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Autore/Autori: Federico De Marco
Relazioni storiche – Congresso 2025
Il dott. De Marco illustra la storia della tecnica di riparazione mitralica edge-to-edge transcatetere (TEER), derivata dall’idea chirurgica del Prof.Alfieri e oggi possibile grazie ai devices Mitraclip e Pascal. Sebbene prevalente per l’insufficienza mitralica degenerativa, il trattamento si è dimostrato efficace anche per quella funzionale, per la quale lo studio RESHAPE HF2 ha mostrato la superiorità della TEER vs terapia medica ottimizzata in termini di riduzione di mortalità e riospedalizzazione. Risultato simile si è osservato nello studio MATTHERORN che ha confrontato la TEER vs chirurgia. La TEER è efficace anche nel trattamento delle insufficienze mitraliche acute, causate ad esempio da rottura del muscolo papillare post-infarto e complicae da shock , nei pazienti ad alto rischio chirurgico.
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| Tag | anatomia, devices, eziopatogenesi, funzione, insufficienza mitralica, mitraclip, rischio, risultato, shock, tecnica |
La procedura edge-to-edge transcatetere (TEER) rappresenta l’evoluzione di un’intuizione chirurgica del Professor Alfieri, che proponeva una semplice sutura tra lembo anteriore e posteriore della mitrale. Tradotta in ambito percutaneo con la nascita di Evalve (1999) e successivamente acquisita da Abbott, la tecnologia si basa su una clip con due bracci che afferrano i lembi valvolari, creando un ponte tissutale ricoperto da endotelio. Oggi sono disponibili due sistemi approvati: MitraClip (quarta generazione, quattro taglie) e Pascal (seconda generazione, due taglie, in nitinolo).
I dati GIS italiani mostrano 1.561 procedure nel 2023, con trend di crescita. Negli Stati Uniti, oltre 10.000 impianti annui; il 71% dei pazienti presenta insufficienza mitralica degenerativa primitiva. Lo studio EXPAND G4 su oltre 1.000 pazienti conferma un profilo di sicurezza eccellente: mortalità procedurale 1,3%, stroke 0%, chirurgia post-device <1%. L'efficacia immediata raggiunge quasi il 90% di riparazioni "surgical-like" (insufficienza residua ≤1+), con miglioramenti progressivi grazie all'evoluzione tecnologica della clip e a una migliore selezione dei pazienti.
La selezione si basa sulla complessità anatomica: anatomie semplici, di media complessità e anatomie “rosse” da evitare (lembi calcifici, piccoli anelli, clefts, lembo posteriore corto <5 mm, tethering severo). Le evidenze da trial come RESHAPE-HF2 e studi comparativi con la chirurgia supportano la TEER nei pazienti con insufficienza mitralica funzionale (FE 20-50%) e in quelli con insufficienza atriogenica (atrio sinistro dilatato, ventricolo sinistro non dilatato).
La TEER si applica con successo a un ampio spettro di anatomie: prolasso di lembo posteriore (anatomia “calcio di rigore”), sindrome di Barlow, prolassi bicommissurali, cleft complessi che simulano valvole tricuspidi. Di particolare rilievo è il ruolo emergente nel trattamento dell’insufficienza mitralica acuta su base ischemica (rottura parziale o disfunzione del muscolo papillare), dove il rischio chirurgico è proibitivo. Casi reali mostrano come l’impianto di una o più clip, talora con supporto emodinamico (Impella), possa risolvere il quadro di shock cardiogeno, consentendo la sopravvivenza e il recupero funzionale a lungo termine.
La TEER è una terapia efficace e sicura per i pazienti con insufficienza mitralica degenerativa a rischio chirurgico medio-alto e rappresenta la scelta di prima linea nei pazienti con insufficienza mitralica funzionale già in terapia medica ottimizzata. I risultati a medio termine sono ottimi e il follow-up a lungo termine è in corso.
Transcatheter edge-to-edge repair (TEER) evolved from a surgical intuition by Professor Alfieri, who proposed a simple suture between the anterior and posterior mitral leaflets. Translated into a percutaneous procedure with the founding of Evalve (1999) and later acquired by Abbott, the technology relies on a clip with two arms that grasp the leaflets, creating a tissue bridge subsequently covered by endothelium. Two approved systems are currently available: MitraClip (fourth generation, four sizes) and Pascal (second generation, two sizes, nitinol-based).
Italian GIS data record 1,561 procedures in 2023, with a growing trend. In the United States, over 10,000 implants are performed annually; 71% of patients have primary degenerative mitral regurgitation. The EXPAND G4 study on over 1,000 patients confirms an excellent safety profile: procedural mortality 1.3%, stroke 0%, post-device surgery <1%. Immediate efficacy approaches 90% of "surgical-like" repairs (residual regurgitation ≤1+), with progressive improvement thanks to clip evolution and better patient selection.
Selection is based on anatomic complexity: simple, intermediate, and “red” anatomies to avoid (calcified leaflets, small annuli, clefts, short posterior leaflet <5 mm, severe tethering). Evidence from the RESHAPE-HF2 trial and comparative studies with surgery supports TEER in patients with functional mitral regurgitation (EF 20–50%) and in those with atrial functional regurgitation (dilated left atrium, non-dilated left ventricle).
TEER can be applied successfully to a wide spectrum of anatomies: posterior leaflet prolapse (“penalty kick” anatomy), Barlow’s disease, bicommissural prolapse, complex clefts mimicking tricuspid valves. Notably, its emerging role in acute ischaemic mitral regurgitation (partial papillary muscle rupture or dysfunction) is of particular importance, where surgical risk is prohibitive. Real-life cases demonstrate how implantation of one or more clips, sometimes with haemodynamic support (Impella), can resolve cardiogenic shock, allowing survival and long-term functional recovery.
TEER is an effective and safe therapy for patients with degenerative mitral regurgitation at intermediate-to-high surgical risk and represents the first-line choice in patients with functional mitral regurgitation already on optimal medical therapy. Mid-term results are excellent and longer-term follow-up is ongoing.
Purtroppo il prossimo relatore doveva essere il dottor Carmelo Grasso di Catania, che ha avuto un problema, per cui lo rimpiazzerò io: ho pescato il jolly.
Parliamo di edge-to-edge mitralica e di come stanno cambiando i pazienti che sottoponiamo a questo tipo di trattamento. Il dottor Bedogna ha iniziato con una slide storica sulla TAVI; questa è forse una slide storica su quello che è stato il primo trattamento riconosciuto di edge-to-edge transcatetere, ovvero la MitraClip. Nasce da un’idea di riparazione mitralica del professor Alfieri, che lavora qui vicino a noi, che tutti conosciamo e che probabilmente ha operato.
anche qualcuno dei vostri pazienti che seguite come cardiologo clinico: una riparazione semplice con un punto che congiungesse il lembo anteriore e il lembo posteriore della mitrale. È un’idea semplice che quindi non è stato difficile tradurre in ambito transcatetere. Nel 1999 è stata incorporata la Ivalve, una piccola start-up poi comprata nel 2008 da Abbott, con questo medico che ha partecipato allo sviluppo.
della tecnologia. La tecnologia transcatetere è un impianto, una clip con due braccia che si chiudono in modo da connettere il lembo anteriore e il lembo posteriore. Nel corso delle settimane e dei mesi successivi all’impianto, l’intera struttura viene ricoperta da endotelio e si crea quindi un tissue bridge tra i due lembi.
La terapia sta diffondendosi; questi sono dati GISE sulla diffusione della terapia in Italia. Sono stati fatti 1561 casi nel 2023; i dati del 2024 non ci sono ancora. È una procedura che, a parte la caduta nell’anno pandemico, tende a crescere nel tempo perché è una procedura efficace e sicura per i nostri pazienti.
Cosa succede oltreoceano, dove le raccomandazioni sono diverse e la numerosità è diversa. Questi sono dati del TVT Registry, un registro che raccoglie tutte le procedure transcatetere statunitensi a diverse decine di migliaia di pazienti, perché nel 2019, per esempio, sono stati trattati in un solo anno più di 10.000 pazienti con edge-to-edge mitralica negli Stati Uniti. Quello che è più interessante è quest’altra slide, che divide…
i pazienti del TVT Registry in base al tipo di eziologia, permettendoci di capire qual è il paziente tipo trattato con questa tecnologia. Vedete che la stragrande maggioranza dei pazienti trattati, il 71%, sono pazienti con insufficienza mitralica primitiva degenerativa, mentre solo il 15-16% sono pazienti con insufficienza mitralica…
secondaria.
Attualmente ci sono due tecnologie approvate per l’utilizzo clinico: la MitraClip, che ha raggiunto la quarta generazione, e il Pascal, che ha raggiunto la seconda generazione. All’orizzonte si affacciano altre tecnologie che, con un’idea simile, arriveranno anche in Europa nei prossimi anni. Quali sono le differenze tra questi due dispositivi? La MitraClip esiste in quattro diverse taglie, quindi ci sono quattro clip…
che si possono impiantare, mentre il Pascal ha solo due taglie. Ma la differenza sostanziale è che la MitraClip è un sistema a chiusura attiva, costituito d’acciaio, mentre il Pascal è un sistema in nitinolo, un metallo a memoria di forma. Forse ci sono anche piccole differenze nella disposizione degli elementi di ritenzione, ma sostanzialmente possiamo dire che entrambe le tecnologie permettono di trattare…
con simile efficacia le diverse anatomie dei nostri pazienti.
Giusto uno studio per presentare i risultati: l’Expan G4 è uno studio a cui avevamo partecipato anche insieme al dottor Bedoni. Dopo la diffusione della quarta generazione di MitraClip attraverso diverse decine di centri, sia in Europa che negli Stati Uniti, ha arruolato più di mille pazienti in centri ad alto volume e ha valutato i risultati clinici in una popolazione trattata al giorno d’oggi.
È importante condividere questo messaggio: l’edge-to-edge con MitraClip è una terapia sicura per i nostri pazienti. La mortalità su oltre mille pazienti real-world trattati con la G4 è stata dell’1,3%, il tasso di stroke 0%.
la chirurgia correlata post-device è stata inferiore all’1%, dati che confermano la sicurezza di questa terapia. A questo livello di sicurezza si associa, in centri esperti, un’ottima efficacia: risultati surgical-like, cioè con al più un’insufficienza residua di grado 1, ottenuti nel 90% dei pazienti.
A un anno la durata di questo repair è stata efficace. Chiaramente il follow-up prosegue, bisognerà vedere cosa succede a lungo termine, ma a medio e breve termine i risultati sono ottimali. Soprattutto mettendo in prospettiva questo tipo di…
Risultati con l’evoluzione nel tempo della clip: si vede che c’è stato un miglioramento tecnico importante fino a raggiungere quasi il 90% di repair surgical-like con edge-to-edge in questi pazienti, e si è osservata parallelamente una riduzione progressiva della mortalità, dovuta ovviamente a una migliore selezione dei pazienti.
Come si selezionano questi pazienti? Questo è un lavoro interessante dell’amico Scott Lim, che distingue le anatomie semplici, quelle di media complessità e invece quelle che è meglio evitare.
Attualmente, le anatomie rosse sono quelle che presentano un elevato rischio di stenosi. Chiaramente, più clip impiantiamo, più ridurremo l’area valvolare dei pazienti e più avremo rischio di lasciarli con una stenosi. Pazienti con lembi calcifici, calcificazione anulare o piccoli anelli di partenza vanno guardati con sospetto, così come ci sono anatomie dove non riusciremo in modo efficace a…
ridurre l’insufficienza mitralica. Sono pazienti con significativa complessità valvolare: presenza di cleft, lembo posteriore corto (al di sotto dei 5 mm) è difficile da graspare, per cui sono anatomie da evitare o da trattare con cura, così come il tethering severo o gap di coaptazione significativi.
Ci sono due studi che voglio citare, interessanti, che hanno dato alcune risposte cliniche non chiare. Il Reshape HF2 è uno studio che ha…
on top dei risultati del COAPT e del MITRA-FR, che sappiamo hanno dato risultati contrastanti per pazienti con insufficienza mitralica funzionale. Questo studio ha randomizzato 500 pazienti a terapia medica contro TEER mitralica con MitraClip, con FE tra 20 e 50% e IM significativa. Il risultato è stato che il numero di ospedalizzazioni…
e di morte cardiovascolare nei due anni successivi di follow-up è stato significativamente più basso nei pazienti trattati con TEER, e a questo si è associato anche un miglioramento significativo della qualità di vita. Per cui in qualche modo è un altro studio favorevole a supportare il trattamento con TEER nei pazienti con insufficienza mitralica funzionale. Un altro studio che mancava ha randomizzato i pazienti a TEER…
mitralica contro chirurgia di repair o replacement, anche in pazienti con FE superiore al 20%. Anche in questo caso, il composito di morte, ospedalizzazione, reintervento mitralico, LVAD o stroke è stato un po’ più basso nel gruppo TEER, seppure in modo non significativo. Il vantaggio nel TEER è stato un profilo di sicurezza migliore, per cui è una terapia che ha…
risultati equivalenti, meno invasiva e più sicura. In qualche modo è supportata la superiorità di questa terapia.
Altri pazienti trattati al giorno d’oggi sono quelli con insufficienza mitralica di tipo atriogenico. Abbiamo raccolto dati insieme a Bedogni attraverso più centri italiani. Abbiamo visto che hanno un outcome favorevole quando trattati con MitraClip. Qui ne vediamo un caso: un atrio sinistro molto grande con ventricolo sinistro che funziona bene. Un’anatomia di questo genere non è sempre facile…
ma insomma i risultati sono spesso buoni. Qui vedete una MitraClip XTW impiantata al centro valvola, che ha dato un buon risultato.
Altri pazienti: una carrellata di pazienti tipo con casi clinici. Questo è un prolasso della porzione centrale del lembo posteriore con flail e corda rotta, ben visibile all’eco 3D. Purtroppo il pointer ha la pila scarica, ma si vede bene al centro.
La corda rotta è una delle anatomie – non voglio dire calcio di rigore – ma sicuramente dove ci aspettiamo un ottimo risultato con la TEER. Il paziente anziano ad alto rischio chirurgico con questo tipo di anatomia in genere viene bene. Questo paziente è stato trattato con un Pascal grosso, il P10, che aveva…
Un’attivazione indipendente delle braccia, ora disponibile anche per MitraClip. Con questo dispositivo, largo circa 10 mm, si è riusciti a prendere tutto il prolasso, ottenendo un repair sicuramente molto efficace.
Possiamo trattare anche anatomie più complesse, bisogna ovviamente stare più attenti. I Barlow hanno un follow-up che magari non è così efficace come i degenerativi semplici, ma sicuramente, quando i pazienti sono ad alto rischio chirurgico, la TEER mitralica può essere una soluzione anche per loro. Qui vediamo un prolasso bicommissurale, al 3D…
rende più l’idea: vediamo A1 e P1 che prolassano entrambi, prolassa tutto il lembo posteriore, ci sono due jet significativi, uno laterale e uno mediale. In questo caso si è deciso di trattare prima…
la commissura anterolaterale, anche se in genere conviene partire dalla mediale per semplicità tecnica. Questo è il risultato con un’insufficienza mitralica residua tutto sommato accettabile, vista l’entità del rigurgito di partenza.
Questa è un’altra anatomia per vedere una complessità crescente. Sembra una valvola tricuspide perché ha un grosso cleft centrale, ma è assolutamente una mitrale che perdeva sia dal doppio prolasso sia lateralmente al cleft. In questo caso sono state impiantate due clip XTW, una nella zona mediale e una nella regione centrolaterale, in modo da creare un triple orifice. In effetti può sembrare una tricuspide…
invece è una mitrale. Qui vedete sulla sinistra il jet di rigurgito di partenza e poi un’insufficienza mitralica residua accettabile.
Un altro setting interessante è quello dei pazienti con insufficienza mitralica acuta, dove il rischio chirurgico è sicuramente proibitivo. Questa è una signora anziana, 82 anni, che si presenta con uno STEMI inferiore dovuto a questa lesione…
trombotica della coronaria destra, trattata con stent. Dopo tre giorni dal trattamento, la signora non va bene dal punto di vista emodinamico: ha bisogno di dobutamina, levosimendan, infusione di furosemide; inizia a scivolare verso il quadro di bassa portata, PO2 bassa, lattati in aumento, necessità di ventilazione non invasiva. La causa è una…
insufficienza mitralica acuta, FE 45%, con disfunzione del muscolo papillare posteromediale che causa questa insufficienza mitralica.
che vedete nell’immagine ferma – purtroppo non gira – ma questo jet eccentrico diretto verso la porzione posterolaterale viene trattato in acuto con l’impianto di una…
clip XDW che risolve il rigurgito e permette alla signora di recuperare un compenso emodinamico e uscire dal quadro di bassa portata, con recupero della funzione renale e parziale recupero della FE, e poi viene dimessa. Ultimo caso, sempre acuto: io credo che in questo setting, nel tempo, questa terapia andrà veramente ad aiutare molti di questi pazienti.
Giovane, 54 anni, con arteria circonflessa chiusa, trattato acutamente con impianto di stent. Anche lui scivola in un quadro di bassa portata dopo circa dieci ore dall’angioplastica. La FE è marcatamente depressa, 25%; vedete la lastra completamente bianca per polmone imbibito. Questa è la causa: una rottura parziale del papillare…
anterolaterale, con questo enorme jet diretto anteriormente. Si vede bene nell’immagine a destra il papillare rotto. Il signore ha un rischio chirurgico proibitivo, è anche pieno di antiaggreganti perché ha appena fatto l’angioplastica. Si discute con i chirurghi: nonostante la giovane età, la TEER mitralica può essere una buona terapia per portarlo fuori dallo shock e poi si vedrà. Viene portato in sala.
In sala, posizionato un Impella che non ha un grande effetto acuto sull’emodinamica. Ciò che ha un effetto acuto è il posizionamento della MitraClip e la riparazione della valvola mitralica del papillare rotto. Vedete: la prima clip viene impiantata, questo è il rigurgito residuo dopo la prima clip; si decide quindi di completare il repair in questo quadro acuto impiantando una seconda clip, con un buon…
Risultato finale: vedete il doppio contorno dell’Impella attraverso la valvola aortica, il rigurgito residuo nell’immagine a sinistra più che accettabile. Il paziente esce dal quadro di shock, seppure lentamente, ha un recupero completo e poi fa la sua storia clinica, e sta ancora bene a un follow-up di oltre due anni.
Per cui concludo dicendo che la TEER mitralica è una terapia efficace per i pazienti con insufficienza mitralica degenerativa a rischio chirurgico medio e alto, ed è sicuramente la terapia di scelta in pazienti con insufficienza mitralica funzionale che hanno già una terapia medica ottimizzata. I risultati acuti sono ottimi, così come quelli a medio termine, e ovviamente prosegue il follow-up a più lungo termine. Grazie dell’attenzione.
Unfortunately, the next speaker was supposed to be Dr. Carmelo Grasso from Catania, but he had a problem, so I will replace him: I drew the joker.
Let’s talk about edge-to-edge mitral and how the patients we treat with this approach are changing. Dr. Bedogna started with a historical slide on TAVI; this is perhaps a historical slide on what was the first recognized transcatheter edge-to-edge treatment, the MitraClip. It originates from a mitral repair idea by Professor Alfieri, who works near us, whom we all know and who has probably operated.
also some of your patients you follow as a clinical cardiologist: a simple repair with a stitch connecting the anterior and posterior leaflets of the mitral valve. It is a simple idea, so it was not difficult to translate into a transcatheter approach. In 1999, Ivalve, a small start-up later bought by Abbott in 2008, incorporated it, with this physician participating in the development.
of the technology. The transcatheter technology is an implant, a clip with two arms that close to connect the anterior and posterior leaflets. Over the weeks and months after implantation, the entire structure is covered by endothelium, creating a tissue bridge between the two leaflets.
The therapy is spreading; these are GISE data on the spread of therapy in Italy. 1561 cases were performed in 2023; 2024 data are not yet available. It is a procedure that, apart from the pandemic drop, tends to grow over time because it is effective and safe for our patients.
What happens overseas, where recommendations and volumes are different? These are data from the TVT Registry, a registry collecting all US transcatheter procedures with tens of thousands of patients. For instance, in 2019 alone, more than 10,000 patients were treated with edge-to-edge mitral in the United States. What is more interesting is this other slide, which divides…
the TVT Registry patients by type of etiology, allowing us to understand the typical patient treated with this technology. You see that the vast majority of treated patients, 71%, are patients with primary degenerative mitral regurgitation, while only 15-16% are patients with mitral regurgitation…
secondary.
Currently, two technologies are approved for clinical use: the MitraClip, which has reached the fourth generation, and the Pascal, which has reached the second generation. Other technologies with a similar idea are on the horizon and will arrive in Europe in the coming years. What are the differences between these two devices? The MitraClip comes in four different sizes, so there are four clips…
that can be implanted, while the Pascal has only two sizes. But the substantial difference is that the MitraClip is an active closure system made of steel, while the Pascal is a nitinol system, a shape-memory metal. There may also be small differences in the arrangement of retention elements, but essentially we can say that both technologies allow treating…
with similar efficacy the different anatomies of our patients.
Just one study to present results: the Expan G4 is a study in which we participated together with Dr. Bedoni. After the spread of the fourth generation MitraClip across dozens of centers, both in Europe and the United States, it enrolled more than a thousand patients in high-volume centers and evaluated clinical outcomes in a contemporary treated population.
It is important to share this message: edge-to-edge with MitraClip is a safe therapy for our patients. Mortality among over one thousand real-world patients treated with the G4 was 1.3%, the stroke rate was 0%.
device-related surgery was less than 1%, data confirming the safety of this therapy. At this level of safety, in experienced centers, excellent efficacy is associated: surgical-like results, i.e., with at most grade 1 residual regurgitation, were achieved in 90% of patients.
At one year, the durability of this repair was effective. Clearly, follow-up continues; we will need to see what happens long-term, but short- and medium-term results are optimal. Especially putting in perspective this type of…
Results with the evolution of the clip over time: there has been significant technical improvement, reaching almost 90% surgical-like repair with edge-to-edge in these patients, and a parallel progressive reduction in mortality, obviously due to better patient selection.
How are these patients selected? This is an interesting work by our friend Scott Lim, who distinguishes simple anatomies, those of medium complexity, and those best avoided.
Currently, red anatomies are those with a high risk of stenosis. Clearly, the more clips we implant, the more we reduce the valve area and the higher the risk of leaving patients with stenosis. Patients with calcified leaflets, annular calcification, or small annular starting points should be viewed with suspicion, as well as anatomies where we may not effectively…
reduce mitral regurgitation. These are patients with significant valvular complexity: presence of cleft, short posterior leaflet (below 5 mm) difficult to grasp, so these are anatomies to avoid or treat with caution, as well as severe tethering or significant coaptation gaps.
I want to mention two interesting studies that provided some unclear clinical answers. The Reshape HF2 is a study that…
on top of the results from COAPT and MITRA-FR, which we know gave conflicting results for patients with functional mitral regurgitation. This study randomized 500 patients to medical therapy versus mitral TEER with MitraClip, with EF between 20 and 50% and significant MR. The result was that the number of hospitalizations…
and cardiovascular death over two years of follow-up was significantly lower in patients treated with TEER, and this was also associated with a significant improvement in quality of life. So in a way, it is another study supporting TEER treatment in patients with functional mitral regurgitation. Another study that was missing randomized patients to TEER…
mitral repair or replacement, also in patients with EF greater than 20%. Here too, the composite of death, hospitalization, mitral reintervention, LVAD, or stroke was slightly lower in the TEER group, albeit not significantly. The advantage of TEER was a better safety profile, so it is a therapy that has…
equivalent results, less invasive and safer. In a way, the superiority of this therapy is supported.
Other patients treated nowadays are those with atrial-type mitral regurgitation. We collected data together with Bedogni across multiple Italian centers. We found that they have a favorable outcome when treated with MitraClip. Here we see a case: a very large left atrium with a well-functioning left ventricle. This kind of anatomy is not always easy…
but the results are often good. Here you see a MitraClip XTW implanted at the valve center, which gave a good result.
Other patients: a review of typical patients with some clinical cases. This is a prolapse of the central portion of the posterior leaflet with flail and a ruptured chord, well visible on 3D echo. Unfortunately, the pointer has a dead battery, but it is clearly visible in the center.
A ruptured chord is one of those anatomies – I don’t want to say a penalty kick – but certainly where we expect an excellent result with TEER. The elderly patient at high surgical risk with this type of anatomy usually does well. This patient was treated with a large Pascal, the P10, which had…
Independent arm actuation, now also available for MitraClip. With this device, about 10 mm wide, we were able to grasp the entire prolapse, achieving a certainly very effective repair.
We can also treat more complex anatomies, but we obviously need to be more careful. Barlow valves have a follow-up that may not be as effective as simple degenerative ones, but certainly, when patients are at high surgical risk, mitral TEER can be a solution for them as well. Here we see a bicommissural prolapse, on 3D…
gives a better idea: we see A1 and P1 both prolapsing, the entire posterior leaflet prolapses, there are two significant jets, one lateral and one medial. In this case, it was decided to treat the anterolateral commissure first…
the anterolateral commissure, although generally it is better to start from the medial one for technical simplicity. This is the result with residual mitral regurgitation that is all in all acceptable, given the severity of the initial regurgitation.
This is another anatomy to see increasing complexity. It looks like a tricuspid valve because it has a large central cleft, but it is absolutely a mitral valve that was leaking both from the double prolapse and laterally to the cleft. In this case, two XTW clips were implanted, one in the medial zone and one in the centrolateral region, creating a triple orifice. In effect, it may look like a tricuspid…
but it is a mitral. Here on the left you see the initial regurgitant jet and then an acceptable residual mitral regurgitation.
Another interesting setting is patients with acute mitral regurgitation, where surgical risk is certainly prohibitive. This is an elderly woman, 82 years old, presenting with an inferior STEMI due to this thrombotic lesion…
of the right coronary artery, treated with stent. Three days after treatment, the woman is not doing well hemodynamically: she needs dobutamine, levosimendan, furosemide infusion; she begins to slip into a low-output state, low PO2, rising lactate, need for non-invasive ventilation. The cause is…
acute mitral regurgitation, EF 45%, with dysfunction of the posteromedial papillary muscle causing this mitral regurgitation.
which you see in the still image – unfortunately it is not moving – but this eccentric jet directed toward the posterolateral portion is treated acutely by implanting a…
XDW clip that resolves the regurgitation and allows the woman to recover hemodynamic compensation and exit the low-output state, with recovery of renal function and partial EF recovery, and then she is discharged. Last case, also acute: I believe that in this setting, over time, this therapy will truly help many of these patients.
Young, 54 years old, with a closed circumflex artery, treated acutely with stent implantation. He also slips into a low-output state about ten hours after angioplasty. EF is markedly depressed, 25%; you see the chest X-ray completely white from pulmonary congestion. The cause is a partial rupture of the anterolateral papillary muscle…
with this huge jet directed anteriorly. The ruptured papillary muscle is well seen in the image on the right. The man has prohibitive surgical risk, and he is also loaded with antiplatelet agents because he just had angioplasty. We discuss with the surgeons: despite his young age, mitral TEER may be a good therapy to bring him out of shock, and then we will see. He is taken to the catheterization laboratory.
In the lab, an Impella is placed, which does not have a great acute effect on hemodynamics. What has an acute effect is the placement of the MitraClip and the repair of the mitral valve with the ruptured papillary muscle. You see: the first clip is implanted, this is the residual regurgitation after the first clip; we then decide to complete the repair in this acute setting by implanting a second clip, with a good…
Final result: you see the double contour of the Impella through the aortic valve, the residual regurgitation on the left image is more than acceptable. The patient comes out of the shock state, albeit slowly, has a complete recovery, and then goes on his clinical course, and is still doing well at over two years of follow-up.
So I conclude by saying that mitral TEER is an effective therapy for patients with degenerative mitral regurgitation at intermediate and high surgical risk, and it is certainly the therapy of choice in patients with functional mitral regurgitation who already have optimized medical therapy. Acute results are excellent, as are medium-term results, and longer-term follow-up is ongoing. Thank you for your attention.
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