Nella strategia protesica biologica il primo intervento è fondamentale per indirizzare la storia clinica del paziente. La prima soluzione viene proposta dai cardiologi e dai cardiochirurghi ma c’è l’attenzione alla possibilità di un reintervento che va pensato con il minor rischio possibile?

Introduzione al tema (00:00:03)

Invitiamo il professor Lamanni che ci parlerà della strategia protesica biologica sul primo intervento. Io con questa relazione mi sono tirato la zappa sui piedi, perché aumentano le protesi biologiche. Prima o poi il problema del reintervento diventerà spaventoso. Vediamo come affrontare i problemi. Antonio mi ha detto: «Bravo, bel argomento, lo fai tu». Io pensavo fosse semplice, ma poi mi sono reso conto che era un macello, perché ogni diapositiva merita un simposio. Ho dovuto fare una sintesi mostruosa. Vediamo se il risultato vi piace. Se non vi piace, don’t shoot me, I’m only a cardiac surgeon. Partiamo. Dove siamo oggi? Questa non è una relazione meccanica versus biologica, ma parla delle biologiche. Meccanica versus biologica merita un congresso, quindi salto a piè pari il problema.

Tendenze attuali e vantaggi delle protesi biologiche (00:01:38)

Andiamo a vedere quello che sta succedendo nel mondo. Il numero di protesi biologiche impiantate nella grande maggioranza dei paesi sta aumentando. Ormai è diventato preponderante: quasi l’80% delle protesi impiantate nel mondo, di qualunque natura, è biologica. Quindi prepariamoci a fronteggiare i vantaggi di una protesi biologica. La maggior parte li conosciamo: non richiedono l’anticoagulante, e questo è uno dei motivi per cui molti pazienti scelgono la biologica. Non ci sono eventi emorragici, a meno che non ci siano altre problematiche intercorrenti. Forse un minor rischio, non zero, di eventi trombembolici, forse un minor rischio di endocarditi (secondo alcuni lavori però neanche questo). La possibilità di fare un valve‑in‑valve esiste. Tante di queste motivazioni spingono molte persone, anche più giovani, a optare per la biologica. Chiaramente la valvola non dura tutta la vita, a meno che il paziente non finisca sotto un tram.

Il problema del reintervento e l’arrivo delle TAVI (00:03:09)

C’è un grosso rischio di deterioramento strutturale, e quindi fatalmente la valvola deteriora e aumenta il rischio di reinterventi. Oggigiorno buona parte di queste protesi sono chirurgiche. Possiamo prevedere che tra 10 e 20 anni molte di queste protesi richiederanno un reintervento. Attenzione: stiamo parlando di protesi messe 10‑15 anni fa, quando le problematiche del valve‑in‑valve – come farlo, come non farlo – neanche esistevano. Molti dei nostri problemi derivano dal fatto che non eravamo pronti all’innovazione tecnologica. Abbiamo messo la prima protesi che ci capitava per mano. Ci sono alcune valvole messe in passato che possono dare problemi in caso di reintervento perché non si pensava a future strategie. Solo ultimamente cominciamo a vedere come favorire un’eventuale valve‑in‑valve con protesi che nascono già preparate per questo. D’altra parte abbiamo l’esplosione delle TAVI, una tecnica molto accattivante: anziché essere «scortato come un pollo», si passa dalla femorale.

L’espansione delle TAVI e le sue conseguenze (00:05:01)

È molto accattivante come offerta di marketing. Abbiamo iniziato a metterle dopo le prime esperienze di Cribier ai primi del 2000, in maniera importante quando si è aperto il mercato americano verso il 2010‑2011. All’inizio pazienti a rischio, poi pazienti anziani ma non a rischio, poi pazienti un po’ più giovani. Fatalmente, se diminuiamo l’età di questi pazienti, a cosa andiamo incontro? Otterremo gli stessi problemi che abbiamo con le protesi chirurgiche: andranno incontro a degenerazione strutturale, e quindi dovremo parlare di reintervento anche sulle TAVI. Entrano come procedura semplice e tranquilla, ma dalla finestra escono come protesi che avranno gli stessi identici problemi di quelle chirurgiche, senza qualche vantaggio. Quindi, oggigiorno che cosa si fa?

Confronto tra TAVI e chirurgia (00:06:16)

È difficile fare un discorso su quello che si dovrebbe fare. Osserviamo che una TAVI all’inizio ha un trauma inferiore rispetto alla chirurgica: da un lato si passa dalla femorale, dall’altro bisogna passare attraverso un’incisione chirurgica, la circolazione extracorporea, eccetera. Se per qualche verso si riduce la mortalità, man mano che si va avanti le protesi chirurgiche si dimostrano più performanti in termini di sopravvivenza e durata. Questo è un discorso che dovremo affrontare. Man mano che vogliamo far scendere l’età di impianto di una TAVI – nel paziente anziano a basso rischio va bene – se scendiamo con l’età le problematiche cominciano a venire fuori, molto diverse da quelle del primo impianto. Dopo 10‑15 anni cominciamo ad avere dei problemi.

Esperienze cliniche e problema del PPM (00:07:39)

Si parla di protesi che possono durare molto più a lungo. Però, udite udite, io una volta ho espiantato una biologica dopo un anno: era una porcina in posizione aortica che aveva trombizzato due lembi. Trombosi di una valvola biologica. Esiste il paziente e la protesi sfortunata, e questo va tenuto conto. Per quello che riguarda la TAVI, a dieci anni è simile, ma mi ricordo quando lavoravo al Monzino: Manuela Muratori mi diceva che dopo cinque anni iniziava a vedere il deterioramento strutturale delle TAVI. Allora eravamo meno convinti, adesso le cose sono cambiate, ma quella parola mi è rimasta nell’orecchio. Altro problema è il PPM, annoso problema, sviscerato da Pibarot che è stato l’artefice del warning su questo. Quando mettiamo una protesi biologica (ma anche meccanica) dobbiamo vedere la sua superficie, perché non possiamo rischiare di tenerci a lungo una protesi con un’area effettiva piccola. Se la valvola è un po’ più piccola del dovuto, aumentano i gradienti e poi le problematiche a valle. Possiamo prevederlo andando a vedere i nomogrammi delle nostre protesi e vedere se in teoria la valvola scelta può andare bene. Dobbiamo anche sapere l’anello della protesi. Non possiamo promettere una valvola che dura tutta la vita a uno che ha un diametro LVOT e valvolare di 18. Lì dobbiamo pensarci. Ecco una cosa che mi ha fatto nascere l’argomento. Queste sono rese anonime alcune protesi in posizione mitralica e aortica. Guardate, ad esempio, una misura 27: tre tipi di valvole in commercio. Il diametro interno della protesi A è 22, della protesi B è 26. Sulla 33 le differenze non ci sono più. Una di queste valvole, quella con il diametro interno più piccolo, è una delle più facili da mettere con tecniche mini‑invasive perché gli strut si riducono e la valvola scivola egregiamente in ventricolo sinistro. Guardate anche l’altezza sottovalvolare: se ho uno strut di un centimetro e mezzo sotto la valvola aortica, un domani potrebbe impedirmi di fare una TAVI. Quindi non solo il PPM, ma anche il tipo di protesi influenza quello che sarà possibile in futuro. Si balla su numeri diversi: dalla protesi C che può arrivare a 23 alla protesi B a 19 – 4 mm in una valvola aortica non sono pochi come diametro interno. Questo è quello che vediamo adesso. Abbiamo messo tante protesi, alcune nate prima del valve‑in‑valve, alcune si adatteranno, alcune no. Qualcuno arriva al reintervento e vediamo cosa succede. Non tutti i reinterventi sono facili, perché ci sono parametri che non cambiano.

Sfide nel reintervento: protocolli persi e valvole complesse (00:13:01)

Spesso si è perso il protocollo del primo intervento. Non so cosa ha fatto il chirurgo in prima istanza. Guardo la radiografia: vedo una valvola, ma non so con che tecnica è stata impiantata, qualche volta non è nemmeno scritto il modello. Per un ecografista potrebbe non essere un problema, per un chirurgo che ci mette le mani è un problema non sapere cosa è stato fatto la prima volta. Ci sono le aderenze post‑pericardiotomiche, la necessità di fare tecniche no‑touch, dobbiamo vedere dove sono le coronarie perché erano già vicine al primo intervento. Al secondo intervento potrebbe essere complicato non andare a tapparle, soprattutto se voglio mettere una protesi grossa. Qualche volta tolgo una 25 e non ci sta più, devo mettere una 23 perché se metto la 25 potrei chiudere la coronaria. Qualche volta è la protesi che ci incasina. Ci sono alcune valvole senza suture: splendide, perfette. Faccio una microincisione, la metto e funziona. Se la devo rioperare, chiamo un altro, perché molte di queste valvole si incastrano nella radice aortica e sei costretto a fare una sostituzione della radice, oppure distorcono l’anello. Se storcono l’anello, fai una TAVI e rompi l’anello. Quello che dico è vero. Poi entriamo nell’altro problema: abbiamo messo TAVI in età giovane, quindi la TAVI degenera. Che cosa faccio di una TAVI che degenera? Vado veloce perché ne parla Guido dopo di me.

Strategie basate sull’età e scelta della protesi (00:15:21)

Espiantare una TAVI è un inferno, la mortalità è elevatissima. Guardate: queste sono le chirurgiche, queste sono le TAVI‑in‑TAVI. Bisogna stare attenti, perché non è sempre semplice rimettere la prima TAVI. Se devo rioperare una valvola aortica, che faccio? Una TAVI‑in‑TAVI o la ricambio? Se il paziente è abbastanza giovane e gli faccio un valve‑in‑valve, poi rischia che lo devo espiantare. Se scelgo una strategia biologica e dopo la prima valvola chirurgica gli metto una TAVI, poi a 80 anni mi ritrovo con tutto da espiantare: potrebbe essere un problema. Che fare a partire da oggi? Prima di tutto l’età: a 85 anni la strategia è facile, a 50 potrebbe essere più complicata. Nel giovane motociclista di 30 anni che vuole continuare a far gare è ancora più complicato. L’età indirizza il primo intervento. La scelta della protesi è fondamentale: devo mettere la protesi più facile da espiantare, non quella più facile da impiantare. Cambia il paradigma. La tecnica percutanea o chirurgica è fortemente indirizzata dall’età. Se devo fare successivi interventi, non posso fare interventi ipercomplicati per allargare la radice perché poi rioperare diventa molto più complesso. Se ho la possibilità di dover mettere un valve‑in‑valve in età avanzata di piccolo calibro, posso pensare di fare un allargamento dell’anello.

Tecniche chirurgiche e allargamento della radice (00:18:21)

Mi devo ricordare di questo quando faccio il primo intervento. Devo mettere la valvola col diametro interno maggiore, altrimenti mi chiudo tutte le strade successive. La tecnica mini‑invasiva facilita il reintervento, ma le valvole facili da mettere in mini‑invasiva complicano il reintervento perché la maggior parte sono ingombranti in aorta ascendente, distorcono l’anello e impediscono qualunque cosa che non sia l’espianto chirurgico reso complicato dal bulk in aorta ascendente. La prima scelta diventa critica. Posso fare un mini‑accesso, ma devo mettere una valvola facile da espiantare con il diametro interno più alto possibile. Se c’è un alto rischio di PPM e il paziente è abbastanza avanti, possiamo ragionare di allargare la radice, ma devo essere ragionevolmente tranquillo che il paziente non verrà rioperato e che l’evento successivo sia un valve‑in‑valve. Rioperare uno con un patch in aorta ascendente per allargare la radice non è una cosa per tutti.

Il primo intervento è cruciale per il futuro (00:20:24)

Ho praticamente finito, mancano pochissime diapositive. Il rioperare potrebbe offrire un risultato migliore a lunga distanza rispetto al valve‑in‑valve, sebbene abbia una mortalità perioperatoria superiore. Abbiamo bisogno di qualche dato in più. Quello che sappiamo è che se metto una protesi autoespandibile come valve‑in‑valve, è meglio non toccarlo più chirurgicamente. Il valve‑in‑valve con protesi autoespandibile è l’unica speranza in chi ha un PPM. Dobbiamo stare attenti. Ecco perché dico: costruiamolo al primo intervento. Se metto una valvola facile da espiantare con il più alto diametro interno, facilito la vita mia e del paziente se lo devo rioperare. Vista la mia età, se lo opero oggi tra 15 anni spero sia un altro a rioperarlo. Ci sono vari tipi di strategie. Quella migliore, con più garanzia nel tempo, è rioperare una valvola. Dipende dall’età in cui ho iniziato: se mi servono 30 anni è meglio rioperarlo, se mi bastano meno anni posso fare un valve‑in‑valve. Se dopo questo lo devo ancora rioperare, il valve‑in‑valve non può essere con tutte le protesi. Le autoespandibili rovinano l’aorta ascendente e quando la rioperi devi cambiarla, non è più un intervento semplice. Di questo ci parla Guido. In pratica, il primo intervento è cruciale nella vita e nel futuro dei nostri pazienti. Se dopo il primo intervento è possibile un TAVR‑in‑SAVR ed è sufficiente, sarà cruciale scegliere la valvola con il più grande diametro interno o in casi selezionati allargare la radice aortica. In ogni caso devo stare attento all’ostruzione coronarica con il disegno protesico: per esempio, non si possono usare le protesi con pericardio esterno, perché altrimenti in ogni valve‑in‑valve rischio la chiusura delle coronarie. Se prevedo un valve‑in‑valve, non dovrei usare protesi con pericardio esterno. Considerare l’altezza degli osti coronarici e il diametro dei seni di Valsalva. Nei pazienti in cui un secondo intervento è facile, un intervento mini‑invasivo potrebbe andare bene, ma la protesi non deve impegnarsi in aorta ascendente, altrimenti il secondo intervento diventa un Bentall. E un Bentall redo non è il massimo della vita. Se il paziente mi chiede una strategia biologica, io gliela devo offrire, ma deve essere realistica. Il mio primo intervento è critico per costruire tutta la strategia.

Conclusioni (00:24:15)

Se faccio TAVR‑in‑TAVR ma il paziente rischia di essere rioperato, le protesi autoespandibili rischiano di rompere la radice aortica. Se il primo intervento in un paziente a basso rischio è una TAVI, devo essere sicuro (ma ce ne parlerà Guido) che con tutta quella ferraglia dentro io non vada a chiudere le coronarie, perché espiantare una TAVI non è un gioco da ragazzi e la mortalità è importante. Per cui, molto alla Palissiano, in una strategia biologica non bisogna fare il primo intervento così. Il primo intervento domina sul fato dei nostri pazienti, e questo è vero anche per una protesi meccanica. Dobbiamo uscire dalla filosofia «vieni, ti opero, ti faccio un taglietto e poi vedrai che stai bene». In cardiochirurgia trasformiamo una malattia potenzialmente letale a breve in un’altra malattia che non è più letale a breve. Con questo, grazie Antonio, ho finito.