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Autore/Autori: Lorenzo Menicanti
Relazioni storiche – Congresso 2025
La presentazione del Dottor Menicanti analizza il ruolo attuale della rivascolarizzazione miocardica chirurgica. La scelta del trattamento si basa sull’estensione della malattia (Syntax Score), sulla fisiologia e sulle comorbidità del paziente. È fondamentale che la rivascolarizzazione sia completa, perché una rivascolarizzazione incompleta, frequente dopo angioplastica in casi complessi, è associata a una mortalità a 5 anni significativamente maggiore. Per i pazienti con diabete o disfunzione ventricolare, il trattamento chirurgico offre una sopravvivenza migliore rispetto alla PCI o alla terapia medica. Per il tronco comune, la prima scelta resta il CABG.
| Autore | |
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| Anno | |
| Tag | accuratezza, angioplastica, bp, cardiochirurgia, cec, coronaria, diabete, funzione, mortalità, terapia. |
La presentazione affronta il ruolo della rivascolarizzazione miocardica chirurgica nel 2025. Le linee guida ESC dal 2010 al 2024 affermano costantemente che la scelta tra PCI e CABG si basa su estensione della malattia (SYNTAX score), fisiologia e comorbidità (diabete, scompenso). Il principio cardine è che la rivascolarizzazione deve essere completa. Per questo, il bypass aortocoronarico (CABG) ha ampliato le proprie indicazioni: nel tronco comune è la prima scelta, così come nei diabetici e nei trivasali con SYNTAX elevato. La PCI è accettabile se garantisce una rivascolarizzazione completa.
Un SYNTAX score residuo superiore a 8 dopo PCI si verifica nel 30% dei pazienti con malattia complessa e si associa a una mortalità a 5 anni del 35%. Ripetere l’angioplastica sulla lesione target non è una buona soluzione: la mortalità sale di oltre 3 punti percentuali e l’infarto miocardico raddoppia. Nei diabetici, il CABG a 10 anni mostra una mortalità intorno al 20%, contro il 40% della PCI. Nei pazienti con frazione d’eiezione ridotta, il CABG offre una sopravvivenza superiore alla PCI e alla terapia medica.
La chirurgia on-pump (a cuore fermo e clampato) offre un vantaggio di sopravvivenza a lungo termine rispetto all’off-pump. L’approccio ibrido (mammaria sull’IVA + PCI sugli altri vasi) è inferiore al CABG completo. L’uso di due mammarie non ha mostrato vantaggi rispetto a una mammaria singola. I graft venosi safenici in configurazione sequenziale ottengono risultati sovrapponibili ai graft arteriosi a 10 anni. Ciò che conta è la rivascolarizzazione completa e funzionale.
Negli Stati Uniti, circa il 40% delle PCI sono di appropriatezza incerta e il 7-8% inappropriate. Ospedali sono stati denunciati per abuso di angioplastica, provocando un calo generalizzato delle procedure. Molti pazienti con angina stabile hanno aspettative errate sui benefici della PCI (riduzione di infarto e mortalità), alimentate da un’informazione inadeguata. I dati a 5 anni dello studio EXCEL sul tronco comune mostrano una differenza in mortalità tra PCI e CABG non adeguatamente comunicata. In conclusione, la terapia medica ottimale va sempre garantita, e quando la rivascolarizzazione è indicata, deve essere completa e duratura.
The presentation addresses the role of surgical myocardial revascularisation in 2025. ESC guidelines from 2010 to 2024 consistently state that the choice between PCI and CABG is based on disease extent (SYNTAX score), physiology, and comorbidities (diabetes, heart failure). The key principle is that revascularisation must be complete. For this reason, CABG has expanded its indications: it is the first choice for left main disease, and in diabetics and three-vessel disease with high SYNTAX score. PCI is acceptable if it ensures complete revascularisation.
A residual SYNTAX score above 8 after PCI occurs in 30% of complex-disease patients and is associated with 35% 5-year mortality. Repeat PCI on the target lesion is not a good solution: mortality rises by over 3 percentage points and myocardial infarction doubles. In diabetics, CABG at 10 years shows mortality around 20%, compared with 40% for PCI. In patients with reduced ejection fraction, CABG offers superior survival compared with both PCI and medical therapy alone.
On-pump surgery (arrested heart, aortic clamping) offers a long-term survival advantage over off-pump. The hybrid approach (LIMA to LAD + PCI on other vessels) is inferior to complete CABG. The use of bilateral mammary arteries has not shown advantages over a single mammary artery. Saphenous vein grafts in sequential configuration achieve results comparable to arterial grafts at 10 years. What matters is complete and functional revascularisation.
In the United States, about 40% of PCIs are of uncertain appropriateness and 7–8% are inappropriate. Hospitals have been prosecuted for angioplasty overuse, leading to a generalised decline in procedures. Many patients with stable angina hold erroneous expectations about the benefits of PCI (reduction of infarction and mortality), fuelled by inadequate information. Five-year data from the EXCEL trial on left main disease show a mortality difference between PCI and CABG that was not adequately communicated. In conclusion, optimal medical therapy must always be guaranteed, and when revascularisation is indicated, it must be complete and durable.
Grazie mille. Invito adesso il dottor Lorenzo Menicanti a parlarci della rivascolarizzazione miocardica chirurgica nel 2025. Vorrei ringraziare Antonio dell’invito e soprattutto fare i miei complimenti: non è facile fare un incontro così ricco di persone in questo momento storico, quindi vuol dire che quello che stai facendo è molto utile alla nostra conoscenza. Veramente grazie. Allora, parliamo di rivascolarizzazione miocardica nel ’25. Il meglio è il nemico del bene?
Non ho nessun tipo di conflitti di interesse. Se andiamo a vedere le linee guida del 2010, del 2014, del 2018 e del 2024, tutte dicono che la scelta e il trattamento di questi pazienti si basa sull’estensione della malattia, quindi sul Syntax score, sulla fisiologia del paziente, e soprattutto sulle comorbidità. Diabete e scompenso sono entità pesanti nella scelta, ma la cosa più importante è che quando si parte per rivascolarizzare, la rivascolarizzazione deve essere completa. Il concetto è chiarissimo. Ed è per questo che se andate a vedere le ultime linee guida del 2024, si vede che il bypass aorto-coronarico ha aumentato i verdetti perché in effetti con un buon intervento di rivascolarizzazione chirurgica si ha una rivascolarizzazione completa. Quando si parla di tronco comune, la prima scelta è il bypass aorto-coronarico. La PCI potrebbe essere indicata se abbiamo un’ottima anatomia del tronco e se il rischio chirurgico è di un certo tipo. Per i pazienti con un’estensione intermedia, quindi un Syntax score tra 23 e 32, l’angioplastica può essere accettata se dà una rivascolarizzazione completa.
Quando invece c’è il tronco comune con molti vasi, non si discute: si va in sala operatoria, a meno che ci sia un rischio chirurgico funambolico non legato all’anatomia, ma legato ai sottosistemi, cioè problemi respiratori, renali e così via.
Quando c’è il diabete, la risposta è chirurgica. Quando è un vaso o due vasi che coinvolgono la discendente anteriore, anche qui chirurgia e angioplastica possono essere raccomandati, sempre che si abbia una buona e completa rivascolarizzazione. Quando invece c’è uno o due vasi in cui l’interventricolare anteriore non sia coinvolta, è chiaramente l’angioplastica indicata, se il paziente è sintomatico. Perché alla fine il messaggio importante che viene dalle linee guida è che la terapia medica con le medicine che abbiamo in questo momento ha una potenza incredibile.
Perché deve essere completa questa benedetta rivascolarizzazione? La ragione è molto semplice: se abbiamo un Syntax score elevato, mettiamo più di 32, abbiamo la possibilità – come si vede negli studi – che almeno il 30% dei nostri pazienti, dopo una rivascolarizzazione percutanea, abbia un Syntax score residuo di almeno 8. Vedete che diventando più semplice la situazione anatomica, il residuo Syntax score superiore a 8 scende fino a circa l’8% nei casi favorevoli. E questo impatta pesantemente sulla mortalità. A 5 anni, i pazienti con un residual Syntax score di 8 o più hanno il 35% di mortalità. Quindi il discorso è più che chiaro: bisogna rivascolarizzare questi pazienti in modo completo.
Poi c’è sempre il genio della lampada che dice: “Ma poi ripetiamo l’angioplastica.” È una buona idea ripetere l’angioplastica? La risposta è no. Questo è uno studio fatto da cardiologi, quindi i chirurghi c’entrano molto poco, in cui hanno studiato circa 32.000 pazienti in vari studi randomizzati e ci fanno vedere che a cinque anni dall’angioplastica, se non si rifà un’altra angioplastica, la mortalità è intorno al 9%. Ma se rifacciamo un’angioplastica sulla lesione target, cioè dove è stata fatta la prima volta, la mortalità schizza su di oltre tre punti. Non è una buona cosa. Anche l’infarto del miocardio: se non c’è una rivascolarizzazione successiva, l’infarto è intorno al 4%; schizza al 7% se si rifà un’angioplastica sulla lesione target. E quando c’è l’infarto, la mortalità schizza al 20%. Quindi fare i frequent flyer in sala di emodinamica non è una buona soluzione.
Abbiamo detto che le copatologie sono importanti. Questo è uno studio ipernoto che ci fa vedere cosa succede ai diabetici. Se li porto in sala di emodinamica, a 10 anni ho una mortalità che supera il 40%. Se li porto in sala operatoria, la mortalità è intorno al 20%. Quindi se lo spieghi ai pazienti, probabilmente si può discutere. “Non ti apro come un pollo e via così.” Sì, ti apro come un pollo, ma hai il 10% in più di probabilità di morire dopo.
Se invece abbiamo ventricoli disfunzionanti, la differenza appare ancora di più. Questi sono i pazienti operati – parliamo di sopravvivenza, eventi hard. Questa è la sopravvivenza dei pazienti operati con bassa frazione di eiezione, questa è la sopravvivenza dei pazienti trattati con PCI con bassa frazione di eiezione. Lo studio STICH, già menzionato precedentemente, in un suo sottostudio fa vedere cose estremamente interessanti. Prende la popolazione con frazione di eiezione sotto il 35%, malattia dei tre vasi e dilatazione del ventricolo sinistro – il peggio del peggio – li categorizza con questi tre fattori di rischio e va a vedere cosa succede. Se mantenuti in terapia medica, hanno una mortalità nettamente più alta rispetto ai pazienti trattati chirurgicamente. Se invece abbiamo zero o un fattore di rischio, la mortalità è uguale sia nei pazienti medici che in quelli chirurgici. Questa è la dimostrazione della potenza della terapia medica in certi tipi di paziente. Ma è chiaro che i pazienti chirurgici pagano lo scotto di un leggero incremento di mortalità perioperatoria.
E allora bisogna decidere se vogliamo essere dei fighetti che vanno ai congressi a dire “io non ho mortalità” oppure se vogliamo proporre una sopravvivenza ai nostri malati migliore rispetto a quella che si avrebbe lasciando in terapia medica. Quindi il problema adesso non è cercare l’uomo, ma è cercare il chirurgo. Che la chirurgia debba essere fatta in questo gruppo di pazienti è dimostrato dal lavoro già mostrato nelle relazioni precedenti, il REVIDENT, che ci mostra chiaramente come in questi pazienti con frazione di eiezione ridotta, terapia medica e PCI siano esattamente la stessa cosa. Quindi non si schiodano da lì.
E allora cosa dobbiamo fare dal punto di vista chirurgico? Perché chiaramente, soprattutto per chi non frequenta le sale operatorie, uno viene inondato da informazioni strane: “Il paziente ha bassa frazione di eiezione, è pericoloso, gli faccio l’off-pump.” Faccio l’off-pump così non lo metto in circolazione extracorporea, come se la circolazione extracorporea fosse una condanna. Noi possiamo tenere in assistenza ventricolare le persone per giorni e giorni, ma la circolazione extracorporea fa paura. Questo è un lavoro fatto dal registro dell’Emilia Romagna, una cosa super controllata e italiana, in cui si vede che la strategia on-pump, quindi a cuore fermo e clampato, dà a lungo termine un vantaggio in sopravvivenza – eventi hard. E che il cuore battente non goda più di grande favore, come dimostrato da un altro lavoro pubblicato qualche anno fa da un gruppo che era super assertore del cuore battente, il gruppo di Benedetto Angelini che lavora in Inghilterra: si vede il blu, i pazienti off-pump, poi a un certo punto… Perché? La spiegazione è molto semplice: se devi fare una rivascolarizzazione completa in pazienti più anziani e difficili, farli al cuore battente può essere un problema per un chirurgo normale. Certo, se sei padre eterno è un altro discorso.
Allora si dice: “Benissimo, non lo faccio al cuore battente, ma faccio l’ibrido.” L’ibrido è una genialità assoluta: io faccio un bypass – di solito mammaria sull’IVA – e il resto lo fa l’emodinamista. Così il paziente porta due DRG e sono tutti contenti. Questo nasce negli Stati Uniti – attenzione a questo giochino. Il problema è che anche qui la rivascolarizzazione non è perfetta. Un lavoro molto serio dice: “Sì, possono andare bene, basta che siano pazienti facili, e allora gli do la terapia medica.” Difatti dice che il bypass aorto-coronarico è superiore al trattamento ibrido della malattia coronarica. L’altro grosso dubbio è: “Benissimo, li faccio a cuore fermo con un bel clampaggio aortico, in modo da vedere bene il vaso e fare un’anastomosi pulita, ma quante mammarie uso?”
Qui si apre il mondo. Concettualmente è chiaro che se lo faccio tutto in arteria, teoricamente dovrebbe andare molto meglio per il paziente, ma così non è, purtroppo. Perché? Probabilmente il fatto di usare due o più anastomosi arteriose è un po’ più macchinoso e non porta i benefici sperati. Questo è un lavoro importante fatto da un chirurgo che crede fermamente nella rivascolarizzazione arteriosa, e mostra che non c’è nessuna differenza tra chi ha usato una sola mammaria o chi ne ha usate due. Quindi ci mette in una condizione particolare: uno, dover fare una rivascolarizzazione completa; due, farla nel modo più funzionale possibile. Cosa si può fare? Quello che noi facciamo – qui possiamo sbagliare, attenzione – però tra i nostri enormi difetti abbiamo un pregio: tutto quello che andiamo a dire l’abbiamo verificato. Se con una safena facciamo più anastomosi, creiamo un sequenziale. In questo sequenziale il sangue vola più velocemente perché ha più bocche, quindi le resistenze si abbassano. Abbiamo fatto un controllo tra chi nel nostro gruppo fa tutta arteria e chi invece fa questo tipo di attività: non c’è nessuna differenza a dieci anni in termini di sopravvivenza, eventi avversi e rivascolarizzazione. Quindi la cara, bella, vecchia safena, soprattutto se messa in sequenziale – un serpentone – probabilmente potrebbe funzionare.
Ma se ho un paziente come questo, con queste coronarie – guarda che turno André, così vediamo meglio – cosa faccio? Tutta arteria? Lo mando a fare un’angioplastica? Lo opero? Che faccio? Noi, perché siamo un po’ capoccioni, questi pazienti li operiamo. Mettiamo la mammaria, e a un anno questa è la safena col serpentone. Eccolo qua, in sequenziale: c’è un IVP, un marginale, un diagonale. È chiaro, la qualità delle coronarie è quella che è, però funziona, e a uno che aveva un’angina assolutamente intrattabile fa passare l’angina. Guadagna anni? Non lo sappiamo, ma sicuramente sta meglio.
C’è quindi quest’onda verso l’angioplastica, e gli americani, molto sensibili al denaro – lo si vede anche in questo periodo storico – hanno fatto alcune analisi, pubblicate su JAMA, un giornale medico, non chirurgico, non cardiologico. Su un giornale cardiologico sarebbe impossibile pubblicare un lavoro così. Che dice l’appropriatezza negli Stati Uniti? Questi sono i criteri precedenti agli ultimi studi sull’ischemia: le procedure di PCI appropriate sono intorno al 55%, il 40% forse sono appropriate, e circa il 7-8% sono fondamentalmente inappropriate. C’è un altro aspetto importante: negli Stati Uniti, se penso che qualcuno stia frodando lo Stato, lo posso denunciare – cosa che è successa. Questi ospedali sono stati denunciati per abuso di attività di angioplastica. Tra questi, ospedalini come l’Università di Pennsylvania, che hanno dovuto pagare cifre che vanno dai 2 milioni al sistema sanitario americano – per quello che c’è, col Veteran Administration – 2 milioni, e gente che si è fatta 5 anni di galera per la non appropriatezza della procedura.
Quello che è interessante è che i pallini blu nel tempo sono gli ospedali che sono stati indagati per non appropriatezza, e si vede una diminuzione delle procedure per anno. Ma la cosa interessante è che negli ospedali non investigati c’è la stessa caduta. Miracolo: sono guarite un sacco di persone che non hanno più necessità di fare questo. Negli Stati Uniti, per milione di abitanti, si fanno meno angioplastiche che in Italia. Tant’è che l’editore del JAMA – sempre perché gli internisti sono persone perbene – conclude che, sebbene le prove supportino l’angioplastica precoce nei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST, l’uso della PCI nei pazienti con coronaropatia stabile non comporta una riduzione dei tassi di infarto e mortalità. Nonostante ciò, i pazienti con angina stabile sottoposti a PCI hanno aspettative errate, tra cui un rischio ridotto di infarto futuro e una mortalità ridotta.
Sono poco informati o non informati sulle potenziali complicazioni. La mancanza di comprensione da parte del paziente dei benefici e dei rischi effettivi presumibilmente riflette in parte ciò che i loro cardiologi hanno detto loro sull’uso della PCI. Molti cardiologi continuano a credere che la PCI possa essere utile ai loro pazienti stabili, nonostante una sostanziale preponderanza di prove contrarie. Questo non l’ha detto un chirurgo, l’ha detto un internista. Quindi che sia vero è fuori di dubbio. Il tempo scorre. Questi sono 16.000 centri cardiologici dello stato di New York in cui si vede come viaggia la percezione dei pazienti.
1.300 pazienti che avevano chiaramente secondo le linee guida indicazione a bypass: bene, metà hanno fatto il bypass, il 34% ha fatto l’angioplastica. Ma quando l’indicazione delle linee guida è angioplastica, il 94% ha fatto angioplastica. Quando invece le due soluzioni sono percorribili, il 93% ha fatto angioplastica. Quando non c’era indicazione preferenziale, il 21% ha fatto angioplastica. Quindi è chiaro che nell’immaginario della gente, ma anche in buona fede, c’è una percezione non corretta. Percezione non corretta anche perché le informazioni non sono corrette. Questo è l’EXCEL. L’EXCEL pubblica i dati a tre anni e ci dice – l’EXCEL è lo studio che randomizza il tronco comune, angioplastica versus chirurgia – bene, ci dice che non c’è differenza. A tre anni va tutto bene. Alla fine dei tre anni devono fare le linee guida, e quindi lo pubblicano al volo. Peccato che a tre anni – attenzione – già si sapessero i valori di mortalità a tre anni e mezzo. E questa è la deriva: grossa differenza tra angioplastica e CABG.
È chiaro che se ci raccontano determinate cose, noi quelle sappiamo, non ce le inventiamo. Tant’è che quando a cinque anni viene fuori la differenza, questi, con una manovra che definire marpiona è elegante, ci dicono che non c’è differenza tra angioplastica e chirurgia in termini di evento composito – mortalità, stroke e infarto. Perfetto. Il primo autore si ritira. Perché? Perché se vai a vedere la mortalità di questi gruppi di pazienti, cambia in modo importante, e ti racconta: non stiamo parlando di pillole per il mal di testa, stiamo parlando di persone che muoiono, con una mortalità che viaggia 9,9 contro 13, e non c’è scritto. Detto questo, sono venute fuori tutta una serie di analisi statistiche importanti in cui si vede che in molti lavori gli indici di confidenza e i margini di non inferiorità sono troppo larghi, per cui parecchi lavori non sono attendibili.
Vorremmo evitare di vedere delle coronarografie con lastra del torace normale, ecco, solo per quello. Questa è una diapositiva che un mio amico Burlone mi ha regalato. A 24 ore dopo il bypass siamo così – una leggera, sembra una Formula 1, probabilmente non siamo proprio così ma molto simili – mentre 24 ore dopo la PCI siamo così. Il discorso è che gli interventi chirurgici non si misurano in ore, si misurano in anni, perché cinque anni dopo il bypass si potrebbe essere così, e cinque anni dopo l’angioplastica multivasale si potrebbe essere così. Grazie.
Thank you very much. I now invite Dr. Lorenzo Menicanti to speak about surgical myocardial revascularization in 2025. I want to thank Antonio for the invitation and especially to congratulate him: it is not easy to organize such a well-attended meeting in this historical moment, which means what you are doing is very useful for our knowledge. Truly, thank you. So, let’s talk about myocardial revascularization in ’25. Is the best the enemy of the good?
I have no conflicts of interest. If we look at the guidelines from 2010, 2014, 2018, and 2024, they all say that the choice and treatment of these patients are based on the extent of disease, therefore on the Syntax score, patient physiology, and especially comorbidities. Diabetes and heart failure are heavy factors in the choice, but the most important thing is that when revascularization is undertaken, it must be complete. The concept is very clear. That is why, if you look at the latest 2024 guidelines, you see that coronary artery bypass grafting has increased its recommendations because a good surgical revascularization achieves complete revascularization. When it comes to left main disease, the first choice is CABG. PCI may be indicated if we have excellent left main anatomy and if the surgical risk is of a certain type. For patients with intermediate extent, i.e., a Syntax score between 23 and 32, angioplasty can be accepted if it achieves complete revascularization.
When instead there is left main disease with multiple vessels, there is no discussion: the patient goes to the operating room, unless there is a funambolic surgical risk not related to anatomy but to subsystems, i.e., respiratory, renal problems, and so on.
When diabetes is present, the answer is surgery. When it’s one or two vessels involving the left anterior descending artery, both surgery and angioplasty can be recommended, provided that good and complete revascularization is achieved. When instead it’s one or two vessels without involvement of the left anterior descending, angioplasty is clearly indicated if the patient is symptomatic. Because ultimately the important message from the guidelines is that medical therapy with the drugs we have today has incredible power.
Why must revascularization be complete? The reason is very simple: if we have a high Syntax score, say more than 32, we have the possibility – as seen in studies – that at least 30% of our patients, after percutaneous revascularization, have a residual Syntax score of at least 8. You see that as the anatomical situation becomes simpler, the residual Syntax score above 8 drops to about 8% in favorable cases. And this heavily impacts mortality. At 5 years, patients with a residual Syntax score of 8 or more have 35% mortality. So the message is more than clear: we must revascularize these patients completely.
Then there is always the genie of the lamp who says, “But then we repeat the angioplasty.” Is repeating angioplasty a good idea? The answer is no. This is a study done by cardiologists, so surgeons have little to do with it, in which they studied about 32,000 patients from various randomized trials and they show that five years after angioplasty, if no repeat angioplasty is performed, mortality is around 9%. But if we perform a target lesion angioplasty, i.e., where it was done the first time, mortality jumps by more than three points. Not a good thing. Also myocardial infarction: if there is no subsequent revascularization, infarction is around 4%; it jumps to 7% if repeat angioplasty is done on the target lesion. And when infarction occurs, mortality jumps to 20%. So being a frequent flyer in the cath lab is not a good solution.
We said comorbidities are important. This is a well-known study that shows what happens to diabetics. If I take them to the cath lab, at 10 years I have mortality exceeding 40%. If I take them to the operating room, mortality is around 20%. So if you explain this to patients, you can probably discuss it. “I won’t open you up like a chicken and that’s it.” Yes, I open you up like a chicken, but you have a 10% higher chance of dying later.
If instead we have dysfunctional ventricles, the difference is even more apparent. These are operated patients – we are talking about survival, hard events. This is the survival of operated patients with low ejection fraction, this is the survival of patients treated with PCI with low ejection fraction. The STICH trial, already mentioned earlier, in one of its substudies shows extremely interesting things. It takes the population with ejection fraction below 35%, three-vessel disease, and left ventricular dilation – the worst of the worst – categorizes them with these three risk factors, and looks at what happens. If kept on medical therapy, they have significantly higher mortality than surgically treated patients. If instead we have zero or one risk factor, mortality is the same in both medical and surgical patients. This demonstrates the power of medical therapy in certain types of patients. But it is clear that surgical patients pay the price of a slight increase in perioperative mortality.
So we must decide whether we want to be cool guys who go to congresses saying “I have no mortality” or whether we want to offer our patients a better survival than what they would have on medical therapy. So the problem now is not to find the man, but to find the surgeon. That surgery should be performed in this group of patients is demonstrated by the work already shown in previous presentations, the REVIDENT, which clearly shows that in these patients with reduced ejection fraction, medical therapy and PCI are exactly the same. So they don’t budge from that.
So what should we do from a surgical point of view? Because clearly, especially for those who don’t frequent operating rooms, one is inundated with strange information: “The patient has low ejection fraction, it’s dangerous, I’ll do off-pump.” I do off-pump so I don’t put them on cardiopulmonary bypass, as if cardiopulmonary bypass were a condemnation. We can keep people on ventricular assist for days and days, but cardiopulmonary bypass scares people. This is a study from the Emilia Romagna registry, a very controlled Italian study, which shows that the on-pump strategy, i.e., arrested heart with clamping, gives a long-term survival advantage – hard events. And that beating heart surgery no longer enjoys great favor, as shown by another study published a few years ago by a group that was a strong proponent of beating heart surgery, the group of Benedetto Angelini working in England: you see the blue, off-pump patients, then at a certain point… Why? The explanation is very simple: if you need to perform complete revascularization in older, difficult patients, doing it on a beating heart can be a problem for a normal surgeon. Of course, if you are God, it’s a different story.
So they say, “Fine, I won’t do it on a beating heart, but I’ll do hybrid.” Hybrid is absolute genius: I do a bypass – usually mammary on the LAD – and the rest is done by the interventional cardiologist. That way the patient gets two DRGs, everyone is happy. This originates in the United States – watch out for this game. The problem is that here too revascularization is not perfect. A very serious study says, “Yes, it can work, as long as the patients are easy, and then I give them medical therapy.” In fact, it says that CABG is superior to hybrid treatment for coronary artery disease. The other big doubt is: “Fine, I’ll do them on arrested heart with a good aortic cross-clamp so I can see the vessel well and make a clean anastomosis, but how many mammary arteries do I use?”
Here the world opens up. Conceptually it is clear that if I do it all in arterial grafts, theoretically the patient should do much better, but unfortunately that is not the case. Why? Probably because using two or more arterial anastomoses is a bit more cumbersome and does not bring the expected benefits. This is an important study by a surgeon who firmly believes in arterial revascularization, and it shows that there is no difference between those who used one mammary artery or two. So this puts us in a particular situation: one, we must achieve complete revascularization; two, do it in the most functional way possible. What can be done? What we do – we may be wrong, watch out – but among our huge defects we have a virtue: everything we say we have verified. If we make multiple anastomoses with a saphenous vein, we create a sequential graft. In this sequential graft, blood flows faster because it has more openings, so resistance decreases. We compared those in our group who do all arterial and those who do this type of activity: there is no difference at ten years in terms of survival, adverse events, and revascularization. So the good old saphenous vein, especially if used sequentially – a serpentine – probably works.
But if I have a patient like this, with these coronaries – look at that turn, André, so we can see better – what do I do? All arterial? Do I send him for angioplasty? Do I operate? What do I do? We, because we are a bit stubborn, operate on these patients. We put in the mammary, and at one year this is the saphenous vein with the serpentine. Here it is, sequential: there is an IVP, a marginal, a diagonal. Clearly, the quality of the coronaries is what it is, but it works, and in a patient who had absolutely intractable angina, it relieves the angina. Does he gain years? We don’t know, but he is certainly better.
So there is this wave toward angioplasty, and Americans, very sensitive to money – we see it also in this historical period – have done some analyses, published in JAMA, a medical journal, not surgical, not cardiological. It would be impossible to publish such a study in a cardiology journal. What does appropriateness in the United States say? These are the criteria before the latest ischemia studies: appropriate PCI procedures are around 55%, about 40% are maybe appropriate, and about 7-8% are fundamentally inappropriate. There is another important aspect: in the United States, if I think someone is defrauding the state, I can report them – and that has happened. These hospitals were reported for abuse of angioplasty activity. Among them, hospitals like the University of Pennsylvania, which had to pay amounts ranging from $2 million to the US healthcare system – for what there is, with the Veteran Administration – $2 million, and people who did 5 years in prison for the inappropriateness of the procedure.
What is interesting is that the blue dots over time are the hospitals that were investigated for inappropriateness, and you see a decrease in procedures per year. But the interesting thing is that in hospitals not investigated, there is the same drop. Miracle: a lot of people got cured who no longer need to do this. In the United States, per million inhabitants, fewer angioplasties are performed than in Italy. So much so that the editor of JAMA – always because internists are decent people – concludes that although evidence supports early angioplasty in patients with ST-segment elevation myocardial infarction, the use of PCI in patients with stable coronary artery disease does not reduce rates of infarction and mortality. Despite this, patients with stable angina undergoing PCI have mistaken expectations, including a reduced risk of future infarction and reduced mortality.
They are poorly informed or not informed about potential complications. The patient’s lack of understanding of the actual benefits and risks presumably reflects in part what their cardiologists have told them about the use of PCI. Many cardiologists continue to believe that PCI may be useful for their stable patients, despite a substantial preponderance of contrary evidence. This was not said by a surgeon, it was said by an internist. So that it is true is beyond doubt. Time flies. These are 16,000 cardiology centers in New York State showing how patient perception works.
1,300 patients who clearly had a guideline indication for bypass: well, half had bypass, 34% had angioplasty. But when the guideline indication is angioplasty, 94% had angioplasty. When instead both options are feasible, 93% had angioplasty. When there was no preferential indication, 21% had angioplasty. So it is clear that in the public’s imagination, but also in good faith, there is an incorrect perception. Incorrect perception also because the information is incorrect. This is the EXCEL trial. EXCEL publishes data at three years and tells us – EXCEL is the study randomizing left main, angioplasty versus surgery – well, it tells us there is no difference. At three years, everything is fine. At the end of three years, they need to write guidelines, so they publish quickly. Too bad that at three years – watch out – they already knew the mortality values at three and a half years. And this is the drift: big difference between angioplasty and CABG.
It is clear that if we are told certain things, we know them, we don’t invent them. So much so that when at five years the difference emerges, these people, with a maneuver that is polite to call cunning, tell us there is no difference between angioplasty and surgery in terms of the composite endpoint – death, stroke, and MI. Perfect. The first author retires. Why? Because if you look at the mortality of these groups of patients, it changes significantly, and it tells you: we are not talking about pills for headaches, we are talking about people dying, with mortality running 9.9 vs 13, and it’s not written. Having said that, a whole series of important statistical analyses have come out showing that in many studies, the confidence intervals and non-inferiority margins are too wide, so many studies are not reliable.
We would like to avoid seeing coronary angiographies with normal chest X-rays, just for that. This is a slide that a friend of mine, Burlone, gave me. At 24 hours after bypass, we are like this – a slight, it looks like a Formula 1, probably we are not exactly like that but very similar – while 24 hours after PCI we are like this. The point is that surgical procedures are not measured in hours, they are measured in years, because five years after bypass you could be like this, and five years after multivessel angioplasty you could be like this. Thank you.
Stiamo aggiornando gradualmente tutti i contenuti esistenti e già 1/5 dell’archivio contiene due importanti novità.
La prima è che i video gradualmente saranno tutti disponibili, salvo alcuni contenuti soggetti a restrizioni, direttamente su YouTube.
Questo porta diversi vantaggi: sottotitoli disponibili e traducibili in varie lingue, maggiore velocità di riproduzione e alleggerimento del server da compiti gravosi.
Ma soprattutto, ogni relazione sarà accompagnata da un Abstract e dalla trascrizione completa, entrambi disponibili in italiano e in inglese.
All’interno dei testi saranno presenti anche i riferimenti temporali dei principali passaggi della relazione. Questo significa che, cliccando su un timecode, ad esempio (09:48), sarà possibile avviare il video esattamente da quel punto.
Un altro grande vantaggio è la possibilità di cercare parole o frasi presenti nei contributi, cosa che prima non era possibile.
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