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Autore/Autori: Cosimo Greco
Relazioni storiche – Congresso 2025
Il Dottor Cosimo Greco analizza i vantaggi e i limiti dell’imaging cardiovascolare avanzato, in particolare della Risonanza Magnetica e della TAC. L’RM eccelle nella caratterizzazione tissutale, nella valutazione di masse e nel calcolo dei volumi, ma è penalizzata dalla lunga durata e dalla necessità di collaborazione del paziente. La TAC è la metodica di riferimento per lo studio coronarico, ma comporta l’uso di radiazioni e di mezzo di contrasto iodato. La qualità e l’accuratezza dei risultati, e il conseguente management del paziente, dipendono criticamente dalla formazione multidisciplinare (cardiologi e radiologi) e dall’esperienza del centro.
| Autore | |
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| Anno | |
| Tag | accuratezza., cardiomiopatia, coronaria, eco, funzione, heart team, irc, radiazione, rm, tc |
La relazione affronta il tema dei limiti e dei vantaggi di risonanza magnetica e TAC coronarica, con particolare attenzione alla domanda: sono metodiche realmente operatore-indipendenti? Lo sviluppo tecnologico ha migliorato le performance e ampliato le applicazioni cliniche, ma ha evidenziato criticità legate alle competenze degli operatori, alla logistica e alla formazione.
La risonanza magnetica offre alta qualità d’immagine, assenza di radiazioni, calcolo preciso di volumi e frazione d’eiezione, caratterizzazione tissutale (cicatrice, infiammazione, infiltrazione) e valutazione delle masse e delle cardiopatie congenite. I limiti sono: durata dell’esame (circa un’ora), necessità di collaborazione del paziente (apnee, immobilità), controindicazioni in claustrofobia e dispositivi impiantati, scarsa applicabilità nello studio coronarico, costi e disponibilità limitati. La TAC coronarica offre studio non invasivo delle coronarie, rapidità d’esecuzione, maggiore disponibilità e minori costi, migliore dettaglio anatomico e minore sensibilità ai movimenti. I limiti sono: radiazioni ionizzanti, necessità di mezzo di contrasto iodato (problemi in insufficienza renale e allergia), minore capacità di caratterizzazione tissutale miocardica, dipendenza dalla sincronizzazione ECG e dalla frequenza cardiaca.
La coronarografia con TAC ha un elevatissimo valore predittivo negativo (vicino al 100%), ma questi risultati sono stati ottenuti in centri ad alto volume. La riproducibilità interosservatore richiede numeri adeguati e tecnologia di alto livello. In Italia, la maggior parte delle risonanze cardiache viene eseguita in dipartimenti di radiologia con volumi limitati, spesso senza una formazione cardiologica dedicata. I radiologi in alcuni centri refertano esami cardiaci senza un training sufficiente. Le società scientifiche (ESC) hanno definito standard di training con durate minime e numero di casi per tre livelli di certificazione, ma l’implementazione non è omogenea.
La gestione ottimale dell’imaging cardiovascolare richiede team multidisciplinari con cardiologi e radiologi, poiché le competenze necessarie sono troppo vaste per un singolo specialista. Il cardiologo non può conoscere tutta la radiologia e il radiologo non può conoscere tutta la cardiologia. In Italia, la maggior parte dei servizi di TAC coronarica ha una conduzione esclusivamente radiologica, con il rischio di non riuscire a integrare le informazioni dell’imaging nel management clinico del paziente. È necessario disporre di buona qualità delle attrezzature e di protocolli adeguati per ridurre errori e artefatti.
Né la risonanza né la TAC sono completamente operatore-indipendenti. Per ottenere diagnosi accurate, il percorso di formazione e certificazione degli operatori deve prevedere competenze miste di cardiologia e radiologia, rispettando criteri di volume e case mix. Sono necessari modelli organizzativi in team e una buona qualità delle attrezzature.
The presentation addresses the limitations and advantages of cardiac MRI and coronary CT, with particular focus on the question: are these techniques truly operator-independent? Technological development has improved performance and expanded clinical applications, but has highlighted critical issues related to operator competence, logistics, and training.
Cardiac MRI offers high image quality, absence of ionising radiation, precise calculation of volumes and ejection fraction, tissue characterisation (scar, inflammation, infiltration), and assessment of masses and congenital heart disease. Limitations include: examination duration (about one hour), need for patient cooperation (breath-holds, immobility), contraindications in claustrophobia and implanted devices, poor applicability for coronary study, high cost and limited availability. Coronary CT provides non-invasive coronary artery evaluation, rapid execution, greater availability and lower costs, better anatomical detail, and lower sensitivity to patient motion. Limitations include: ionising radiation, need for iodinated contrast (issues in renal failure and allergy), lower myocardial tissue characterisation capability, and dependence on ECG synchronisation and heart rate.
Coronary CT angiography has a very high negative predictive value (near 100%), but these results have been obtained in high-volume centres. Interobserver reproducibility requires adequate numbers and high-level technology. In Italy, most cardiac MRI studies are performed in radiology departments with limited volumes, often without dedicated cardiac training. Radiologists in some centres report cardiac examinations without sufficient training. Scientific societies (ESC) have defined training standards with minimum durations and case numbers for three certification levels, but implementation is uneven.
Optimal management of cardiovascular imaging requires multidisciplinary teams including cardiologists and radiologists, as the necessary competencies are too broad for a single specialist. A cardiologist cannot know all of radiology, and a radiologist cannot know all of cardiology. In Italy, most coronary CT services are exclusively radiology-led, with the risk of failing to integrate imaging information into the patient’s clinical management. Good equipment quality and adequate protocols are needed to reduce errors and artefacts.
Neither MRI nor CT is completely operator-independent. To achieve accurate diagnoses, the training and certification pathway for operators must include combined cardiology and radiology competencies, respecting volume and case mix criteria. Team-based organisational models and good equipment quality are necessary.
Ed è per me un piacere invitare il dottor Cosimo Greco da Lecce. Il titolo è: “Abbiamo imparato in tanti anni a conoscere i vantaggi e i limiti dell’ecocardiografia. Sui vantaggi di RM e TAC abbiamo le idee abbastanza chiare, ma solo vantaggi? I limiti, sono veramente operatori indipendenti?” A te, Cosimo, grazie. – Grazie mille, per me è un onore essere qui e ringrazio il dottor Antonio Mantero per avermi invitato a questo simposio.
Non nascondo il disagio di dover affrontare un argomento molto difficile, in cui le evidenze in letteratura non sono numerose; pertanto porterò la mia esperienza più che dati scientifici.
Nell’affrontare il problema non si può che iniziare a parlare dello sviluppo tecnologico che ha coinvolto TAC e risonanza, che hanno migliorato sia le loro performance che le applicazioni cliniche delle metodiche in tutto l’ambito cardiovascolare.
È stato associato quindi all’utilizzo delle metodiche soprattutto in alcuni ambiti: prevalentemente le cardiomiopatie per la risonanza e la cardiopatia ischemica per la TAC. Le linee guida della società europea e della società americana ci ricordano che la risonanza cardiaca è generalmente considerata appropriata quando cerchiamo di caratterizzare il tessuto miocardico attraverso la ricerca della cicatrice o di una malattia infiltrativa o di una infiammazione, oppure quando le informazioni desumibili dall’ecocardiogramma ci forniscono valutazioni morfo-funzionali incomplete o per nulla concrete. Mentre la coronaro-TAC è sicuramente la metodica di riferimento per lo studio delle coronarie.
Tutto questo ha portato l’imaging cardiovascolare non invasivo a diventare parte integrante della routine clinica di tutti i giorni e allo sviluppo di una medicina di precisione nel singolo paziente.
Quali sono i vantaggi noti a tutti noi, sia della risonanza che della TAC? I vantaggi della risonanza riguardano l’alta qualità delle immagini, l’assenza di radiazioni ionizzanti, la possibilità di valutare la funzione attraverso il calcolo preciso dei volumi, e quindi la frazione di eiezione e la massa.
La possibilità di precisare e differenziare una cardiopatia ischemica da una presenza di fibrosi o di infiammazione, e inoltre di fornire dati quantitativi per quanto riguarda le cardiopatie valvolari, oltre allo studio delle masse.
E alla valutazione nel contesto delle cardiopatie congenite, in cui è di grande aiuto, sebbene questo sia un setting particolarmente specialistico. Mentre i vantaggi della TAC sono: garantisce uno studio non invasivo delle coronarie, è un esame molto rapido rispetto alla risonanza, ha maggiore disponibilità e minori costi.
Può valutare il calcio coronarico e fornisce un maggiore dettaglio anatomico delle coronarie e dei vasi in generale. Però ha una minore sensibilità ai movimenti del paziente rispetto alla risonanza. Quali sono invece i limiti?
Anche il titolo della relazione mi invita a sottolineare i limiti delle due metodiche. I limiti della risonanza, per esempio, sono legati alla durata dell’esame: è noto che per completare un esame dettagliato di risonanza ci vuole circa un’ora.
La necessità di avere la collaborazione da parte del paziente: il paziente deve rimanere immobile, deve trattenere il respiro. Questo cosa implica? Una difficoltà di esecuzione nei pazienti dispnoici o con difficoltà cognitive. È generalmente controindicata nei pazienti che hanno dispositivi impiantati o metallici.
Non è la metodica da richiedere per lo studio delle coronarie. È difficile da eseguire in pazienti con frequenza cardiaca elevata o aritmie. Ha un costo e una disponibilità elevati. Non è indicata, anzi è controindicata, nei pazienti claustrofobici. I limiti della TAC invece sono legati all’utilizzo di radiazioni e richiede l’uso di mezzo di contrasto iodato, il che la rende difficile nei pazienti con insufficienza renale cronica, soprattutto avanzata, o allergici al mezzo di contrasto. È meno efficace nella valutazione dei tessuti miocardici, generalmente nelle miocardiopatie, dove si dovrebbe preferire la risonanza. È ottima per l’anatomia. Il suo campo di applicazione arriva anche alla valutazione dei pazienti con protesi, quando l’ecocardiogramma non riesce a identificare, soprattutto nelle protesi con endocardite. La qualità dipende fondamentalmente dalla sincronizzazione con l’ECG, senza la quale la qualità è sicuramente ridotta. Inoltre, come la risonanza, ha una qualità fortemente inficiata dalla presenza di frequenza elevata e aritmie.
Risonanza e TAC: sono veramente operatori indipendenti? Questo è il quesito che Antonio Mantero mi ha voluto porre, a cui cercherò di rispondere. Sappiamo tutti che la coronaro-TAC ha un elevatissimo valore predittivo negativo nello studio delle coronarie, sfiorando il 100%. Tuttavia, la maggior parte degli studi che hanno fornito questo dato sono stati eseguiti in centri ad alto volume con ampia esperienza. Rimane da stabilire se questa performance così elevata possa essere ascritta anche a centri con minore esperienza. Potrebbero avere risultati inferiori e paradossalmente gravare sui costi globali del sistema sanitario, fornendo dati contraddittori. Questo è il risultato di questo studio, che ha avuto l’obiettivo di testare l’accuratezza, la sensibilità e la specificità della metodica, dimostrando che anche la riproducibilità interosservatore è stata ottenuta solo dopo essere stata eseguita in studi con ampi numeri di pazienti e con tecnologia tra le migliori disponibili.
Ma quindi si può dire: “Questa risonanza o questa TAC non mi convince”? Oppure mi fido di più del mio ecocardiogramma piuttosto che di questa risonanza? Si può affermare una cosa del genere partendo da questi presupposti? Vediamo se vi è già successo: lancio questo sondaggio tra di voi.
Avete avuto modo di dubitare almeno una volta di un referto di risonanza o di TAC, pensando che potesse valere la pena farla ripetere in un altro centro, o di prescriverla consigliando un determinato centro per evitare referti poco affidabili? Votate. Se vi è già successo, votate sì; se invece vi fidate ciecamente dei risultati o inviate il paziente in qualunque centro fornito di risonanza cardiaca, votate no.
Vediamo come si orienta l’uditorio, qual è la vostra esperienza. Ok, quindi diciamo che, nonostante siamo nell’Italia del nord, in un ambiente milanese dove queste metodiche sono sicuramente il gold standard nella stragrande maggioranza dei casi, anche a voi è successo di dubitare dell’accuratezza di questi esami.
Un caso: al paziente era stata richiesta una TAC per dispnea, all’ecocardiogramma era venuta fuori una massa che comprimeva il ventricolo destro; il radiologo, per fornire maggiori informazioni, ha richiesto un transesofageo per caratterizzare la lesione. Attenzione: un esame che generalmente consideriamo non sufficiente per caratterizzare la lesione viene invocato dal radiologo, che invece di pensare a una risonanza, per esempio, pensa di fare un transesofageo. È evidente che tutti abbiamo avuto un’esperienza in cui pensiamo che il radiologo non abbia ricevuto una formazione in ambito cardiologico, un training sufficiente. E questo training è sicuramente necessario.
Un training che esplori ogni possibilità, ogni forma, ogni soluzione di formazione. Infatti, per esempio, per la risonanza, sebbene sappiamo che ha dimostrato un’elevata accuratezza diagnostica nella misurazione dei volumi e della frazione di eiezione, considerandola il gold standard, non sappiamo se questa performance particolarmente elevata sia ottenibile in qualunque centro. Mentre alcuni centri hanno iniziato percorsi di formazione interna, in altri questi percorsi non sono mai partiti e i radiologi avviano la refertazione di queste risonanze cardiache senza aver ricevuto formazione sufficiente. Le società scientifiche, come la Società Europea di Cardiologia, sono sensibili all’argomento del training e hanno affrontato il problema. Hanno specificato nei dettagli la durata del training e il numero di casi minimi per ottenere un livello di certificazione diviso in tre fasce. In Italia, qual è la situazione?
Nella stragrande maggioranza dei casi, la risonanza viene svolta in slot temporali dedicati nei dipartimenti di radiologia. Il volume delle procedure è limitato a un’attività marginale, sia in termini quantitativi che qualitativi. In molti casi e in base all’esperienza di tutti, l’accesso alla risonanza ci viene negato e dobbiamo aspettare molto tempo prima di avere il nostro paziente studiato.
Per tali motivi non possiamo richiedere la metodica così allegramente. Dobbiamo selezionare molto i casi, i pazienti: dobbiamo inviare i pazienti alla risonanza solo quando il risultato dell’esame impatta veramente sul decorso clinico. Quindi generalmente abbiamo a che fare con pazienti il cui quadro clinico è particolarmente complesso, non solo da interpretare ma anche da gestire. Questo presuppone una conoscenza della storia naturale e dei percorsi diagnostico-terapeutici della malattia del singolo paziente. Come ci dimostra questo diagramma: partendo dal risultato di una TAC, si evolve verso un differente atteggiamento diagnostico e terapeutico.
Evidentemente un management differente che deve essere conosciuto e posseduto. Le società scientifiche si muovono in questo senso: sono sensibili a formare gli operatori non solo sulle informazioni tecniche per eseguire bene la risonanza, ma anche sulla competenza, l’acquisizione della competenza e, soprattutto, su informazioni centrate sulla cura e il management del paziente.
Quindi lo sviluppo di team costituiti da professionisti con esperienze formative diverse è essenziale, perché le competenze sono vaste. Il radiologo non può conoscere tutta la cardiologia e il cardiologo non può conoscere la radiologia necessaria per risolvere questi problemi. Questo per garantire la massima resa qualitativa ed efficienza del servizio, con una piena integrazione delle diverse competenze.
In Italia, invece, la stragrande maggioranza dei servizi di coronaro-TAC, per esempio, prevedono una conduzione esclusivamente radiologica. E questo cosa comporta? Comporta un rischio, quello di cui parlava il dottor Pontone: non riuscire a gestire l’accuratezza e la precisione delle informazioni che derivano dall’imaging cardiovascolare. L’imaging ci fornisce risultati estremamente attendibili, ma il rischio è che questi risultati non siano gestiti per la cura del paziente, poiché non si conosce il vero significato del risultato che proviene dall’imaging.
Quindi, in conclusione, né la risonanza né la TAC sono completamente operatori indipendenti. Lo sviluppo delle metodiche di imaging delle malattie cardiovascolari ha evidenziato criticità relative alle competenze degli operatori, criticità logistiche, culturali e formative per ottenere diagnosi accurate. È necessario che il percorso di formazione e certificazione degli operatori tecnici e medici preveda competenze di cardiologia e radiologia, rispettando criteri di volume e case mix nei percorsi di training secondo gli standard stabiliti dalle società scientifiche. È necessario lo sviluppo di modelli organizzativi di lavoro in team costituiti da professionisti con esperienze formative diverse, cardiologi e radiologi insieme. Disporre infine di una buona qualità delle attrezzature e di protocolli adeguati per ridurre errori e artefatti. Grazie.
It is a pleasure for me to invite Dr. Cosimo Greco from Lecce. The title is: “In many years we have learned to know the advantages and limitations of echocardiography. Regarding the advantages of MRI and CT, we have fairly clear ideas, but only advantages? Are the limitations truly operator-independent?” Over to you, Cosimo, thank you. – Thank you very much, it is an honor to be here, and I thank Dr. Antonio Mantero for inviting me to this symposium.
I do not hide my discomfort in having to address a very difficult topic, where the evidence in the literature is not abundant; therefore I will bring my experience more than scientific data.
In addressing the problem, we must start by talking about the technological development that has involved CT and MRI, which have improved both their performance and the clinical applications of these methods in the entire cardiovascular field.
Therefore, the use of these techniques has been associated especially in certain areas: mainly cardiomyopathies for MRI and ischemic heart disease for CT. The guidelines of the European Society and the American Society remind us that cardiac MRI is generally considered appropriate when we try to characterize myocardial tissue through the search for scar, or an infiltrative disease or inflammation, or when the information obtainable from echocardiography provides us with incomplete or not at all concrete morpho-functional assessments. While coronary CT is certainly the reference method for studying the coronary arteries.
All this has led non-invasive cardiovascular imaging to become an integral part of everyday clinical practice and to the development of precision medicine in the individual patient.
What are the advantages known to all of us, both of MRI and CT? The advantages of MRI include the high quality of images, the absence of ionizing radiation, the ability to evaluate function through precise volume calculation, and therefore the ejection fraction and mass.
The ability to identify and differentiate ischemic heart disease from fibrosis or inflammation, and also to provide quantitative data regarding valvular heart diseases, in addition to the study of masses.
And the evaluation in the context of congenital heart disease, where it is of great help, although this is a particularly specialized setting. While the advantages of CT are: it guarantees a non-invasive study of the coronary arteries, it is a very fast exam compared to MRI, has greater availability and lower costs.
It can evaluate coronary calcium and provides greater anatomical detail of the coronary arteries and vessels in general. However, it has lower sensitivity to patient motion compared to MRI. What are the limitations instead?
The title of the presentation also invites me to highlight the limitations of the two methods. The limitations of MRI, for example, are related to the duration of the exam: it is known that a detailed MRI exam takes about an hour.
The need for patient cooperation: the patient must remain still, must hold their breath. What does this imply? Difficulty in execution in dyspneic patients or those with cognitive difficulties. It is generally contraindicated in patients with implanted devices or metallic objects.
It is not the method to request for the evaluation of the coronary arteries. It is difficult to perform in patients with high heart rate or arrhythmias. It has high cost and limited availability. It is not indicated, indeed it is contraindicated, in claustrophobic patients. The limitations of CT are related to the use of radiation and it requires the use of iodinated contrast, which makes it difficult in patients with chronic kidney disease, especially advanced, or allergic to contrast. It is less effective in evaluating myocardial tissue, generally in cardiomyopathies, where MRI should be preferred. It is excellent for anatomy. Its field of application also extends to the evaluation of patients with prosthetic valves, when echocardiography fails to identify, especially in prosthetic valve endocarditis. The quality depends fundamentally on ECG synchronization, without which the quality is certainly reduced. Furthermore, like MRI, quality is strongly affected by the presence of high heart rate and arrhythmias.
MRI and CT: are they truly operator-independent? This is the question that Antonio Mantero wanted to ask me, and I will try to answer. We all know that coronary CT has a very high negative predictive value in studying the coronary arteries, approaching 100%. However, most studies that provided this data were performed in high-volume centers with ample experience. It remains to be determined whether this high performance can be attributed to centers with less experience. They might have lower results and paradoxically burden the overall costs of the healthcare system by providing contradictory data. This is the result of this study, which aimed to test the accuracy, sensitivity, and specificity of the method, and demonstrated that even interobserver reproducibility was obtained only after being performed in studies with large patient numbers and with technology among the best available.
But can we then say: “This MRI or this CT does not convince me”? Or do I trust my echocardiogram more than this MRI? Can we assert such a thing from these premises? Let’s see if it has already happened to you: I launch this survey among you.
Have you ever had reason to doubt a report from an MRI or CT, thinking it might be worth repeating it in another center, or prescribing it by recommending a specific center to avoid unreliable reports? Vote. If it has already happened to you, vote yes; if instead you blindly trust the results or send the patient to any center equipped with cardiac MRI, vote no.
Let’s see how the audience leans, what your experience is. Ok, so we can say that, even though we are in northern Italy, in a Milanese environment where these methods are certainly the gold standard in the vast majority of cases, it has also happened to you to doubt the accuracy of these exams.
A case: the patient was requested a CT for dyspnea, the echocardiogram revealed a mass compressing the right ventricle; the radiologist, to provide more information, requested a transesophageal echo to characterize the lesion. Attention: an exam that we generally consider insufficient to characterize the lesion is invoked by the radiologist, who instead of thinking of an MRI, for example, thinks of doing a transesophageal echo. It is clear that we have all had an experience where we think that the radiologist has not received training in cardiology, sufficient training. And this training is certainly necessary.
A training that explores every possibility, every form, every solution of education. Indeed, for example, for MRI, although we know it has demonstrated high diagnostic accuracy in measuring volumes and ejection fraction, considering it the gold standard, we do not know if this particularly high performance is achievable in every center. While some centers have started internal training pathways, in others these have never started, and radiologists begin reporting these cardiac MRIs without having received sufficient training. Scientific societies, such as the European Society of Cardiology, are sensitive to the topic of training and have addressed the problem. They have specified in detail the duration of training and the minimum number of cases to achieve a certification level divided into three tiers. In Italy, what is the situation?
In the vast majority of cases, MRI is performed in dedicated time slots in radiology departments. The volume of procedures is limited to a marginal activity, both quantitatively and qualitatively. In many cases and according to everyone’s experience, access to MRI is denied, and we have to wait a long time before our patient is studied.
For these reasons, we cannot request the method so lightly. We must carefully select cases and patients: we should send patients for MRI only when the result of the exam truly impacts the clinical course. Therefore, we generally deal with patients whose clinical picture is particularly complex, not only to interpret but also to manage. This presupposes knowledge of the natural history and diagnostic-therapeutic pathways of the disease in the individual patient. As this diagram shows: starting from the result of a CT, it evolves towards a different diagnostic and therapeutic approach.
Clearly a different management that must be known and mastered. Scientific societies are moving in this direction: they are sensitive to training operators not only on technical information to perform the MRI well, but also on competence, acquisition of competence, and especially information focused on patient care and management.
Therefore, the development of teams made up of professionals with different training backgrounds is essential, because the competencies are vast. The radiologist cannot know all of cardiology, and the cardiologist cannot know the radiology necessary to solve these problems. This is to guarantee the maximum quality and efficiency of the service, with full integration of different competencies.
In Italy, however, the vast majority of coronary CT services, for example, are exclusively radiological. And what does this entail? It entails a risk, that which Dr. Pontone mentioned: not being able to manage the accuracy and precision of the information derived from cardiovascular imaging. Imaging provides extremely reliable results, but the risk is that these results are not managed for patient care, because the true meaning of the result from imaging is not understood.
Therefore, in conclusion, neither MRI nor CT are completely operator-independent. The development of imaging methods for cardiovascular diseases has highlighted critical issues regarding operator competencies, logistical, cultural, and training challenges to obtain accurate diagnoses. It is necessary that the training and certification pathway for technical and medical operators includes competencies in cardiology and radiology, respecting volume and case mix criteria in training pathways according to the standards established by scientific societies. It is necessary to develop organizational models of teamwork made up of professionals with different training backgrounds, cardiologists and radiologists together. Finally, having good quality equipment and adequate protocols is needed to reduce errors and artifacts. Thank you.
