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Autore/Autori: Francesco Musca
Relazioni storiche – Congresso 2025
L’amiloidosi cardiaca è una malattia sistemica eterogenea, la cui prognosi è determinata dal coinvolgimento cardiaco. La diagnosi tempestiva si basa sull’identificazione di “red flags” cliniche e sull’imaging multimodale. L’ecocardiogramma con la metodica di strain longitudinale, è cruciale per la diagnosi differenziale, individuando il tipico “apical sparing” . La Risonanza Magnetica offre una caratterizzazione tissutale precisa, quantificando il volume extracellulare. La scintigrafia con tracciante osseo è fondamentale per la diagnosi eziologica non invasiva delle forme da transtiretina.
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| Tag | amiloidosi, cardiomiopatia ipertrofica, diagnosi, ecg, eco, imaging, prognosi, rm, scompenso, terapia. |
L’amiliadosi è una malattia sistemica con interessamento multiorgano, ma il cuore detta la prognosi. L’amiloidosi AL (da catene leggere) è un’emergenza: se non diagnosticata tempestivamente, la sopravvivenza può essere inferiore ai sei mesi. Data la presentazione clinica eterogenea e l’overlap con altre condizioni, è necessario un approccio “red flag likes”, che integri elementi clinici, biochimici e di imaging per sospettare la malattia e giungere a una diagnosi precoce. Questo approccio ha cambiato l’epidemiologia: l’incidenza di amiloidosi cardiaca è in forte crescita, non per un aumento reale dei casi ma per la maggiore capacità diagnostica e per l’arrivo di terapie specifiche.
L’ecocardiografia transtoracica è la metodica di prima linea. Di fronte a un fenotipo ipertrofico, l’amiloidosi deve entrare in diagnosi differenziale. I segni tipici sono: ipertrofia concentrica simmetrica (da infiltrazione interstiziale, più che da vera ipertrofia miocitaria), interessamento biventricolare, piccolo versamento pericardico. Lo spessore parietale va indicizzato per l’altezza, soprattutto nelle donne (dove spesso è solo lievemente aumentato). L’ispessimento del setto interatriale e delle valvole, e l’associazione con stenosi aortica (specie low-flow low-gradient), sono ulteriori elementi di sospetto. Funzionalmente, vi è una tipica riduzione dello strain longitudinale globale con risparmio dell’apice (“apical sparing”) e un rapporto FE/strain >4, sensibile e specifico. Lo strain del ventricolo destro (<17%) e la funzione atriale sono importanti marcatori prognostici.
L’ECG mostra bassi voltaggi, discrepanza voltaggio/massa (ipertrofia ecocardiografica con voltaggi ridotti), QS anteriore, ritardi di conduzione. L’associazione tra clinica, ECG ed eco è dirimente. La RM aggiunge caratterizzazione tissutale: late enhancement subendocardico diffuso o transmurale, T1 nativo marcatamente allungato, volume extracellulare (ECV) >40% (fortemente suggestivo). Il mapping parametrico pre-contrasto con T1 >1100 ms può già orientare la diagnosi senza somministrare gadolinio. I pattern di LGE e i valori di T1/ECV stratificano la prognosi.
La scintigrafia con traccianti ossei ha rivoluzionato la diagnosi non invasiva dell’ATTR, ma non è la panacea: va esclusa prima una discrasia plasmacellulare; esistono falsi positivi (es. alcune forme AL) e mutazioni ATTR con scintigrafia negativa. La PET con nuovi traccianti (es. Florbetapir) permette di discriminare AL da ATTR e di quantificare il carico di amiloide.
Amyloidosis is a systemic disease with multiorgan involvement, but the heart determines the prognosis. AL amyloidosis (light chain) is an emergency: if not diagnosed promptly, survival can be less than six months. Given the heterogeneous clinical presentation and overlap with other conditions, a “red flag likes” approach is needed, integrating clinical, biochemical, and imaging elements to suspect the disease and reach an early diagnosis. This approach has changed epidemiology: the incidence of cardiac amyloidosis is sharply increasing, not due to a real increase in cases but to improved diagnostic capability and the arrival of specific therapies.
Transthoracic echocardiography is the first-line imaging. Faced with a hypertrophic phenotype, amyloidosis must enter the differential diagnosis. Typical signs are: symmetric concentric hypertrophy (from interstitial infiltration, rather than true myocyte hypertrophy), biventricular involvement, and a small pericardial effusion. Wall thickness should be indexed for height, especially in women (where it is often only slightly increased). Thickening of the interatrial septum and valves, and the association with aortic stenosis (especially low-flow low-gradient), are additional clues. Functionally, there is a typical reduction in global longitudinal strain with apical sparing and an EF/strain ratio >4, which is sensitive and specific. Right ventricular strain (<17%) and atrial function are important prognostic markers.
The ECG shows low voltages, voltage/mass discrepancy (echocardiographic hypertrophy with reduced voltages), anterior QS, conduction delays. The combination of clinical, ECG, and echo findings is decisive. MRI adds tissue characterisation: diffuse subendocardial or transmural late enhancement, markedly prolonged native T1, extracellular volume (ECV) >40% (highly suggestive). Pre-contrast parametric mapping with T1 >1100 ms can already orient the diagnosis without gadolinium administration. LGE patterns and T1/ECV values stratify prognosis.
Bone-tracer scintigraphy has revolutionised the non-invasive diagnosis of ATTR, but it is not a panacea: a plasma cell dyscrasia must first be excluded; there are false positives (e.g., some AL forms) and ATTR mutations with negative scintigraphy. PET with novel tracers (e.g., Florbetapir) can discriminate AL from ATTR and quantify the amyloid burden.
Il mio compito iniziale è parlare del ruolo dell’imaging nella diagnosi di amiloidosi. L’amiloidosi è una malattia sistemica.
Chi mi seguirà lo dettaglierà meglio, ma l’amiloidosi ha un interessamento multiorgano. Il cuore è quello che detta la prognosi. È una malattia eterogenea e spesso complessa, non facile da diagnosticare. Alcune forme, come accennato dalla dottoressa Chelsea,
Devono essere diagnosticate in tempi rapidi perché sono emergenze. L’amiloidosi AL, legata alle gammopatie monoclonali, è un’emergenza: se il paziente non ha una diagnosi tempestiva, rischia di non farcela entro sei mesi.
Questo fa sì che, in una sindrome che è un overlap di quadri clinici con sintomi eterogenei, dobbiamo essere degli investigatori per individuare elementi clinici a volte nascosti o subdoli, per sospettare la malattia e arrivare a una diagnosi.
L’approccio “red flags” è quello che, nell’ambito delle cardiomiopatie, ci permette di sospettare questa malattia. Ci sono red flags cliniche, cardiache ed extra-cardiache.
Le red flags cardiache includono aspetti clinici, biochimici e di imaging. L’imaging è spesso uno dei primi strumenti che permette di sospettare la malattia. Questo approccio ha fatto sì che l’epidemiologia di una malattia considerata rara sia cambiata.
Lo vedete su studi che confermano lo stesso trend: la prevalenza e l’incidenza sono aumentate negli anni. Non perché ci sono più casi, ma perché è migliorata la capacità diagnostica e di diagnosi differenziale di fronte a una cardiomiopatia fenotipo ipertrofico. Inoltre, su una malattia che era praticamente incurabile fino a qualche anno fa, abbiamo terapie specifiche in grado di influire significativamente sull’evoluzione.
A ragione di ciò, l’imaging ha giocato un ruolo dominante, essendo un elemento estremamente importante che ha permesso di migliorare la diagnosi e la diagnosi differenziale. L’imaging è multimodale: le metodiche sono diverse e complementari, e le informazioni vanno integrate per giungere a una diagnosi.
Abbiamo l’ecocardiogramma, la risonanza magnetica, le metodiche di medicina nucleare. Cercheremo di analizzarle singolarmente, ma è importante che sia un imaging multimodale, perché il loro ruolo è diverso nelle diverse fasi della malattia: dal sospetto alla diagnosi conclamata, al follow-up, alla valutazione funzionale, al monitoraggio durante la terapia. Sicuramente l’ecocardiogramma è…
L’ecocardiogramma è la prima e principale metodica di imaging per la valutazione di questi pazienti con sospetta o accertata malattia. Su dati del National Medical Center di Londra, vedete che l’ecocardiogramma e la valutazione cardiologica sono predominanti per i pazienti riferiti con sospetto.
Ma l’ecocardiogramma, oltre a generare il sospetto, è in grado di fornire informazioni per la diagnosi differenziale, la valutazione morfo-funzionale, la stratificazione prognostica, la guida alla scelta del trattamento, e lo screening e la valutazione di follow-up.
Non è facile districarsi negli aspetti di diagnosi differenziale, perché ci troviamo di fronte a una cardiomiopatia fenotipo ipertrofico, dove l’aumento dello spessore delle pareti entra in diagnosi differenziale con molte condizioni: cardiopatia ipertensiva, cardiomiopatia ipertrofica sarcomerica, forme da accumulo, ecc. L’approccio qual è?
Nel fare l’ecocardiogramma, dobbiamo avere un occhio particolare per cogliere gli aspetti di infiltrazione nascosti dell’ipertrofia. Tipicamente, questi cuori hanno una pseudo-ipertrofia, perché l’aumento dello spessore delle pareti è legato all’infiltrazione a livello interstiziale.
Tipicamente con geometria concentrica e simmetrica, interessamento biventricolare molto frequente, piccolo versamento pericardico. Sono elementi che ci aiutano a cogliere aspetti aggiuntivi oltre all’ipertrofia ventricolare. Prestate attenzione allo spessore delle pareti, che non è lo stesso se valutiamo un uomo o una donna.
Esiste una differenza di genere: nelle donne spesso gli spessori sono minori, non il classico “bisteccone”. Il gruppo di Pisa ha sottolineato l’importanza di indicizzare lo spessore per l’altezza elevata a 2,7. Nell’immagine a destra, due pazienti: un uomo e una donna con cardiomiopatia amiloidotica; la donna ha uno spessore solo poco al di sopra del normale.
Altri aspetti di infiltrazione includono l’interessamento delle valvole e del setto interatriale con ispessimento. A livello valvolare possiamo cogliere diversi gradi di valvolopatia. Parlando di valvole, non possiamo non citare la forte associazione, soprattutto per le forme TTR e wild-type, con la stenosi aortica.
È un’associazione frequente e spesso si tratta di stenosi aortica low-flow, low-gradient. Ci troviamo di fronte a un’ipertrofia parietale inappropriata rispetto al sovraccarico pressorio, con rilevanza prognostica che aiuta nella scelta del trattamento. Oggi siamo nell’epoca del trattamento transcatetere, per cui non è sempre facile candidare e discriminare i pazienti al trattamento.
I colleghi emodinamisti hanno capito che quando hanno un paziente con stenosi aortica che presenta tunnel carpale (soprattutto bilaterale), età avanzata, ritardi di conduzione all’ECG, una curva di troponina a plateau, sono tutti elementi che devono farci sospettare e indirizzare lo screening per amiloidosi cardiaca.
Elementi funzionali: tipicamente frazione di eiezione preservata o funzione sistolica solo lievemente ridotta. Geometria concentrica con camera ventricolare molto piccola, stroke volume fisso.
Per questo in alcuni casi tollerano male la terapia beta-bloccante, perché la frequenza è un meccanismo compensatorio per mantenere la portata. Ma a fronte di ciò, lo studio della funzione longitudinale con lo strain si è rivelato promettente.
Lo studio della funzione longitudinale con lo strain, in particolare lo strain longitudinale, si è rivelato estremamente promettente per identificare i pazienti, guidare la diagnosi differenziale, stratificare la prognosi e valutare la risposta alla terapia specifica. Un lavoro di oltre dieci anni fa ha dimostrato come il parametro di riduzione dello strain longitudinale globale con una particolare distribuzione – prevalente interessamento delle porzioni basali e medie, risparmiando l’apice – sia caratteristico.
Il pattern di apical sparing (o “cherry on the top”) si è dimostrato sensibile e specifico per discriminare l’amiloidosi da altre forme di ipertrofia.
Questo pattern ha aperto la strada ad altri indici, tra cui il rapporto frazione di eiezione-strain. Se superiore a 4, si è dimostrato più potente dello strain longitudinale globale singolo per identificare l’amiloidosi cardiaca.
Il messaggio è che di fronte a un paziente con ipertrofia ventricolare sinistra, è mandatorio analizzare la funzione longitudinale con gli indici di strain.
Lo strain è anche prognostico, in particolare sul ventricolo destro. Uno strain longitudinale della parete libera del ventricolo destro inferiore al 17% identifica quadri con importante interessamento del ventricolo destro, con risvolto prognostico.
Confermato in diversi studi, sia nelle forme AL che in quelle da transtiretina, ed è importante anche per guidare la risposta terapeutica.
In pazienti sottoposti a terapia specifica (chemioterapia per AL, stabilizzatori o terapie geniche per transtiretina), un miglioramento degli indici di strain è stato osservato in pazienti con risposta ematologica completa o in quelli trattati con Tafamidis.
L’amiloidosi cardiaca è stata sempre etichettata come cardiopatia ipertrofica con fisiologia restrittiva. La disfunzione diastolica è importante da valutare perché correla con i sintomi, al di là del pattern trasmitralico.
Può non essere obbligatoriamente restrittivo, ma la stima delle pressioni di riempimento tramite E/e’ o altri indici ci permette di avere un’idea clinica del peso della disfunzione diastolica.
Non dimentichiamo la funzione atriale sinistra. L’atrio correla con la gravità della cardiomiopatia atriale e stratifica il rischio tromboembolico, elevato in questi pazienti al di là della fibrillazione atriale.
Un aspetto fondamentale nella pratica clinica: non possiamo valutare l’ecocardiogramma senza aver visto l’elettrocardiogramma. L’ECG, come visto nella cardiomiopatia ipertrofica, fornisce informazioni che spesso anticipano le manifestazioni morfologiche ecocardiografiche.
Questi sei elettrocardiogrammi mostrano pazienti ecocardiograficamente analoghi, ma con ECG drammaticamente diversi, che identificano forme di cardiopatia diverse.
Nell’amiloidosi, ci sono elementi ECG come bassi voltaggi (non sempre presenti, ma quando ci sono devono allertare), QS anteriore, ritardi di conduzione. Un recente lavoro del gruppo di Firenze ha mostrato che l’amiloidosi da transtiretina, rispetto ad altre cardiomiopatie ipertrofiche, presenta più frequentemente ritardi di conduzione intraventricolare e anomalie del voltaggio del QRS.
Non è tanto il voltaggio in sé, ma la discrepanza tra voltaggio elettrico e massa ecocardiografica. C’è una forte discrepanza tra lo spessore del setto e il voltaggio all’ECG.
Se partiamo da una valutazione ecocardiografica, questa è un’immagine che spesso mostro durante le mie relazioni: quattro pazienti ecocardiograficamente quasi sovrapponibili, ma se associo un elettrocardiogramma estremamente diverso, e aggiungo elementi clinici (età, storia, sintomi), tra i quattro il paziente C è quello che più fa sospettare un interessamento cardiaco amiloidotico. Era un caso di transtiretina wild-type.
Oltre l’eco, cosa abbiamo? Dalla fase di sospetto, passiamo alla risonanza magnetica. La risonanza magnetica, oltre a una valutazione morfo-funzionale più precisa dell’eco, permette la caratterizzazione tessutale, avvicinandosi all’istologia.
Guida in modo più dettagliato nella diagnosi differenziale con altre cardiomiopatie ipertrofiche, stratifica la prognosi e monitora l’efficacia terapeutica.
È molto potente per la presenza di amiloidosi, ma non discrimina tra i tipi (AL, TTR, APOA1). Attenzione nell’interpretazione.
Vantaggi: migliore valutazione morfo-funzionale e caratterizzazione tessutale mediante LGE (late gadolinium enhancement). Pattern tipici: subendocardico diffuso, trasmurale, e altre sequenze.
Nella valutazione con contrasto, si osserva una tipica cinetica con rapido wash-out, legata al substrato fisiopatologico, e un alterato nulling del miocardio.
Il calcolo del volume extracellulare (ECV) è promettente. Questi cuori hanno tempi T1 nativi estremamente allungati. La valutazione pre e post contrasto permette di calcolare l’ECV, che è un forte parametro, il più vicino al burden di deposito di amiloide.
Un ECV superiore al 40% è fortemente indicativo di amiloidosi cardiaca. In altre condizioni apparentemente simili (sovraccarico di ferro, malattia di Fabry), l’ECV è molto basso, mentre nell’amiloidosi è estremamente elevato.
Il mapping parametrico è importante già in fase pre-contrasto. Uno studio del Monzino su oltre 800 pazienti con sospetto di amiloidosi ha mostrato che un T1 basale estremamente allungato (oltre 1100 ms) aveva una buona correlazione con la diagnosi senza contrasto.
Il pattern di LGE è importante anche per la stratificazione prognostica. Il LGE trasmurale identifica una prognosi peggiore. Anche tempi T1 molto lunghi indicano maggiore infiltrazione e peggiore prognosi.
Il LGE trasmurale identifica una prognosi peggiore. Anche tempi T1 molto lunghi indicano maggiore infiltrazione e peggiore prognosi.
Sottolineiamo il ruolo della scintigrafia con traccianti ossei, che ha cambiato la storia diagnostica, permettendo la diagnosi eziologica delle forme correlate alla transtiretina. L’acquisizione va fatta non solo planare ma anche SPECT.
Non è la panacea: ci sono falsi positivi (anche forme AL in percentuale non trascurabile) e nelle forme ereditarie TTR alcune mutazioni sono a captazione negativa. È un vantaggio per la diagnosi eziologica non invasiva, ma è fondamentale prima aver escluso la discrasia plasmacellulare.
Solo escludendo la discrasia e con scintigrafia positiva si può fare diagnosi non invasiva. Altrimenti è necessaria la biopsia. Il grado di uptake ha valore prognostico.
L’avvento della PET con nuovi traccianti è promettente per la diagnosi differenziale. Un lavoro interessante ha utilizzato il Florbetapen in acquisizione tardiva per discriminare AL da TTR. La valutazione quantitativa della captazione PET si è dimostrata promettente per stratificare la prognosi.
In conclusione, i miei take-home message: malattia sistemica, ma l’interessamento cardiaco è fondamentale perché detta la prognosi. Approccio red flags con mindset oriented alla cardiomiopatia.
Cerchiamo di essere fini investigatori. Per l’imaging, ruolo fondamentale e complementarietà delle metodiche. L’ecocardiogramma, con la valutazione tradizionale avanzata, è la metodica di prima scelta, con informazioni morfo-funzionali e prognostiche.
E guida alla terapia. La risonanza ha il vantaggio di guidare la diagnosi differenziale con caratterizzazione tessutale. La scintigrafia ossea è importante, ma attenzione al suo posizionamento nell’algoritmo diagnostico. I traccianti PET sono molto promettenti. Vi ringrazio.
My initial task is to discuss the role of imaging in the diagnosis of amyloidosis. Amyloidosis is a systemic disease.
Those who follow will detail it better, but amyloidosis has multiorgan involvement. The heart determines the prognosis. It is a heterogeneous and often complex disease, not easy to diagnose. Some forms, as mentioned by Dr. Chelsea,
They must be diagnosed quickly because they are emergencies. AL amyloidosis, associated with monoclonal gammopathies, is an emergency: if the patient does not receive a timely diagnosis, they may not survive within six months.
This means that, in a syndrome that is an overlap of clinical pictures with heterogeneous symptoms, we must be investigators to identify clinical elements that are sometimes hidden or insidious, to suspect the disease and reach a diagnosis.
The “red flags” approach is what allows us to suspect this disease in the context of cardiomyopathies. There are clinical, cardiac, and extra-cardiac red flags.
Cardiac red flags include clinical, biochemical, and imaging aspects. Imaging is often one of the first tools to suspect the disease. This approach has led to a change in the epidemiology of a disease once considered rare.
Studies show the same trend: prevalence and incidence have increased over the years. Not because there are more cases, but because diagnostic capability and differential diagnosis have improved when facing a hypertrophic phenotype cardiomyopathy. Moreover, for a disease that was practically incurable until a few years ago, we now have specific therapies that can significantly influence its progression.
Because of this, imaging has played a dominant role, being an extremely important element that has improved diagnosis and differential diagnosis. Imaging is multimodal: the techniques are different and complementary, and information must be integrated to reach a diagnosis.
We have echocardiography, magnetic resonance imaging, and nuclear medicine techniques. We will analyze each one, but it is important that it is multimodal imaging because their role differs across disease phases: from suspicion to definitive diagnosis, follow-up, functional assessment, and monitoring during therapy. Certainly, echocardiography is…
Echocardiography is the first and main imaging method for evaluating patients with suspected or confirmed disease. Data from the National Medical Center in London show that echocardiography and cardiological evaluation are predominant for patients referred with suspicion.
Beyond generating suspicion, echocardiography can provide information for differential diagnosis, morpho-functional assessment, prognostic stratification, guiding treatment choice, and screening and follow-up evaluation.
It is not easy to navigate the aspects of differential diagnosis because we are faced with a hypertrophic phenotype cardiomyopathy, where increased wall thickness enters into differential diagnosis with many conditions: hypertensive heart disease, sarcomeric hypertrophic cardiomyopathy, storage diseases, etc. What is the approach?
When performing echocardiography, we must pay special attention to detect hidden aspects of infiltration. Typically, these hearts have pseudo-hypertrophy, because the increased wall thickness is due to interstitial infiltration.
Typically, concentric and symmetric geometry, very frequent biventricular involvement, small pericardial effusion. These elements help us capture additional aspects beyond ventricular hypertrophy. Pay attention to wall thickness, which is not the same if we evaluate a man or a woman.
There is a gender difference: in women, thicknesses are often smaller, not the classic “thick steak”. The Pisa group emphasized the importance of indexing wall thickness for height to the power of 2.7. On the right image, two patients: a man and a woman with amyloidotic cardiomyopathy; the woman has a thickness only slightly above normal.
Other aspects of infiltration include involvement of the valves and interatrial septum with thickening. At the valvular level, we can detect various degrees of valvulopathy. Speaking of valves, we must mention the strong association, especially for TTR and wild-type forms, with aortic stenosis.
It is a frequent association and often involves low-flow, low-gradient aortic stenosis. We face inappropriate parietal hypertrophy relative to pressure overload, with prognostic significance that aids treatment choice. Today, in the era of transcatheter treatment, it is not always easy to select and discriminate patients for treatment.
Hemodynamicists have understood that when they have a patient with aortic stenosis who presents with carpal tunnel syndrome (especially bilateral), advanced age, conduction delays on ECG, and a troponin plateau curve, these are all elements that should raise suspicion and prompt screening for cardiac amyloidosis.
Functional elements: typically preserved ejection fraction or only mildly reduced systolic function. Concentric geometry with a very small ventricular chamber, fixed stroke volume.
For this reason, in some cases they tolerate beta-blocker therapy poorly because heart rate serves as a compensatory mechanism to maintain output. On the other hand, the study of longitudinal function with strain has proven promising.
The study of longitudinal function using strain, particularly global longitudinal strain, has proven extremely promising for identifying patients, guiding differential diagnosis, stratifying prognosis, and evaluating response to specific therapy. A study from more than ten years ago demonstrated that the reduction in global longitudinal strain with a specific distribution – predominant involvement of basal and mid segments, sparing the apex – is characteristic.
The apical sparing pattern (or “cherry on the top”) has shown to be sensitive and specific for discriminating amyloidosis from other forms of hypertrophy.
This pattern opened the way to other indices, including the ejection fraction-strain ratio. When >4, it has proven more powerful than global longitudinal strain alone for identifying cardiac amyloidosis.
The message is that in a patient with left ventricular hypertrophy, it is mandatory to analyze longitudinal function using strain indices.
Strain is also prognostic, particularly for the right ventricle. A right ventricular free wall longitudinal strain below 17% identifies cases with significant right ventricular involvement, with prognostic implications.
This has been confirmed in several studies, both in AL forms and in transthyretin forms, and is also important for guiding therapeutic response.
In patients undergoing specific therapy (chemotherapy for AL, stabilizers or gene therapies for transthyretin), improvement in strain indices has been observed in patients with complete hematologic response or those treated with Tafamidis.
Cardiac amyloidosis has always been labeled as hypertrophic cardiomyopathy with restrictive physiology. Diastolic dysfunction is important to evaluate because it correlates with symptoms, beyond the transmitral pattern.
It may not be obligatorily restrictive, but estimation of filling pressures via E/e’ or other indices allows us to gain a clinical sense of the impact of diastolic dysfunction.
Let us not forget left atrial function. The atrium correlates with the severity of atrial cardiomyopathy and stratifies thromboembolic risk, which is elevated in these patients beyond atrial fibrillation.
A fundamental aspect in clinical practice: we cannot evaluate an echocardiogram without having seen the electrocardiogram. The ECG, as seen in hypertrophic cardiomyopathy, provides information that often precedes echocardiographic morphological manifestations.
These six electrocardiograms show patients who are echocardiographically similar, but with dramatically different ECGs, identifying different forms of heart disease.
In amyloidosis, there are ECG elements such as low voltages (not always present, but when they occur should alert), anterior QS, conduction delays. A recent study from the Florence group showed that transthyretin amyloidosis, compared to other hypertrophic cardiomyopathies, more frequently presents intraventricular conduction delays and QRS voltage abnormalities.
It is not so much the voltage itself, but the discrepancy between electrical voltage and echocardiographic mass. There is a strong discrepancy between septal thickness and ECG voltage.
If we start from an echocardiographic evaluation, this is an image I often show in my presentations: four patients who are echocardiographically almost superimposable, but when I add a dramatically different ECG and clinical elements (age, history, symptoms), among the four, patient C is the one that most raises suspicion of cardiac amyloid involvement. It was a case of wild-type transthyretin.
Beyond echo, what do we have? From the suspicion phase, we move to cardiac MRI. Cardiac MRI, in addition to a more precise morpho-functional assessment than echo, allows tissue characterization, approaching histology.
It guides differential diagnosis with other hypertrophic cardiomyopathies in more detail, stratifies prognosis, and monitors therapeutic efficacy.
It is very powerful for detecting the presence of amyloidosis, but it cannot distinguish between types (AL, TTR, APOA1). Caution in interpretation.
Advantages: better morpho-functional assessment and tissue characterization using LGE (late gadolinium enhancement). Typical patterns: diffuse subendocardial, transmural, and other sequences.
In contrast evaluation, a typical kinetics with rapid wash-out is observed, related to the pathophysiological substrate, along with altered myocardial nulling.
The calculation of extracellular volume (ECV) is promising. These hearts have extremely prolonged native T1 times. Pre- and post-contrast evaluation allows ECV calculation, which is a strong parameter, closest to the amyloid deposition burden.
An ECV above 40% is highly indicative of cardiac amyloidosis. In other apparently similar conditions (iron overload, Fabry disease), ECV is very low, while in amyloidosis it is extremely high.
Parametric mapping is important even in the pre-contrast phase. A study from Monzino on over 800 patients with suspected amyloidosis showed that a markedly prolonged native T1 (above 1100 ms) correlated well with diagnosis without contrast.
The LGE pattern is also important for prognostic stratification. Transmural LGE identifies a worse prognosis. Likewise, very long T1 times indicate greater infiltration and worse prognosis.
Transmural LGE identifies a worse prognosis. Also, very long T1 times indicate greater infiltration and worse prognosis.
We highlight the role of bone scintigraphy, which has changed the diagnostic history, enabling etiological diagnosis of transthyretin-related forms. Acquisition should be not only planar but also SPECT.
It is not a panacea: there are false positives (including AL forms in a non-negligible percentage) and in hereditary TTR forms, some mutations show negative uptake. It is an advantage for non-invasive etiological diagnosis, but it is essential to first exclude plasma cell dyscrasia.
Only by excluding dyscrasia and with positive scintigraphy can a non-invasive diagnosis be made. Otherwise, biopsy is needed. The degree of uptake has prognostic value.
The advent of PET with new tracers is promising for differential diagnosis. An interesting study used Florbetapen in delayed acquisition to differentiate AL from TTR. Quantitative assessment of PET uptake has proven promising for prognostic stratification.
In conclusion, my take-home messages: systemic disease, but cardiac involvement is crucial because it determines prognosis. Red flag approach with a cardiomyopathy-oriented mindset.
Let us be fine investigators. For imaging, fundamental role and complementarity of modalities. Echocardiography, with advanced traditional evaluation, is the first-line method, providing morpho-functional and prognostic information.
And guidance for therapy. MRI has the advantage of guiding differential diagnosis with tissue characterization. Bone scintigraphy is important, but attention to its placement in the diagnostic algorithm. PET tracers are very promising. Thank you.
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