fraction before and after ablation improves significantly. Ejection fraction, as seen before, remains an important target. MRI has helped us a lot, but in this specific case it is a fundamental fact: ejection fraction always increases after an ablation procedure.
A clinical case quickly. As I said, the logic is to do the procedure as soon as possible. This is a young man, 37 years old, who came to the emergency room some time ago.
Beyond age, the ECG is very organized, which tells us that it is an arrhythmia that started relatively recently. In my personal strategy, I do not do repeated cardioversions, I do not try every possible drug, because the arrhythmia deteriorates and I cannot get out of it.
This is the echocardiogram. I won’t comment on it to avoid saying inaccurate things. You see the ejection fraction, at least depressed.
depressed. This is the ablation strategy: we only did the pulmonary veins. Personally, as a first approach, I tend to be as non-aggressive as possible, but this is a personal choice. The procedure went well clinically, the result is better immediately after the ablation.
Images that speak for themselves. To stay on topic, a brief mention of the tricuspid valve, which had been forgotten in previous years and now has been reevaluated. We electrophysiologists deal with the tricuspid valve a lot for all the reasons we have seen.
In the specific case of atrial fibrillation, there is an association between tricuspid regurgitation, right heart failure, and atrial fibrillation.
A further indication that may prompt the colleague to refer the patient for ablation relatively quickly is tricuspid regurgitation that starts to become from mild to moderate. Because this type of atrial fibrillation worsens the valve performance, so we correct the arrhythmia and in some way…
we also help the valve to function better. My conclusions are these: atrial fibrillation is very common in heart failure and is associated with increased mortality. Antiarrhythmic drugs are only partially effective in maintaining rhythm, are poorly tolerated, and have many side effects. Ablation in heart failure is safe, there are many studies that demonstrate it.
But attention, I repeat: sometimes it is necessary to perform more than one procedure. We must not think that a recurrence after two or three years is a defeat. It worked for two years, three years; it can be redone, it must be redone. We must slow down the progressive evolution of the disease, not give up immediately. Patient selection is very useful. Refer the patients to us as soon as possible, before the fibrillation becomes persistent. Thank you.
