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Autore/Autori: Laura Lupi
Relazioni storiche – Congresso 2025
La Dott.ssa Pepe sottolinea l’importanza della valvola triscupide, non più “valvola dimenticata” grazie al riconoscimento del suo impatto prognostico e agli avanzamenti nelle tecniche di imaging e di terapia transcatetere. L’insufficienza tricuspidale, anche lieve, è associata a maggiore mortalità e ospedalizzazione per scompenso cardiaco, indipendentemente da altre comorbidità cardiache. La prognosi è significativamente peggiore per l’eziologia ventricolare (spesso legata a cardiopatie del cuore sinistro e ipertensione polmonare precapillare) rispetto a quella atriale. La gestione ottimale richiede un approccio multidisciplinare incentrato sul paziente.
| Autore | |
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| Anno | |
| Tag | eco, fa, insufficienza mitralica, mortalità, prognosi, scompenso, terapia, tethering., tricuspide, valvulopatia |
La valvola tricuspide è stata a lungo trascurata sul piano diagnostico e terapeutico, ma nell’ultima decade ha acquisito crescente attenzione. L’invecchiamento della popolazione, il riconoscimento del suo impatto prognostico, l’evoluzione delle tecniche di imaging e lo sviluppo di terapie transcatetere hanno contribuito a farla uscire dall’oblio. L’insufficienza tricuspidalica (ITR) è ormai riconosciuta come una malattia multiorgano che incide profondamente su prognosi e qualità di vita.
Studi su oltre 30.000 pazienti dimostrano che l’ITR, anche lieve, è presente nel 31% dei soggetti e si associa a mortalità per tutte le cause e a ospedalizzazioni per scompenso. L’ITR moderata-severa raddoppia il rischio di morte indipendentemente da disfunzione ventricolare destra, fibrillazione atriale, insufficienza mitralica, frazione d’eiezione e pressione polmonare. Inoltre, l’ITR isolata ha una prognosi altrettanto severa di quella combinata con insufficienza mitralica, ed è una comorbidità frequente nello scompenso cardiaco (20% nell’HFrEF, 10% nell’HFpEF/mid-range).
La classificazione di Hahn distingue ITR primitiva, secondaria (atriale vs ventricolare) e correlata a elettrocatetere. La forma atriale (circa un quarto dei casi) origina dal rimodellamento dell’atrio destro secondario a fibrillazione atriale o HFpEF, con funzione ventricolare destra preservata e prognosi migliore. La forma ventricolare (più frequente) è guidata da dilatazione e disfunzione del ventricolo destro, spesso su base ipertensiva polmonare post-capillare, e ha prognosi peggiore. All’interno dei fenotipi, la coesistenza di fibrillazione atriale e HFpEF peggiora la prognosi, mentre nell’ambito ventricolare l’ipertensione polmonare pre-capillare (seppur rara, 4%) è la condizione a prognosi più infausta.
L’ITR evolve attraverso fasi progressive: da una fase iniziale con rimodellamento assente e buona risposta ai diuretici, fino a una fase avanzata con rimodellamento severo, danno d’organo irreversibile (ascite, malnutrizione, insufficienza epatica). Sono disponibili tre score prognostici: il TRI-SCORE (chirurgico), il Novel Tricuspid Risk Score (mortalità a un anno nell’ITR secondaria) e il TRIVALVE Score (morte e ospedalizzazione a 12 mesi post-TEER). Tutti includono parametri di scompenso destro, funzione renale ed epatica.
La qualità di vita è un endpoint sempre più importante. Il Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) è l’unico strumento validato nell’ITR severa: ogni decremento di 10 punti si associa a un incremento significativo di eventi (morte e ospedalizzazioni). I trial randomizzati (TRILUMINATE, TRISCEND, 3FR) mostrano valori basali di KCCQ intorno a 50 e test del cammino dei 6 minuti sotto i 300 metri, con un’alta percentuale di pazienti in classe NYHA III-IV (60-70%).
L’ITR è associata a outcome avverso indipendentemente dalle comorbidità cardiache, con prognosi peggiore nell’eziologia ventricolare e nell’ipertensione polmonare pre-capillare. La qualità di vita è marcatamente compromessa. L’approccio deve essere multidisciplinare e centrato sul paziente, coinvolgendo emodinamisti, ecocardiografisti, cardiologi clinici, cardiochirurghi, nefrologi, epatologi e internisti, per un riconoscimento precoce e un trattamento tempestivo.
The tricuspid valve has long been neglected both diagnostically and therapeutically, but in the last decade it has gained increasing attention. Population ageing, recognition of its prognostic impact, advances in imaging techniques, and the development of transcatheter therapies have brought it out of obscurity. Tricuspid regurgitation (TR) is now recognised as a multi-organ disease that profoundly affects prognosis and quality of life.
Studies on over 30,000 patients show that TR, even mild, is present in 31% of subjects and is associated with all-cause mortality and heart failure hospitalisations. Moderate-to-severe TR doubles the risk of death independently of right ventricular dysfunction, atrial fibrillation, mitral regurgitation, ejection fraction, and pulmonary pressure. Moreover, isolated TR carries a prognosis as severe as TR combined with mitral regurgitation, and is a frequent comorbidity in heart failure (20% in HFrEF, 10% in HFpEF/mid-range).
Hahn’s classification distinguishes primary, secondary (atrial vs ventricular), and lead-related TR. The atrial form (about one quarter of cases) originates from right atrial remodelling secondary to atrial fibrillation or HFpEF, with preserved right ventricular function and a better prognosis. The ventricular form (more common) is driven by right ventricular dilation and dysfunction, often due to post-capillary pulmonary hypertension, and has a worse prognosis. Within phenotypes, the coexistence of atrial fibrillation and HFpEF worsens prognosis, while in the ventricular setting pre-capillary pulmonary hypertension (though rare, 4%) carries the worst prognosis.
TR progresses through phases: from an initial stage with absent remodelling and good diuretic response, to an advanced phase with severe remodelling and irreversible organ damage (ascites, malnutrition, hepatic failure). Three prognostic scores are available: the TRI-SCORE (surgical), the Novel Tricuspid Risk Score (1-year mortality in secondary TR), and the TRIVALVE Score (death and hospitalisation at 12 months post-TEER). All include parameters of right heart failure, renal function, and hepatic function.
Quality of life is an increasingly important endpoint. The Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) is the only validated tool in severe TR: each 10-point decrement is associated with a significant increase in events (death and hospitalisations). Randomised trials (TRILUMINATE, TRISCEND, 3FR) show baseline KCCQ values around 50 and 6-minute walk test distances below 300 metres, with a high percentage of patients in NYHA class III–IV (60–70%).
TR is associated with adverse outcomes independently of cardiac comorbidities, with a worse prognosis in ventricular aetiology and pre-capillary pulmonary hypertension. Quality of life is markedly impaired. The approach must be multidisciplinary and patient-centred, involving interventional cardiologists, echocardiographers, clinical cardiologists, cardiac surgeons, nephrologists, hepatologists, and internists, for early recognition and timely treatment.
Introducendo già Laura Lupi che ci parlerà di quello che è un aspetto determinante, la valutazione della valvola tricuspide e del suo peso sulla prognosi e sulla qualità della vita dei nostri pazienti. Con me c’è il dottor Fazzari che si occuperà della gestione delle domande che potranno essere inviate tramite il QR code e che permetteranno di agevolare la discussione.
Prego, dottoressa. Grazie, ringrazio anche per il cortese invito. Dobbiamo parlare quindi della malattia della valvola tricuspide e del peso sulla prognosi e sulla qualità di vita dei pazienti. Come hai già accennato, la valvola tricuspide è una valvola che a lungo è stata trascurata, sia dal punto di vista diagnostico sia da quello terapeutico. Tuttavia, nell’ultima decade possiamo dire che non è più una valvola dimenticata, e questo grazie a più fattori.
In primo luogo, il progressivo invecchiamento della popolazione ha reso questa patologia sempre più frequente e quindi più riconosciuta. Inoltre ne è emerso l’importante impatto prognostico. È stata meglio riconosciuta l’entità dello scompenso cardiaco destro. Ci sono stati molti avanzamenti nelle tecniche di imaging, in particolare nell’ecocardiografia, e anche per il riconoscimento dei meccanismi del rigurgito tricuspidalico.
C’è stato lo sviluppo di tecniche di terapia transcatetere. Cercheremo di affrontare in questa relazione alcune domande e di dare delle risposte, in particolare: qual è la prognosi dei pazienti con insufficienza tricuspidalica, se la prognosi è differente nelle diverse eziologie di questa malattia, qual è la storia naturale dei pazienti con insufficienza tricuspidalica, se ci sono specifici score prognostici in questi pazienti e qual è la qualità di vita e come valutarla.
Passiamo alla prima domanda. La letteratura nell’ultima decade è molto ricca per quanto riguarda pubblicazioni sul ruolo prognostico dell’insufficienza tricuspidalica. Vi mostro uno degli studi più citati: sono oltre 33.000 pazienti valutati consecutivamente, e l’insufficienza tricuspidalica lieve, almeno lieve, è presente nel 31% dei pazienti, mentre moderata-severa nel 10%.
Ogni grado di insufficienza tricuspidalica si associa alla mortalità per tutte le cause e alle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco. Avere un’insufficienza tricuspidalica almeno moderata è associato in modo indipendente alla morte. Questo si conferma anche in una meta-analisi di oltre 70 studi, più di 32.000 pazienti: non solo avere l’insufficienza tricuspidalica moderata-severa porta a un rischio di morte per tutte le cause doppio rispetto a pazienti con insufficienza lieve o assente, ma inoltre è associata agli eventi in modo indipendente dalla presenza di disfunzione ventricolare destra, fibrillazione atriale, insufficienza mitralica, frazione di eiezione del ventricolo sinistro e valori di pressione arteriosa polmonare.
L’insufficienza tricuspidalica è inoltre una comorbidità molto frequente nei pazienti con insufficienza cardiaca. È presente in circa il 20% dei pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta, nel 10% di quelli con frazione di eiezione preservata o mid-range.
Qualunque sia la categoria di scompenso cardiaco, avere un’insufficienza tricuspidalica moderata-severa rispetto a lieve o assente si associa a un rischio di morte per tutte le cause significativamente maggiore, sia nel preserved, sia nel mid-range che nel reduced heart failure.
Questo studio è molto interessante, tratto dall’Euro-Observational Long Term Registry, un registro prospettico multicentrico osservazionale che include numerosi pazienti ambulatoriali. In questa analisi erano inclusi solo pazienti senza valvulopatia aortica. I pazienti sono stati stratificati in base all’avere insufficienza tricuspidalica o mitralica isolate, o le due combinate. Come potete vedere nel grafico a destra, all’analisi di sopravvivenza, avere l’insufficienza tricuspidalica isolata ha una prognosi sovrapponibile ad averla combinata con l’insufficienza mitralica, e la prognosi è significativamente peggiore rispetto a avere l’insufficienza mitralica isolata.
La seconda domanda: qual è la prognosi delle diverse categorie di insufficienza tricuspidalica in base all’eziologia? Negli ultimi anni è stata introdotta una nuova classificazione da Rebecca Hahn. Oltre alla classica forma primitiva e secondaria – la primitiva con coinvolgimento patologico dell’apparato valvolare, eziologia più rara, e la forma secondaria legata al rimodellamento anulare e al tethering dei lembi – c’è poi l’insufficienza tricuspidalica correlata all’elettrocatetere, dovuta all’interferenza dell’elettrocatetere con il movimento dei lembi o dell’apparato sottovalvolare. La forma secondaria a sua volta si distingue in due categorie: la forma atriale, che rappresenta circa un quarto, e la forma ventricolare, più frequente.
Nella forma atriale, il primum movens è il rimodellamento dell’atrio destro, secondario a trigger come la fibrillazione atriale o lo scompenso a frazione di eiezione preservata, che portano a una progressiva dilatazione e disfunzione dell’atrio destro con rimodellamento dell’anello e gap di coaptazione centrale. In questi pazienti, nella maggior parte dei casi, il rimodellamento ventricolare destro è assente o riguarda solo una dilatazione dei segmenti basali.
Nelle forme ventricolari, il primum movens è il ventricolo destro, che va incontro a dilatazione e disfunzione. La dilatazione coinvolge non solo i segmenti basali ma anche i segmenti medi, con displacement verso l’apice dei muscoli papillari e quindi tethering dei lembi valvolari tricuspidalici, oltre che dilatazione dell’anello. La causa è nella maggior parte dei casi un’ipertensione polmonare, più raramente precapillare e molto più frequentemente postcapillare, secondaria a cardiopatie del cuore sinistro.
Riguardo la prognosi in base alle eziologie, c’è uno studio di Wang che include circa 9.000 pazienti, distinti in eziologia primaria e secondaria (nella primaria includeva anche quella correlata all’elettrocatetere). A una prima analisi, le forme secondarie sembrano associate a una prognosi peggiore, ma in realtà dopo aggiustamento per fattori come età, sesso, comorbidità e intervento sulla valvola tricuspide nel follow-up, questa differenza si appiana. La prognosi peggiore dell’insufficienza tricuspidalica secondaria appare legata principalmente all’età avanzata in cui compare la malattia e alle comorbidità dei pazienti.
Per quanto riguarda la differenza tra i sottotipi atriale e ventricolare, vi mostro due degli studi più grandi che mostrano come a lungo termine l’eziologia atriale si associa a una prognosi significativamente migliore rispetto a quella ventricolare, sia nei pazienti trattati conservativamente sia in quelli trattati con terapia transcatetere. In questo contesto, analizzare anche le sottocategorie dei pazienti atriali e ventricolari può avere un ruolo. Noi l’abbiamo fatto, in un lavoro in attesa di pubblicazione.
Si tratta di un registro multicentrico chiamato CHERT-DR che include 650 pazienti consecutivi con insufficienza tricuspidalica secondaria, classificati in atriale e ventricolare, distinguendo ulteriori fenotipi. Nelle forme atriali distinguiamo tre sottotipi: associate a fibrillazione atriale isolata, associate a scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata isolato, o entrambe le eziologie. Avere entrambe le eziologie si associa a una prognosi significativamente peggiore rispetto ad averne una sola.
Nelle forme ventricolari, le cause più frequenti sono legate alla cardiopatia del cuore sinistro: valvulopatia severa del cuore sinistro o scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta, mid-range o preservata. La prognosi è peggiore in presenza di ipertensione polmonare precapillare, che per fortuna è un’eziologia piuttosto rara (circa il 4% nella nostra casistica e anche in altri studi). Seguono i pazienti con valvulopatia del cuore sinistro severa, poi quelli con scompenso a frazione di eiezione ridotta, poi quelli con scompenso a frazione di eiezione preservata, e infine quelli con prognosi migliore sembrano essere quelli con disfunzione ventricolare destra isolata, come già definito in altri studi.
Andando avanti con le domande: qual è la storia naturale dei pazienti con insufficienza tricuspidalica e se ci sono degli score specifici per valutare la prognosi. Quale che sia la causa, l’insufficienza tricuspidalica è una malattia multiorgano, perché causa scompenso cardiaco destro e sintomi legati alla ritenzione di fluidi (edemi periferici, ascite, ridotto assorbimento intestinale), ma determina anche un’alterata interdipendenza ventricolare.
La pressione nelle cavità destre durante il ciclo cardiaco supera quella del ventricolo sinistro, in particolare in diastole nelle forme con solo sovraccarico di volume e in sistole nelle forme con ipertensione polmonare severa, specialmente precapillare. Questo porta da un lato a congestione polmonare e dispnea, dall’altro a sintomi di ridotto output cardiaco, quindi intolleranza all’esercizio e astenia.
In questa figura possiamo vedere come la progressione dell’insufficienza tricuspidalica e dello scompenso cardiaco destro si accompagni a una progressione graduale dei sintomi. Da una fase iniziale in cui l’insufficienza è fluttuante o severa (colore verde), con rimodellamento pressoché assente delle cavità destre, nessuna dispnea, solo lieve astenia o lievi edemi periferici, e il paziente risponde molto bene a basse dosi di terapia diuretica orale. Si arriva poi a una fase più avanzata in cui l’insufficienza è severa-massiva, inizia un rimodellamento moderato delle cavità destre, compare dispnea, peggiorano i sintomi di ridotto output cardiaco e di congestione periferica, e il paziente risponde solo ad alte dosi di diuretico orale. Infine, la fase più avanzata di insufficienza massiva-torrenziale (colore rosso) con severo rimodellamento delle cavità destre e danno d’organo irreversibile: l’astenia è solitamente avanzata (3-4), compaiono segni di insufficienza epatica come ascite e malnutrizione importante.
I predittori di morte nei pazienti con insufficienza tricuspidalica proposti sono sostanzialmente tre. Il TriScore è uno score approvato su pazienti chirurgici. Il Novel Tricuspid Risk Score proposto da Wang valuta la mortalità per tutte le cause a un anno in pazienti con insufficienza tricuspidalica secondaria trattati per lo più conservativamente. Il TriValve Score valuta morte e ospedalizzazione a 12 mesi in pazienti trattati con terapia transcatetere per insufficienza severa.
I parametri del TriScore sono: età avanzata, classe funzionale NYHA 3-4, segni di scompenso cardiaco destro, elevate dosi di diuretico domiciliare, ridotta funzione renale, segni di colestasi (elevata bilirubina totale), disfunzione ventricolare sinistra con frazione ridotta e segni di disfunzione ventricolare destra. Questi parametri peggiorano la mortalità intraospedaliera fino a oltre il 50% per un valore di TriScore superiore a 8.
I parametri sono paragonabili nel Novel Tricuspid Risk Score, che include anche storia di infarto miocardico, vasculopatia periferica, pneumopatia, e parametri di insufficienza epatica come anemia, trombocitopenia, valori INR elevati e ipoalbuminemia.
Il TriValve Score è l’ultimo proposto, su 480 pazienti trattati per insufficienza tricuspidalica con tecniche transcatetere. I parametri valutati sono: fibrillazione atriale, velocità di filtrazione glomerulare significativamente ridotta, elevati valori di gamma-GT e bilirubina (indici di colestasi), e segni di scompenso cardiaco destro con frazione ridotta. È stato identificato un cut-off di 2,5 per identificare i pazienti a più elevato rischio di morte e riospedalizzazione per scompenso cardiaco a un anno.
Per andare all’ultima domanda: qual è la qualità di vita di questi pazienti e come valutarla? La qualità di vita è diventata un argomento importante in tutte le patologie croniche, anche nello scompenso cardiaco e nelle valvulopatie. L’ottimizzazione dello stato di salute del paziente, che include sintomi, stato funzionale e qualità di vita, è un importante goal di tutti i trattamenti.
Questi outcome, spesso riportati dal paziente, sono chiamati patient reported outcome measures e sono diventati obiettivi secondo l’FDA negli studi per l’approvazione di nuovi device nel trattamento dell’insufficienza tricuspidalica. Un trattamento può dimostrarsi efficace anche solo in base al miglioramento dello stato di salute del paziente, anche se gli hard point non sono subito modificati (ospedalizzazioni per scompenso o mortalità).
Le misure proposte per valutare lo stato di salute nei pazienti con insufficienza tricuspidalica sono questionari come il Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) o il Minnesota Living with Heart Failure, usati per l’insufficienza cardiaca; il Medical Outcomes Study Short Form a 12 o 36 voci, che valuta lo stato di salute generale. Poi ci sono score che valutano l’effetto degli edemi periferici o dell’ascite sullo stato di salute, e parametri funzionali come l’actigrafia (consumo energetico quotidiano) e il test del cammino dei 6 minuti.
Attualmente l’unico parametro validato nei pazienti con insufficienza tricuspidalica è il KCCQ. Uno studio di Arnold, che ha incluso circa 2.700 pazienti arruolati in studi a singolo braccio o randomizzati su terapie transcatetere per la valvola tricuspide, ha dimostrato che lo score KCCQ ha proprietà psicometriche potenti nei pazienti con insufficienza severa, ed è affidabile e valido. Inoltre è associato alla prognosi: per ogni decremento di 10 punti dello score (range 0-100) c’è un incremento significativo di eventi (morte, ospedalizzazione per scompenso), mentre per ogni incremento di 10 punti si ha una riduzione significativa degli eventi.
Qual è la qualità di vita dei nostri pazienti? Vi mostro i dati basali del KCCQ e dello Short Form a 36 voci dei pazienti arruolati nei tre studi randomizzati pubblicati sulla terapia transcatetere dell’insufficienza tricuspidalica: Triluminate (con TriClip), TriSun (con EVOQUE, una protesi biologica ortotopica) e 3FR (un altro studio con TriClip). I valori basali sono significativamente compromessi in tutti e tre gli studi: KCCQ intorno a 50, Short Form sotto 40 per entrambe le componenti, e il test del cammino dei 6 minuti mostra distanze molto basse (sotto i 300 metri per Triluminate e TriSun, circa 300 metri per 3FR). Le percentuali di pazienti in classe NYHA 3-4 sono molto elevate: circa 60% in Triluminate, fino al 70% in TriSun, un po’ meglio in 3FR.
Per concludere, l’insufficienza tricuspidalica è associata a outcome avverso, indipendentemente da altre condizioni patologiche cardiache concomitanti. La prognosi è infausta ed è peggiore nei pazienti con eziologia ventricolare, soprattutto quelli con ipertensione polmonare precapillare, seguiti da quelli con cardiopatia del cuore sinistro. I pazienti con insufficienza tricuspidalica spesso hanno una qualità di vita ridotta, associata a sintomi di ridotto output cardiaco e di scompenso cardiaco destro. L’ottimizzazione dello stato di salute del paziente (sintomi, stato funzionale, qualità di vita) è un aspetto importante nel trattamento della malattia. L’approccio dovrebbe essere centrato sul paziente e richiedere la collaborazione di più sottospecialisti cardiologi: emodinamisti interventisti, ecocardiografisti clinici, cardiochirurghi e altri specialisti che vedono questi pazienti prima di noi, come nefrologi, epatologi o internisti, per riconoscerli precocemente e trattarli per migliorare il loro outcome. Grazie.
Introducing Laura Lupi, who will speak about a crucial aspect: the evaluation of the tricuspid valve and its impact on the prognosis and quality of life of our patients. With me is Dr. Fazzari, who will handle the questions submitted via QR code to facilitate the discussion.
Please, Doctor. Thank you, I also thank you for the kind invitation. We will discuss tricuspid valve disease and its impact on prognosis and quality of life. As mentioned, the tricuspid valve has long been neglected, both diagnostically and therapeutically. However, in the last decade, it is no longer a forgotten valve, thanks to several factors.
First, the progressive aging of the population has made this disease more frequent and therefore more recognized. Its important prognostic impact has also emerged. The extent of right heart failure has been better recognized. There have been many advances in imaging techniques, particularly echocardiography, and in understanding the mechanisms of tricuspid regurgitation.
Transcatheter therapy techniques have been developed. In this presentation, we will address several questions: what is the prognosis of patients with tricuspid regurgitation, whether prognosis differs by etiology, the natural history of patients with tricuspid regurgitation, whether specific prognostic scores exist, and what is the quality of life and how to assess it.
Let’s move to the first question. The literature in the last decade is rich in publications on the prognostic role of tricuspid regurgitation. I show one of the most cited studies: over 33,000 patients evaluated consecutively. At least mild tricuspid regurgitation was present in 31% of patients, moderate-severe in 10%.
Each grade of tricuspid regurgitation is associated with all-cause mortality and heart failure hospitalizations. Having at least moderate tricuspid regurgitation is independently associated with death. This is confirmed in a meta-analysis of over 70 studies, more than 32,000 patients: not only does moderate-severe tricuspid regurgitation double the risk of all-cause death compared to mild or absent regurgitation, but it is also associated with events independently of right ventricular dysfunction, atrial fibrillation, mitral regurgitation, left ventricular ejection fraction, and pulmonary artery pressure.
Tricuspid regurgitation is also a frequent comorbidity in heart failure patients. It is present in about 20% of patients with heart failure with reduced ejection fraction, and in 10% of those with preserved or mid-range ejection fraction.
Regardless of the heart failure category, having moderate-severe tricuspid regurgitation compared to mild or absent is associated with a significantly higher risk of all-cause death, both in preserved, mid-range, and reduced heart failure.
This study from the Euro-Observational Long Term Registry, a prospective multicenter observational registry including many outpatients, is very interesting. Only patients without aortic valve disease were included. Patients were stratified into isolated tricuspid regurgitation, isolated mitral regurgitation, or combined. As shown in the right graph, survival analysis shows that isolated tricuspid regurgitation has a prognosis similar to combined regurgitation, and significantly worse than isolated mitral regurgitation.
The second question: what is the prognosis of different categories of tricuspid regurgitation based on etiology? In recent years, a new classification by Rebecca Hahn has been introduced. Besides the classic primary and secondary forms – primary with pathological involvement of the valvular apparatus (rarer), and secondary due to annular remodeling and leaflet tethering – there is also lead-related tricuspid regurgitation, due to interference of the lead with leaflet motion or subvalvular apparatus. Secondary tricuspid regurgitation is further divided into two categories: atrial form (about one-fourth) and ventricular form (more frequent).
In the atrial form, the primum movens is right atrial remodeling, secondary to triggers like atrial fibrillation or heart failure with preserved ejection fraction, leading to progressive right atrial dilation and dysfunction, annular remodeling, and central coaptation gap. In these patients, right ventricular remodeling is usually absent or limited to basal segment dilation.
In ventricular forms, the primum movens is the right ventricle itself, which undergoes dilation and dysfunction. Dilation involves not only basal but also mid-ventricular segments, with apical displacement of papillary muscles and tethering of tricuspid leaflets, plus annular dilation. The cause is most often pulmonary hypertension, rarely precapillary and more frequently postcapillary, secondary to left heart disease.
Regarding prognosis by etiology, a study by Wang including about 9,000 patients divided into primary and secondary (primary also included lead-related) initially showed that secondary forms seem associated with worse prognosis. However, after adjustment for age, sex, comorbidities, and tricuspid valve intervention during follow-up, the difference disappeared. The worse prognosis of secondary tricuspid regurgitation appears mainly related to older age and comorbidities.
Regarding the difference between atrial and ventricular subtypes, I show two large studies demonstrating that long-term, atrial etiology is associated with significantly better prognosis than ventricular, both in conservatively managed patients and those treated with transcatheter therapy. Analyzing subcategories of atrial and ventricular patients may be useful. We did this in a work awaiting publication.
This is a multicenter registry called CHERT-DR, including 650 consecutive patients with secondary tricuspid regurgitation, classified as atrial or ventricular, with further phenotypes. In atrial forms, we distinguish three subtypes: isolated atrial fibrillation, isolated heart failure with preserved ejection fraction, or both. Having both etiologies is associated with significantly worse prognosis than having only one.
In ventricular forms, the most frequent causes are left heart disease: severe left-sided valvular disease or heart failure with reduced, mid-range, or preserved ejection fraction. Prognosis is worse in the presence of precapillary pulmonary hypertension, fortunately rare (about 4% in our series and others). Then follow patients with severe left-sided valve disease, then those with reduced ejection fraction heart failure, then preserved ejection fraction, and finally those with isolated right ventricular dysfunction seem to have better prognosis, as previously defined.
Moving on: what is the natural history of patients with tricuspid regurgitation and are there specific scores to assess prognosis? Regardless of cause, tricuspid regurgitation is a multi-organ disease. It causes right heart failure with fluid retention symptoms (peripheral edema, ascites, reduced intestinal absorption), but also altered ventricular interdependence.
Pressure in the right heart chambers during the cardiac cycle exceeds that of the left ventricle, especially in diastole in volume overload forms and in systole in forms with severe pulmonary hypertension, particularly precapillary. This leads to pulmonary congestion and dyspnea on one hand, and symptoms of reduced cardiac output (exercise intolerance and asthenia) on the other.
This figure shows how progression of tricuspid regurgitation and right heart failure is accompanied by gradual symptom progression. From an early stage (green) with fluctuating or severe regurgitation, almost no right cavity remodeling, no dyspnea, only mild asthenia or mild peripheral edema, and good response to low-dose oral diuretics. Then an advanced stage (moderate-severe) with moderate remodeling, dyspnea onset, worsening of reduced output symptoms and peripheral congestion, responding only to high-dose oral diuretics. Finally, the most advanced stage (red) with massive-torrential regurgitation, severe right cavity remodeling, irreversible organ damage: asthenia usually class 3-4, signs of liver failure (ascites), and significant malnutrition.
Proposed predictors of death in tricuspid regurgitation are essentially three. The TriScore is a score validated on surgical patients. The Novel Tricuspid Risk Score by Wang assesses one-year all-cause mortality in patients with secondary tricuspid regurgitation treated mostly conservatively. The TriValve Score assesses death and hospitalization at 12 months in patients treated with transcatheter therapy for severe regurgitation.
TriScore parameters: advanced age, NYHA class 3-4, signs of right heart failure, high-dose home diuretics, reduced renal function, signs of cholestasis (elevated total bilirubin), left ventricular dysfunction with reduced ejection fraction, and signs of right ventricular dysfunction. These worsen in-hospital mortality, reaching over 50% for a TriScore value above 8.
Parameters are similar in the Novel Tricuspid Risk Score, which also includes history of myocardial infarction, peripheral vascular disease, lung disease, and liver failure parameters like anemia, thrombocytopenia, elevated INR, and hypoalbuminemia.
The TriValve Score is the latest, based on 480 patients treated with transcatheter techniques for tricuspid regurgitation. Parameters: atrial fibrillation, significantly reduced glomerular filtration rate, elevated gamma-GT and bilirubin (cholestasis indices), and signs of right heart failure with reduced ejection fraction. A cut-off of 2.5 was identified for higher risk of death and heart failure rehospitalization at one year.
To the last question: what is the quality of life of these patients and how to assess it? Quality of life has become important in all chronic diseases, including heart failure and valvular disease. Optimizing patient health status, including symptoms, functional status, and quality of life, is an important goal of all treatments.
These outcomes, often reported by patients, are called patient reported outcome measures. They have become objectives according to the FDA in studies for approval of new devices for tricuspid regurgitation treatment. A treatment can be considered effective based solely on improvement in health status, even if hard endpoints (hospitalizations for heart failure or mortality) are not immediately changed.
Proposed measures include the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) or the Minnesota Living with Heart Failure, used for heart failure; the Medical Outcomes Study Short Form 12 or 36, assessing general health status. Then there are scores for the effect of peripheral edema or ascites on health status, and functional parameters like actigraphy (daily energy expenditure) and the 6-minute walk test.
Currently, the only validated parameter in tricuspid regurgitation patients is the KCCQ. A study by Arnold, including about 2,700 patients from single-arm or randomized trials of transcatheter tricuspid valve therapies, showed that the KCCQ has strong psychometric properties in severe tricuspid regurgitation, and is reliable and valid. It is also associated with prognosis: for every 10-point decrease in KCCQ score (range 0-100), there is a significant increase in events (death, heart failure hospitalization), while for every 10-point increase, events significantly decrease.
What is the quality of life of our patients? I show baseline KCCQ and Short Form 36 data from the three published randomized trials on transcatheter tricuspid regurgitation therapy: Triluminate (TriClip), TriSun (EVOQUE bioprosthesis), and 3FR (another TriClip study). Baseline values are significantly impaired in all three: KCCQ around 50, Short Form <40 for both components, and 6-minute walk distances very low (below 300 meters for Triluminate and TriSun, around 300 meters for 3FR). Percentages of patients in NYHA class 3-4 are very high: about 60% in Triluminate, up to 70% in TriSun, slightly better in 3FR.
In conclusion, tricuspid regurgitation is associated with adverse outcomes, independently of other concomitant cardiac conditions. Prognosis is poor and worse in patients with ventricular etiology, especially those with precapillary pulmonary hypertension, followed by those with left heart disease. Patients with tricuspid regurgitation often have reduced quality of life, with symptoms of reduced cardiac output and right heart failure. Optimizing patient health status (symptoms, functional status, quality of life) is important in disease management. The approach should be patient-centered and require collaboration among multiple cardiology subspecialists: interventional hemodynamicists, clinical echocardiographers, cardiac surgeons, and other specialists who see these patients before us (nephrologists, hepatologists, internists) to recognize them early and improve their outcomes. Thank you.
