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Autore/Autori: Guido Gelpi
Relazioni storiche – Congresso 2025
La presentazione, tenuta dal Dottor Guido Gelpi, si concentra sul follow-up e sulla pianificazione degli interventi per i pazienti portatori di protesi aortica biologica e TAVI, vista la crescente aspettativa di vita. Le protesi biologiche tendono a degenerare, generalmente dopo 15 anni, un fenomeno osservato anche nelle TAVI. È fondamentale pianificare il primo intervento per il futuro del paziente, mirando ad impiantare la protesi più grande possibile, spesso adottando tecniche di allargamento dell’anulus, per ridurre il rischio di patient prosthesis mismatch. Sebbene il valve-in-valve sia in crescita per i pazienti anziani, il reintervento chirurgico offre a lungo termine una emodinamica e una sopravvivenza migliori.
| Autore | |
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| Anno | |
| Tag | anulus, aorta, cardiochirurgia, coronaria, mortalità, protesi, reintervento, tavi, tc, valve in valve |
Le linee guida ESC 2021 raccomandano protesi biologica in posizione aortica sopra i 65 anni e TAVI sopra i 75 anni (STS score >8%), mentre negli Stati Uniti la TAVI è proposta già a 65 anni. La pianificazione del primo intervento deve considerare l’aspettativa di vita crescente e la probabilità di reinterventi futuri. Le protesi biologiche degenerano per calcificazione, fibrosi e lacerazioni commissurali dopo circa 15 anni; le TAVI mostrano degenerazione simile a 5 anni, ma non si conoscono ancora i dati a 10 anni.
Il patient-prosthesis mismatch (PPM) è un fattore prognostico negativo in termini di sopravvivenza e qualità di vita. Il chirurgo deve impiantare la protesi più grande possibile per la superficie corporea del paziente, ricorrendo eventualmente a tecniche di allargamento dell’anulus. Negli anuli piccoli, anche la TAVI offre vantaggi, soprattutto con valvole self-expandable che garantiscono gradienti inferiori. Alcune bioprotesi chirurgiche di nuova generazione includono una cerniera che, in caso di valve-in-valve, permette di espandere l’anulus e ridurre il PPM.
Il gold standard per la degenerazione di bioprotesi rimane il reintervento chirurgico, soprattutto nei pazienti giovani a basso rischio. Il valve-in-valve è una valida opzione nei pazienti anziani o ad alto rischio, ma presenta limiti: gradienti più elevati, rischio di occlusione coronarica e PPM certo se la prima protesi era di piccole dimensioni (≤21 mm). La sopravvivenza a 5 anni è superiore nel reintervento chirurgico rispetto al valve-in-valve, anche considerando l’età più avanzata dei pazienti trattati per via transcatetere.
Le protesi stentless (sutureless) offrono vantaggi per l’accesso mini-invasivo e gradienti ridotti, ma hanno leaflet molto alti che, in caso di valve-in-valve, possono occludere gli osti coronarici perché raggiungono la giunzione sinotubulare. Anche per la TAVI la scelta iniziale è cruciale: le balloon-expandable facilitano l’accesso coronarico ma hanno gradienti superiori; le self-expandable hanno gradienti migliori e, oggi, anche un buon accesso coronarico.
L’espianto chirurgico di TAVI è un intervento in forte crescita, con mortalità elevata (14-15% anche a basso rischio), ben superiore alla sostituzione valvolare aortica chirurgica isolata (~4,6%). Richiede tecniche complesse come l’endoarterectomia estensiva e la “moustache technique”. Per questo, la pianificazione del primo intervento — chirurgico o transcatetere — è fondamentale: un errore iniziale segna la vita del paziente. Oggi disponiamo di molteplici opzioni (TAVI e bioprotesi) e dobbiamo scegliere la soluzione migliore per l’anatomia del paziente, basandoci sulla TAC e sull’ecocardiografia.
ESC 2021 guidelines recommend biological prostheses in the aortic position above age 65 and TAVI above age 75 (STS score >8%), while in the United States TAVI is already proposed at 65. Planning the first intervention must consider increasing life expectancy and the likelihood of future reinterventions. Biological prostheses degenerate through calcification, fibrosis, and commissural tears after about 15 years; TAVI shows similar degeneration at 5 years, but 10-year data are still unknown.
Patient-prosthesis mismatch (PPM) is a negative prognostic factor for survival and quality of life. The surgeon must implant the largest possible prosthesis for the patient’s body surface area, resorting to annulus enlargement techniques if necessary. In small annuli, TAVI also offers advantages, especially with self-expandable valves that guarantee lower gradients. Some new-generation surgical bioprostheses include a hinge that, during valve-in-valve, allows annulus expansion and PPM reduction.
The gold standard for bioprosthesis degeneration remains surgical reintervention, especially in young, low-risk patients. Valve-in-valve is a valid option in elderly or high-risk patients, but has limitations: higher gradients, risk of coronary occlusion, and certain PPM if the first prosthesis was small (≤21 mm). Five-year survival is higher with surgical reintervention compared with valve-in-valve, even accounting for the older age of transcatheter-treated patients.
Stentless (sutureless) prostheses offer advantages for minimally invasive access and lower gradients, but have very tall leaflets that, during valve-in-valve, can occlude the coronary ostia by reaching the sinotubular junction. For TAVI, the initial choice is equally crucial: balloon-expandable valves facilitate coronary access but have higher gradients; self-expandable valves offer better gradients and, today, also good coronary access.
Surgical TAVI explant is a rapidly growing procedure, with high mortality (14–15% even at low risk), far exceeding isolated surgical aortic valve replacement (~4.6%). It requires complex techniques such as extensive endarterectomy and the “moustache technique”. Therefore, planning the first intervention — surgical or transcatheter — is crucial: an initial mistake marks the patient’s life. Today multiple options (TAVI and bioprostheses) are available, and we must choose the best solution for the patient’s anatomy, guided by CT and echocardiography.
Quindi invito Guido Gelpi a chiudere il simposio e ci parlerà di come seguire nel tempo i pazienti con protesi aortica. Grazie Antonio per il gentile invito e grazie ai moderatori.
Il tempo è già scattato. Mi ricollego subito alla presentazione di Francesco: non ci siamo sentiti prima di queste relazioni, ma vedrete che ci sono, nonostante l’età, diversi punti di incontro. Partiamo dalle linee guida 2021: protesi biologica in posizione aortica.
Per la protesi meccanica: pazienti minori di 65 anni in posizione aortica e minori di 65 anni in posizione mitralica. Per la bioprotesi: pazienti maggiori di 65 anni in posizione aortica e maggiori di 70 anni in posizione mitralica. Per la TAVI, in Europa (non negli Stati Uniti): maggiore di 75 anni, EuroSCORE maggiore dell’8%. Negli Stati Uniti considerate che è 65 anni. Lo riprenderemo più tardi.
Jack ha presentato questo schema, secondo me molto carino, in cui fa vedere, a seconda dell’età, quale tipo di protesi scegliere come primo intervento e, nel tempo, quale seconda tipologia di intervento e seconda protesi scegliere appunto a seconda dell’età.
Come ha già introdotto Francesco, incominciamo a considerare che non più un solo intervento, perché la nostra aspettativa di vita sta crescendo continuamente, quindi dobbiamo incominciare a pianificare.
Io mi occuperò essenzialmente di protesi biologiche, TAVI e appunto protesi biologiche. Francesco ha detto che le protesi biologiche degenerano perché si calcificano, perché diventano fibrotiche, perché si lacerano, in particolare a livello delle commissure.
Recentemente è stata pubblicata una bellissima review dove vengono identificati i parametri per definire una disfunzione di bioprotesi, in particolare in posizione aortica. Ancora meglio vengono identificate le eziologie e categorizzate questo tipo di disfunzione basandoci sull’eco transtoracico, sull’eco transesofageo e sull’ulteriore importante utilizzo della TAC.
E vedete le varie cause e categorie. Francesco ha detto giustamente che le protesi biologiche degenerano. Degenerano tendenzialmente dopo 15 anni, ma anche la TAVI degenera. Non abbiamo tempi così lunghi: le prime protesi TAVI degeneravano addirittura prima, a 5 anni, rispetto alle protesi chirurgiche. Le nuove TAVI degenerano in modo simile alle protesi chirurgiche a 5 anni, ma non sappiamo ancora a 10 anni cosa succede.
Quindi è importante scegliere la protesi giusta nel primo o comunque all’inizio. Ho fatto un breve schema: innanzitutto scegliamo chirurgia rispetto a TAVI per caratteristiche a voi tutti note. Sottolineerei però alcuni aspetti.
Tipologia della valvola nativa che andiamo a sostituire o a cui impiantare la TAVI. Sapete meglio di me che nelle bicuspidi i risultati della TAVI non sono certo simili a quelli della chirurgia.
Senza parlare dell’insufficienza aortica: è vero che oggigiorno abbiamo due TAVI con il CMARC per il trattamento dell’insufficienza aortica, ma siamo ancora all’inizio di questa esperienza. Un altro aspetto di cui normalmente nei congressi non si parla, e Francesco ha accennato, è il patient-protesi mismatch, quindi le dimensioni della protesi che impianteremo e comunque dell’anulus aortico che andiamo a trattare.
Per questo la TAC, secondo me, è un altro elemento, oltre all’eco, fondamentale per noi chirurghi per scegliere quale tipo di intervento andare a fare. Sappiamo bene che la presenza di un patient-protesi mismatch porta a una riduzione della sopravvivenza e soprattutto a una peggiore qualità di vita. Cosa possiamo fare? Noi chirurghi dobbiamo cercare di impiantare la protesi biologica più grande possibile per la superficie corporea del paziente.
Accettare un rischio chirurgico magari superiore adottando tecniche di allargamento dell’anulus. Ma negli anulus piccoli anche la TAVI ha un suo perché, perché sicuramente non c’è la struttura della protesi biologica che occupa spazio. Ma anche qui bisogna stare attenti e scegliere bene quale protesi utilizzare.
Le self-expandable hanno sicuramente un gradiente ridotto rispetto alle balloon expandable, soprattutto per anulus piccoli. Accennava prima Francesco: quale protesi scegliamo all’inizio? Anche qui pensiamo al futuro. Oggi abbiamo protesi che non solo hanno una migliore resistenza alla calcificazione, ma all’interno stesso del loro anulus hanno una piccola cerniera che, in caso di valve-in-valve con un pallone a valvoloplastica, questa cerniera si apre e ci permette di avere un anulus un po’ più grande e di conseguenza impiantare una TAVI di dimensione maggiore, riducendo il rischio di patient-protesi mismatch.
Accennava prima anche a queste fantastiche protesi che si possono mettere per via mininvasiva, che hanno sicuramente il vantaggio, anche negli anulus piccoli, di avere minore gradiente perché sono sutureless, quindi non hanno uno stent rigido su cui mettiamo i punti chirurgici.
Bisogna considerare che queste protesi hanno un’altezza dei leaflet veramente superiore alle protesi chirurgiche standard, perché devono essere schiacciate per essere inserite per via mininvasiva. Questi leaflet così alti possono essere un grosso problema per un futuro trattamento, come vedremo in particolare dopo.
Se abbiamo la degenerazione di bioprotesi, il gold standard rimane il reintervento chirurgico. Questo è soprattutto per i pazienti giovani che presentano un minor rischio. Come diceva Francesco prima, anche per i pazienti che hanno fatto una mininvasiva può essere più facile il reintervento, ma dipende da che tipo di protesi è stata messa all’inizio.
Quindi possiamo fare il valve-in-valve? Certo, nei pazienti più anziani, nei pazienti ad alto rischio chirurgico. Ma anche qui dipende dalla protesi che è stata impiantata e fondamentale sarà vedere, grazie alla TAC, se l’anatomia che abbiamo è possibile trattarla con un valve-in-valve.
Perché vedremo poi il rischio di occlusione coronarica o di creare un cilindro all’interno dell’aorta che esclude la perfusione coronarica è molto alto, soprattutto se utilizziamo protesi biologiche in cui i leaflet sono stati montati all’esterno della struttura del pivot.
Un recente lavoro pubblicato sul Journal of Cardiovascular Thoracic Surgery ha confrontato due gruppi di pazienti: quelli portati a reintervento di sostituzione valvolare aortica e quelli che invece hanno fatto il valve-in-valve. Ovviamente i secondi hanno una degenza post-operatoria più breve e un minor rischio di sanguinamento, ma a distanza andiamo a vedere come l’emodinamica di questi pazienti è sicuramente a favore della protesi chirurgica.
Il paziente che è stato rioperato presenta subito e a distanza di un anno dei parametri emodinamici decisamente migliori rispetto al paziente che ha un valve-in-valve. Quindi noi dobbiamo considerare prospetticamente: è meglio avere un rischio perioperatorio più alto nel secondo intervento o fare un valve-in-valve e poi, quando il paziente sarà ancora più anziano, smontare tutto perché abbiamo gradienti inaccettabili?
Questo è ben evidenziato dalla sopravvivenza. A 5 anni vedete la forchetta quanto è grande: i pazienti rioperati sopravvivono più dei pazienti che hanno valve-in-valve. Consideriamo però anche, per un attimo, che i pazienti che vanno incontro a valve-in-valve sono sicuramente più anziani di quelli sottoposti a reintervento chirurgico. Tuttavia teniamo bene in considerazione questa forchetta, questa differenza statisticamente significativa.
Sappiamo che i valve-in-valve stanno crescendo esponenzialmente. Perché? Perché la popolazione media è aumentata, l’età media cresce sempre di più e i pazienti sono sempre più ammalati. Però la fattibilità del valve-in-valve dipende dalla prima protesi che ho messo. Anche qui: stented versus stentless.
Come dicevo, le protesi stentless hanno caratteristiche positive per quanto riguarda l’accesso mininvasivo, ma per quanto riguarda un trattamento di valve-in-valve sono un grosso problema, perché il rischio di occlusione coronarica, o quantomeno di esclusione della perfusione coronarica, è elevato: questi lembi, una volta inserita la TAVI, sono talmente alti che vanno a toccare la giunzione sinutubulare ed escludono le coronarie dal flusso.
Valve-in-valve sì, ma attenzione anche alla protesi che abbiamo messo. Una protesi inferiore a 21 mm di diametro, per certezza, uscirà con un gradiente maggiore di 20, ovvero abbiamo un altissimo rischio di patient-protesi mismatch, proprio perché la prima protesi impiantata aveva di partenza un anulus piccolo e nel primo intervento non è stato fatto l’allargamento; è stata messa una 19. Se questa degenera, fare un valve-in-valve sì è possibile, ma usciremo con 30 di gradiente.
Cosa abbiamo trovato? Ho trovato che, se utilizziamo una self-expandable, potrebbe avere un risultato migliore in termini di gradienti. Abbiamo anche adottato alcune tecniche di rottura dell’anulus della protesi biologica impiantata, semplicemente con un cracking con un pallone. Tuttavia ci sono alcune bioprotesi chirurgiche che non possono essere fratturate, ovvero non si può fare il cracking dell’anulus aortico, quindi non guadagno neanche quei pochi millimetri che a volte permettono una riduzione significativa anche di 10 mmHg del gradiente post-valve-in-valve.
Alcune bioprotesi non possono essere fratturate, limiti del cracking.
Rischio di ostruzione coronarica. La TAC è fondamentale perché ci permette di andare a vedere la distanza delle coronarie dal leaflet della bioprotesi, perché la bioprotesi che abbiamo impiantato la prima volta verrà completamente distesa e portata verso gli osti coronarici.
Bisogna considerare se la bioprotesi che andiamo a trattare ha montato all’interno o all’esterno i leaflet. Considerazioni che tempo fa, quando ci sono state presentate queste valvole, non abbiamo considerato, comunque non erano state valutate attentamente. Oggigiorno tutte le bioprotesi cercano di montare il leaflet all’interno della struttura, proprio in previsione di un valve-in-valve.
Anche per la TAVI dobbiamo scegliere la giusta protesi. Le balloon expandable ci permettono di avere un facile accesso coronarico, ma presentano gradienti superiori. Oggigiorno anche le self expandable, che hanno minori gradienti, sono migliorate e ci permettono un facile accesso coronarico. Ma veniamo al nocciolo della questione: è possibile espiantare una TAVI? Sì, è possibile. Ma quando dobbiamo farlo?
Quando abbiamo una degenerazione, un’endocardite, o ci sono dei leak paravalvolari che, nonostante altri device impiantati, è impossibile eliminare. Quindi andiamo verso un reintervento di espianto di TAVI. Nel 2020 è stato pubblicato il primo lavoro dalla società americana, classificati tre gruppi.
Questi pazienti avevano una mortalità attesa del 2,6%, ma in realtà avevano una mortalità anche a basso rischio del 14,3%. Quindi un espianto di TAVI ha un’alta mortalità. Considerando poi che la sostituzione valvolare aortica chirurgica di secondo intervento ha una mortalità ancora intorno al 4,6%, quindi ben inferiore alle percentuali dell’espianto della TAVI.
Proseguo velocemente. Perché ci troviamo di fronte a questi problemi? Perché dal 2019 al 2025 l’impianto della TAVI è raddoppiato e parallelamente è raddoppiato l’intervento di espianto di TAVI. Considerate che in America l’espianto chirurgico della TAVI è l’intervento cardiochirurgico in ascesa più in crescita negli ultimi due anni.
A volte purtroppo dobbiamo non solo sostituire la valvola aortica, come diceva prima Francesco, ma anche tutta la radice aortica.
Dopo 90 giorni l’intima incomincia ad attaccarsi alla nostra protesi, quindi dobbiamo fare un’endoarterectomia estensiva per staccare la valvola dalla TAVI e poter impiantare una nuova protesi.
Recentissimo questo lavoro che ci fa vedere un consensus su diversi tipi di tecniche chirurgiche per espiantare la TAVI. Guardate però a sinistra la mortalità pubblicata negli ultimi tre anni, come dicevo prima: percentuali bene al di sopra del 10-15% per questo tipo di intervento.
Qui faccio vedere due video in cui ho espiantato prima una Sapien per un’endocardite dopo un anno e mezzo. Questa è la protesi con tutta la degenerazione. Ci sono alcune tecniche di espianto.
Per le balloon expandable preferisco questa tecnica: si va a livello del seno non coronarico, meglio tra seno non coronarico e seno sinistro, dove eventualmente se apri l’anulus comunque c’è la possibilità di allargarlo e suturarlo, senza problemi con le strutture vicine. A quel punto, una volta tagliata fino in fondo la protesi,
grazie alla moustache technique, cioè si prendono due strumenti chirurgici e si arrotola la valvola su questi due clamp per diminuire lo spazio della valvola e rendere un po’ più facile il distacco della valvola dall’anulus aortico senza lacerare tutto.
Quest’altra invece è un espianto che ho pubblicato di una self-expandable. Vedete come l’aspetto è molto più complesso sin dall’aortotomia, perché questa CoreValve impiantata parecchi anni fa, rispetto a una impiantata recentemente, è molto più complessa da staccare: in pratica la parete aortica diventa un tutt’uno col nitinolo della CoreValve.
Tanta pazienza e tanto tempo di clampaggio, perché questo determina un aumento del tempo di clampaggio. Piano piano si stacca la CoreValve dall’aorta. In alcuni casi purtroppo non è possibile, quindi taglio completamente la protesi, taglio l’aorta ascendente e spero di riuscire a staccare con la tecnica del taglio in due tutta la base della protesi.
Se invece la TAVI degenera e devo fare un valve-in-valve, cioè un TAVI-in-TAVI, anche qui la scelta della prima valvola è cruciale. Se ho una self-expandable, tendenzialmente metterò dentro una balloon expandable; viceversa, se ho una balloon expandable, ci metterò una self-expandable.
Perché? Tutto per problemi di emodinamica e di rischio di occlusione coronarica. Due self-expandable, una dentro l’altra, hanno un rischio di occlusione coronarica decisamente superiore. A guidarci in questa procedura è sempre la TAC. Un’analisi attenta della TAC ci permette di evitare problemi e di vedere se è necessario proteggere gli osti coronarici.
In conclusione, mi ricollego alle conclusioni del professor Lamanni. Oggigiorno abbiamo visto come i nostri pazienti ci chiedono la biologica. Noi possiamo raccontargli che in futuro c’è il rischio di un reintervento, ma il paziente stesso è documentato: la maggior parte dei pazienti, soprattutto i più giovani che arrivano all’intervento, si sono informati e l’idea di vivere con l’anticoagulante, soprattutto persone attive, è difficile, molto difficile convincerli. Quindi i pazienti chiedono la valvola biologica. Allora è compito nostro, come ha detto Francesco, scegliere il tipo di protesi, ma anche se ti trovi di fronte a un anulus piccolo, spingerti su interventi sicuramente più complessi di allargamento dell’anulus per garantire la protesi più larga possibile.
Questo è fondamentale. Il valve-in-valve è un’ottima soluzione, ma bisogna stare attenti: se già partiamo con una TAVI o con una protesi piccola, con un valve-in-valve avrò un patient-protesi mismatch certo e quindi a distanza di tempo la mortalità di questo paziente sarà superiore rispetto a quella che gli do con un reintervento chirurgico.
Scegliamo la TAVI anche la prima volta. Il primo impianto di TAVI, oggigiorno abbiamo, basandoci sulla TAC, la possibilità di avere la TAVI ideale per la sua anatomia. Alcuni anni fa una TAVI andava bene per tutti perché era quella che avevamo, erano le due TAVI che avevamo. Oggigiorno abbiamo la possibilità di scegliere per il nostro paziente anche la miglior TAVI possibile.
Quindi concludo, collegandomi alle conclusioni di Francesco: è fondamentale pianificare l’intervento, in particolare il primo intervento, perché se sbagliamo il primo intervento segniamo la vita del nostro paziente per il futuro. Grazie per l’attenzione.
So I invite Guido Gelpi to close the symposium, and he will talk about how to follow patients with aortic prostheses over time. Thank you, Antonio, for the kind invitation, and thank you to the moderators.
Time is already running. I immediately connect to Francesco’s presentation: we didn’t talk before these talks, but you will see that there are several points of agreement despite the age. Let’s start from the 2021 guidelines: biological prosthesis in aortic position.
For mechanical prosthesis: patients under 65 years in aortic position and under 65 years in mitral position. For bioprosthesis: patients over 65 years in aortic position and over 70 years in mitral position. For TAVI, in Europe (not in the United States): over 75 years, EuroSCORE greater than 8%. In the United States, consider 65 years. We will come back to this later.
Jack presented this diagram, which I find very nice, showing, depending on age, which type of prosthesis to choose as the first intervention and, over time, which second type of intervention and second prosthesis to choose based on age.
As Francesco already introduced, we begin to consider that it is no longer just a single intervention, because our life expectancy is continuously growing, so we must start planning.
I will deal mainly with biological prostheses, TAVI, and biological prostheses. Francesco said that biological prostheses degenerate because they calcify, become fibrotic, and tear, particularly at the commissures.
Recently a beautiful review was published identifying the parameters to define bioprosthesis dysfunction, particularly in the aortic position. Moreover, the etiologies are identified and categorized based on transthoracic echo, transesophageal echo, and the important additional use of CT.
And you see the various causes and categories. Francesco rightly said that biological prostheses degenerate. They tend to degenerate after 15 years, but TAVI also degenerates. We don’t have such long follow-up times: the first TAVI prostheses degenerated even earlier, at 5 years, compared to surgical prostheses. New TAVI prostheses degenerate similarly to surgical prostheses at 5 years, but we don’t know yet what happens at 10 years.
Therefore it is important to choose the right prosthesis from the start. I made a brief scheme: first we choose surgery over TAVI for characteristics well known to you. However, I would highlight some aspects.
Type of native valve we are replacing or implanting TAVI in. You know better than I that in bicuspid valves, TAVI results are certainly not similar to surgery.
Not to mention aortic insufficiency: it is true that nowadays we have two TAVI with the CMARC for the treatment of aortic insufficiency, but we are still at the beginning of this experience. Another aspect that is normally not discussed at congresses, and Francesco mentioned it, is patient-prosthesis mismatch, i.e., the size of the prosthesis we will implant and of the aortic annulus we are treating.
That is why CT, in my opinion, is another element, besides echo, fundamental for us surgeons to decide which type of intervention to perform. We know well that the presence of patient-prosthesis mismatch leads to reduced survival and especially worse quality of life. What can we do? We surgeons must try to implant the largest possible biological prosthesis for the patient’s body surface area.
Accepting a possibly higher surgical risk by adopting annulus enlargement techniques. But in small annuli, TAVI also has its rationale, because certainly there is no structure of the biological prosthesis that occupies space. However, here too we must be careful and choose well which prosthesis to use.
Self-expandable valves definitely have a lower gradient compared to balloon expandable, especially for small annuli. Francesco mentioned earlier: which prosthesis do we choose initially? Again, we think about the future. Today we have prostheses that not only have better resistance to calcification, but within their annulus they have a small hinge that, in case of valve-in-valve with a valvuloplasty balloon, this hinge opens and allows us to have a slightly larger annulus, thus implanting a larger TAVI and reducing the risk of patient-prosthesis mismatch.
He also mentioned earlier these fantastic prostheses that can be placed minimally invasively, which certainly have the advantage, even in small annuli, of having a lower gradient because they are sutureless, so they don’t have a rigid stent on which we place surgical sutures.
However, we must consider that these prostheses have leaflet height truly superior to standard surgical prostheses, because they must be compressed to be inserted minimally invasively. These very tall leaflets can be a major problem for future treatment, as we will see later.
If we have bioprosthesis degeneration, the gold standard remains surgical reintervention. This is especially for young patients with lower risk. As Francesco said before, even for patients who had a minimally invasive approach, reintervention may be easier, but it depends on the type of prosthesis implanted initially.
So can we do valve-in-valve? Certainly, in older patients, in high surgical risk patients. But again, it depends on the prosthesis that was implanted, and it will be crucial to see, thanks to CT, whether the anatomy we have can be treated with valve-in-valve.
Because we will see that the risk of coronary occlusion or creating a cylinder inside the aorta that excludes coronary perfusion is very high, especially if we use biological prostheses where the leaflets were mounted outside the stent structure.
A recent study published in the Journal of Cardiovascular Thoracic Surgery compared two groups of patients: those undergoing redo surgical aortic valve replacement and those who had valve-in-valve. Obviously the latter have a shorter postoperative stay and lower bleeding risk, but in the long term, the hemodynamics of these patients are definitely in favor of the surgical prosthesis.
The patient who was reoperated on presents, immediately and at one year, significantly better hemodynamic parameters compared to the patient with a valve-in-valve. So we must consider prospectively: is it better to have a higher perioperative risk in the second intervention or to do a valve-in-valve and then, when the patient is even older, have to redo everything because of unacceptable gradients?
This is well highlighted by survival. At 5 years you see how wide the gap is: reoperated patients survive longer than patients who had valve-in-valve. However, consider for a moment that patients undergoing valve-in-valve are certainly older than those undergoing surgical reintervention. Yet we must keep this gap, this statistically significant difference, in mind.
We know that valve-in-valve procedures are growing exponentially. Why? Because the average population has increased, the average age keeps rising, and patients are increasingly ill. However, the feasibility of valve-in-valve depends on the first prosthesis I implanted. Again: stented versus stentless.
As I said, stentless prostheses have positive characteristics regarding minimally invasive access, but regarding a valve-in-valve treatment, they are a big problem because the risk of coronary occlusion, or at least exclusion of coronary perfusion, is high: these leaflets, once the TAVI is inside, are so tall that they reach the sinotubular junction and exclude the coronaries from flow.
Valve-in-valve yes, but beware of the prosthesis we placed. A prosthesis less than 21 mm in diameter will certainly result in a gradient greater than 20, i.e., a very high risk of patient-prosthesis mismatch, precisely because the first implanted prosthesis had a small annulus from the start and no enlargement was done during the first intervention; a size 19 was placed. If this degenerates, valve-in-valve is possible, but we will end up with a gradient of 30.
What did we find? I found that if we use a self-expandable, it may give a better result in terms of gradients. We also adopted some techniques of cracking the annulus of the implanted biological prosthesis, simply with a balloon. However, there are some surgical bioprostheses that cannot be fractured, i.e., you cannot perform cracking of the aortic annulus, so I don’t even gain those few millimeters that sometimes allow a significant reduction of even 10 mmHg in the post-valve-in-valve gradient.
Some bioprostheses cannot be fractured, limitations of cracking.
Risk of coronary obstruction. CT is essential because it allows us to evaluate the distance of the coronaries from the bioprosthesis leaflet, because the bioprosthesis we implanted first will be fully expanded and pushed towards the coronary ostia.
We must consider whether the bioprosthesis we are treating has the leaflets mounted inside or outside. Considerations that we did not consider some time ago when these valves were presented; they were not evaluated carefully. Nowadays all bioprostheses try to mount the leaflet inside the structure, precisely in anticipation of a valve-in-valve.
For TAVI as well, we must choose the right prosthesis. Balloon expandable valves allow easy coronary access, but have higher gradients. Nowadays even self expandable valves, which have lower gradients, have improved and allow easy coronary access. But let’s get to the core of the matter: is it possible to explant a TAVI? Yes, it is possible. But when should we do it?
When we have degeneration, endocarditis, or there are paravalvular leaks that, despite other devices implanted, are impossible to eliminate. So we go towards a reintervention for TAVI explant. In 2020, the first study from the American society was published, classifying three groups.
These patients had an expected mortality of 2.6%, but actually had a mortality even at low risk of 14.3%. So TAVI explant carries high mortality. Considering that redo surgical aortic valve replacement still has a mortality around 4.6%, much lower than the percentages of TAVI explant.
I’ll proceed quickly. Why do we face these problems? Because from 2019 to 2025, TAVI implantations have doubled and in parallel TAVI explants have doubled. Consider that in America, surgical TAVI explant is the fastest-growing cardiac surgery procedure in the last two years.
Sometimes, unfortunately, we have to replace not only the aortic valve, as Francesco said earlier, but also the entire aortic root.
After 90 days, the intima begins to adhere to our prosthesis, so we have to perform an extensive endarterectomy to detach the valve from the TAVI and be able to implant a new one.
A very recent paper shows a consensus on different types of surgical techniques for explanting TAVI. But look at the mortality published in the last three years, as I said before: percentages well above 10-15% for this type of intervention.
Here I show two videos where I explanted a Sapien for endocarditis after a year and a half. This is the prosthesis with all the degeneration. There are some explant techniques.
For balloon expandable valves, I prefer this technique: going at the level of the non-coronary sinus, better between the non-coronary sinus and the left sinus, where if you open the annulus, you can still enlarge it and suture it, without issues with nearby structures. At that point, once the prosthesis is cut all the way down,
thanks to the moustache technique, i.e., you take two surgical instruments and roll the valve onto these two clamps to reduce the space of the valve and make it a bit easier to detach the valve from the aortic annulus without tearing everything.
This other one is an explant of a self-expandable that I published. You see how the aspect is much more complex from the aortotomy itself, because this CoreValve implanted many years ago, compared to a recently implanted one, is much more complex to detach: practically the aortic wall becomes one with the nitinol of the CoreValve.
Much patience and much clamp time, because this increases the clamp time. Slowly the CoreValve is detached from the aorta. In some cases unfortunately this is not possible, so I completely cut the prosthesis, cut the ascending aorta, and hope to detach the entire base of the prosthesis with the technique of cutting it in two.
If instead the TAVI degenerates and I have to do a valve-in-valve, i.e., TAVI-in-TAVI, here too the choice of the first valve is crucial. If I have a self-expandable, I will tend to put a balloon expandable inside; conversely, if I have a balloon expandable, I will put a self-expandable inside.
Why? All due to hemodynamic issues and risk of coronary occlusion. Two self-expandable valves, one inside the other, have a decidedly higher risk of coronary occlusion. CT guides us in this procedure. A careful analysis of CT allows us to avoid problems and to see if coronary protection is necessary.
In conclusion, I connect to the conclusions of Professor Lamanni. Nowadays we have seen how our patients ask for biological valves. We can tell them that there is a risk of reintervention in the future, but the patient himself is informed: most patients, especially younger ones coming to surgery, have done their research, and the idea of living with anticoagulants, especially active people, is difficult, very difficult to convince them. So patients ask for the biological valve. Then it is our duty, as Francesco said, to choose the type of prosthesis, but also if you are faced with a small annulus, push yourself toward more complex interventions of annulus enlargement to guarantee the largest possible prosthesis.
This is fundamental. Valve-in-valve is an excellent solution, but we must be careful: if we already start with a TAVI or a small prosthesis, with a valve-in-valve I will have a certain patient-prosthesis mismatch, and thus over time this patient’s mortality will be higher than what I give him with a surgical reintervention.
We also choose the TAVI the first time. The first TAVI implant, nowadays we have, based on CT, the possibility of having the ideal TAVI for the patient’s anatomy. A few years ago one TAVI was good for everyone because that’s what we had, the two TAVI we had. Nowadays we have the possibility to choose the best possible TAVI for our patient.
So I conclude, connecting to Francesco’s conclusions: it is fundamental to plan the intervention, especially the first intervention, because if we make a mistake in the first intervention, we mark the patient’s life for the future. Thank you for your attention.
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